Practica clinica

Marjet J. A. M. Braamskamp

1 Departamentul de Pediatrie, Spitalul Sint Lucas Andreas, Amsterdam, Olanda

Koert M. Dolman

1 Departamentul de Pediatrie, Spitalul Sint Lucas Andreas, Amsterdam, Olanda

Merit M. Tabbers

2 Departamentul de Gastroenterologie și Nutriție Pediatrică, Centrul Medical Academic, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, Olanda

Abstract

Introducere

Enteropatia care pierde proteine ​​(PLE) este o afecțiune rară caracterizată prin pierderea de proteine ​​prin tractul gastro-intestinal, ducând la niveluri reduse de proteine ​​serice. Incidența și prevalența sunt necunoscute. Hipoproteinemia ar putea fi complicată de edem, ascită, pleure și revărsături cardiale. Poate fi cauzată de diferite tulburări, cu scurgeri de proteine ​​fie prin leziuni ale mucoasei, de exemplu în bolile inflamatorii intestinale (IBD) și neoplasme, fie prin anomalii ale sistemului limfatic, ca în limfangiectazia intestinală primară (PIL), insuficiență cardiacă congestivă sau după procedura Fontan [11, 19, 22, 29]. Tratamentul acestor cauze de bază este cea mai dorită terapie. Prin urmare, trebuie depuse toate eforturile pentru a stabili un diagnostic la un pacient care prezintă PLE.

Patogenie

PLE nu este o singură boală, ci o complicație a unei varietăți de tulburări intestinale, în care membranele care acoperă tractul gastro-intestinal nu reușesc să rețină proteinele fluidelor tisulare. Deși enteropatia este definită ca o boală intestinală, termenul PLE este folosit mai liberal, inclusiv pierderea din esofag și stomac. Nivelul proteinelor serice reflectă echilibrul dintre sinteză, metabolism și pierdere. PLE se caracterizează prin pierderi crescute de proteine ​​în tractul gastro-intestinal în comparație cu sinteza. Cea mai afectată proteină este albumina, din cauza ratei sale reduse de rotație în stare de echilibru și, prin urmare, hipoproteinemia din PLE este de obicei detectată ca hipoalbuminemie. Pentru a diagnostica PLE, trebuie excluse alte cauze posibile ale hipoalbuminemiei, așa cum se menționează în Tabelul 1.

tabelul 1

Cauzele hipoalbuminemiei

Albumina este o moleculă solubilă în apă care menține presiunea oncotică în plasmă și funcționează ca o proteină de transport pentru hormoni, acizi grași, ioni și bilirubină. În situația de echilibru, cantitatea totală de albumină defalcate zilnic (6-10%) este egală cu cantitatea sintetizată [23, 31]. La persoanele sănătoase, pierderea de proteine ​​prin intestin nu contribuie semnificativ la catabolismul albuminei. Pierderea enterică a albuminei reprezintă doar 10% din cifra de afaceri normală; dar la pacienții cu EPP, pierderea de albumină enterică poate fi crescută până la 60% [27]. La acești pacienți, sinteza albuminei este crescută cu 24%. Nivelul seric al albuminei rămâne scăzut din cauza pierderilor excesive. Acest lucru sugerează că, deși sinteza este extinsă, ficatul nu este capabil să compenseze complet pierderile extreme [31]. Nu sunt afectate doar albumina, ci și alte proteine ​​cu o rată de revenire lentă, cum ar fi imunoglobulinele și ceruloplasmina, acest lucru este contrar nivelurilor de proteine ​​cu perioade de înjumătățire mai scurte, cum ar fi, IgE, factorii de coagulare, pre-albumina și transferrina, care sunt aproape păstrate în intervalul normal [27].

Când să ia în considerare PLE

PLE trebuie luat în considerare la pacienții cu hipoalbuminemie și edem la care au fost excluse alte cauze posibile, așa cum s-a menționat mai sus. Manifestările clinice sunt determinate de tulburarea de bază. Acestea vor fi discutate în capitolul „cauze”.

Principalele constatări de laborator sunt concentrațiile serice reduse de albumină, gammaglobuline și ceruloplasmină. Diminuarea presiunii oncotice datorată hipoalbuminemiei poate duce nu numai la edem, ci și la ascită și revărsături pleurale sau pericardice. PLE poate fi, de asemenea, asociat cu malabsorbție a grăsimilor și deficiențe ale vitaminelor liposolubile datorate afectării intestinului subțire.

Cauzele PLE

Există două mecanisme diferite prin care poate apărea o creștere a pierderii proteinelor plasmatice intestinale: (1) anomalii ale sistemului limfatic, care rezultă în scurgerea limfei bogate în proteine ​​și (2) leziuni ale mucoasei, cu permeabilitate mucoasă crescută (Tabelul 2).

masa 2

Cauzele enteropatiei care pierde proteine

Lupus eritematos sistemic, purpura HSP Henoch Schönlein

Anormalitatea sistemului limfatic

Limfangiectazia intestinală este o tulburare neobișnuită și o cauză importantă a enteropatiei care pierde proteine. A fost raportat pentru prima dată în 1961 de către Waldmann și colab. [29]. Simptomele majore au fost edemul și hipoproteinemia, albumina serică scăzută și nivelurile de gammaglobulină. Biopsiile intestinului subțire au arătat grade variabile de dilatare a vaselor limfatice din mucoasă și submucoasă. Autorii au introdus termenul „limfangiectazie intestinală” pentru această afecțiune.

Limfangiectazia intestinală se caracterizează prin dilatarea difuză sau locală a limfaticelor enterice, care pot fi localizate în mucoasă, submucoasă sau subseroză. Din cauza stazei și, eventual, a ruperii vaselor limfatice, lichidul limfatic, bogat în albumină și alte proteine, se scurge în tractul gastro-intestinal [22]. Pe lângă pierderea excesivă de proteine, există și malabsorbție atât a chilomicronilor, cât și a vitaminelor liposolubile. Aceste anomalii limfatice structurale pot apărea ca malformații congenitale, numite PIL, sau ca defecte dobândite, secundare altor boli.

PIL este, în general, diagnosticat înainte de vârsta de 3 ani, afectând în mod egal băieții și fetele. Prevalența PIL este necunoscută. Pacienții cu PIL prezintă adesea edeme la nivelul membrelor și simptome gastro-intestinale, cum ar fi diaree intermitentă, greață sau vărsături. Alte caracteristici majore sunt limfopenia, hipoalbuminemia și hipogammaglobulinemia datorată scurgerilor limfatice din vasele limfatice rupte.

Leziunea mucoasei

Boli inflamatorii și ulcerative

O varietate de afecțiuni pot provoca eroziuni ale mucoasei, cele mai frecvente fiind IBD, cum ar fi boala Crohn și colita ulcerativă. Mecanismul pierderii de proteine ​​este probabil legat de scurgerea îmbunătățită a fluidelor bogate în proteine ​​pe mucoasa erodată. Pe lângă leziunea celulelor mucoasei, IBD poate duce și la limfangiectazie secundară, cu scurgeri ulterioare de limfă bogată în proteine ​​prin intestin [3]. Deși nu sunt studiate pe larg, anumite infecții enterice pot afecta și mucoasa intestinală ducând la pierderi excesive de proteine. Aceste pierderi pot fi severe în timpul infecțiilor cu bacterii precum Salmonella și Shigella [4], dar au fost raportate și în infecțiile cu Giardia lamblia [26]. Recent, a fost raportat cazul rar al gastroenteritei cu rotavirus complicat de enteropatie care pierde proteine ​​[15]. La copiii cu sindrom hemolitic și uremic și diaree prodromală, se poate găsi și hipoalbuminemie semnificativă [13].

Boli non-ulcerative

O serie de condiții pot modifica integritatea celulei mucoasei, urmată de o permeabilitate sporită și scurgeri ulterioare de proteine ​​în lumen. Una dintre afecțiunile gastro-intestinale non-ulcerative din EPP din copilărie este boala Ménétrier, cunoscută și sub numele de gastropatie hipertrofică gigantică. Această tulburare rară se caracterizează prin pliuri rugale gigantice în stomac și o creștere a permeabilității intracelulare și joncțiuni mai largi strânse între celule care duc la pierderea proteinelor. Pacienții prezintă de obicei afecțiuni gastro-intestinale nespecifice, cum ar fi greață, vărsături, anorexie, scădere în greutate și edem generalizat. Una dintre cauzele majore ale bolii Ménétrier este citomegalovirusul; cu toate acestea, a fost descrisă și o asociere cu Helicobacter pylori [5, 8, 18]. La copii, boala este de obicei autolimitată fără recurență sau sechele, spre deosebire de adulții la care boala este cronică.

La copiii cu sensibilitate la lapte și soia sau gastroenterită esinofilă alergică (AEG), se poate detecta hipoalbuminemia. Biopsiile prelevate din mucoasa de la acești pacienți prezintă infiltrare esinofilă marcată a țesuturilor gastrointestinale cu celule grase crescute. S-a sugerat că infiltrarea mastocitelor este legată de permeabilitatea intestinală crescută și de pierderea proteinelor la pacienții cu AEG [6, 17, 20].

În boala celiacă, pierderea proteinelor este o consecință a pierderii vilozităților și a epiteliului de suprafață, care facilitează scurgerea proteinelor plasmatice între celule.

Pierderea excesivă de proteine ​​este, de asemenea, asociată cu tulburări vasculare, cum ar fi lupusul eritematos sistemic (LES) sau Henoch Schönlein Purpura, fie la diagnostic, fie în cursul acestor boli. În aceste tulburări, hipoalbuminemia este cauzată de permeabilitatea capilară crescută.

Cum să diagnosticați PLE

La majoritatea pacienților, diagnosticul va fi derivat din istoric, examen fizic și manifestări clinice. Cu toate acestea, dacă este necesar, enteropatia care pierde proteine ​​poate fi stabilită prin detectarea alfa-1-antitripsinei într-o probă de scaun sau prin utilizarea imaginii funcționale.

Alfa-1-antrytrypsin

PLE poate fi detectat prin creșterea concentrației de alfa-1-antitripsină într-o probă de scaun colectată [25]. Este un marker sensibil deoarece alfa-1-antitripsina are o dimensiune similară cu albumina (50 kDa), nu este secretată activ, nu este absorbită și, cu excepția stomacului, nu este degradată. Măsurarea clearance-ului alfa-1-antitripsinei necesită atât o probă de sânge pentru a determina nivelul plasmatic alfa-1-antitripsinei, cât și o colecție de scaune de 24 de ore pentru a determina volumul scaunului și nivelul alfa-1-antitripsinei. Clearance-ul normal alfa-1-antitripsină este de 56 la pacienții cu diaree [22]. Când clearance-ul alfa-1-antitripsinei este peste nivelurile normale, se poate pune diagnosticul de PLE. Cu toate acestea, detectarea antitripsinei alfa-1 nu arată locul pierderii de proteine ​​în intestin. Mai mult, nu va arăta un rezultat pozitiv atunci când stomacul este locul de scurgere [28].

Imagistica funcțională

Un avantaj important al imagisticii funcționale este posibilitatea de a localiza locul pierderii de proteine. Au fost utilizate mai multe produse radiofarmaceutice pentru detectarea scurgerilor de proteine. In-111-transferină, Tc-99m imunoglobulină umană, Tc-99m dextran, Tc-99m albumina serică umană (Tc-99m HSA) și Tc-99m difosfonat de metilen (Tc-99m MDP) sunt unele dintre cele mai importante trasoare investigate, ultimele două fiind frecvent utilizate.

Mai multe studii au raportat că Tc-99m HSA este capabil să diagnosticheze PLE. Halaby și colab. [14] a arătat o scanare pozitivă la 12 din 18 pacienți cu EPP. Chiu și colab. [7] a raportat o sensibilitate crescută a Tc-99m HSA de 96% și o specificitate de 100% la 26 de pacienți. Nu au fost descrise reacții adverse la trasor. Imagistica funcțională cu albumina serică Tc-99m a reușit să identifice regiunea scurgerii de proteine ​​[24, 30].

După ce PLE a fost diagnosticat, ar trebui efectuată o căutare a cauzei de bază. Culturile de scaune bacteriene, virale și parazitare pot fi utilizate pentru a căuta boli infecțioase. Evaluarea serologică va dezvălui tulburări imune și ar putea fi necesare ECG sau ecocardiografie pentru a determina starea cardiacă. Pentru localizarea zonei intestinale de implicare, pot fi utilizate studii radiografice precum CT sau RMN. Endoscopia poate detecta alterări caracteristice ale mucoasei, cum ar fi falduri gastrice gigantice în boala Ménétrier. La pacienții cu limfangiectazie suspectată, se recomandă o masă bogată în grăsimi înainte de endoscopie, deoarece aceasta crește fluxul limfatic enteric și crește presiunile limfatice, ducând la limfatice mai proeminente, cu scurgere crescută de limfă în lumenul intestinal, văzută ca pete albe pe mucoasă (Fig. 1). În timpul endoscopiei, se obțin biopsii pentru confirmarea caracteristicilor histologice. Endoscopia capsulei fără fir identifică anomaliile intestinului subțire într-un mod neinvaziv fără a utiliza radiații ionizante. Poate fi efectuat în condiții de siguranță la copii> 1,5 ani [12]. Abordarea față de pacientul cu gastroenteropatie suspectată de pierdere a proteinelor este prezentată în Figura 2 .

• Tratamentul bazat pe hrănire a proctocolitei alergice și rezultatele clinice asociate - ScienceDirect
• Consultație clinică de 5 minute pentru infecția dentară
• Variabile dependente și independente Veggies vizuale - RD; Software DTR Practice Exam
• Efectele clinice ale tratamentului dietetic profilactic al bolilor de piatră renală în Japonia SpringerLink
• Abordări clinice pentru a reduce la minimum creșterea iatrogenică în greutate la copii și adolescenți - Sweeney -