Scop

Pentru a stabili dacă Medicaid a plătit în exces organizațiile de îngrijire și spitalele pentru cererile de reclamație la nou-născuți cu greutate redusă. Auditul a acoperit perioada 1 aprilie 2012 până la 1 iunie 2014.

organizații

fundal

Medicaid rambursează furnizorilor pentru serviciile pentru nou-născuți folosind metodele de plată on-service și de gestionare a îngrijirii. În cadrul taxei pentru servicii, Medicaid plătește furnizorilor (cum ar fi spitalele) direct pentru serviciile eligibile pentru Medicaid. În cadrul îngrijirii gestionate, Medicaid plătește organizațiilor de îngrijire gestionată (MCO) o plată lunară fixă ​​de capitație pentru fiecare nou-născut înscris în MCO. La rândul său, MCO este responsabil pentru furnizarea de servicii de îngrijire a sănătății acoperite. MCO-urile au rețele de furnizori participanți pe care îi rambursează direct pentru furnizarea de servicii.

În plus față de plățile lunare pe capitație, MCO primesc plăți suplimentare pentru costurile asociate asistenței medicale pentru nou-născuți. MCO-urile primesc o „Plată suplimentară pentru capitația nou-născutului” (denumită în mod obișnuit o plată inițială) pentru costurile de naștere internate pentru fiecare nou-născut înscris. În plus, începând cu 1 aprilie 2012, MCO-urile primesc o „Plată suplimentară pentru capitație la nou-născut cu greutate redusă la naștere” (plată de lovitură cu greutate redusă la naștere) pentru fiecare nou-născut înscris care cântărește mai puțin de 1.200 de grame la naștere (aproximativ 2.64 lire sterline).

Plățile suplimentare suplimentare cu greutatea redusă la naștere sunt destinate să acopere costul ridicat al îngrijirii pe care acești nou-născuți îl necesită. Plățile pentru lovituri cu greutate redusă la naștere variază de la 68.355 USD la 105.108 USD pe nou-născut și depășesc cu mult plățile standard cu lovituri pentru nou-născuți care cântăresc 1.200 de grame sau mai mult, care variază de la 2.277 la 6.651 USD pe nou-născut. În perioada de doi ani încheiată la 31 martie 2014, Medicaid a plătit MCO-urilor peste 126 de milioane de dolari pentru 1.301 cereri de plată cu greutate mică la naștere.

Descoperiri cheie

  • Medicaid a făcut 12.378.309 dolari în plăți în plus pentru plăți cu greutate mică la naștere care nu îndeplineau cerințele plăților suplimentare. De exemplu, Medicaid a plătit o sumă de 99.044 dolari MCO pentru o plată cu greutate mică la naștere, pe baza unei greutăți raportate la nou-născut de 215 grame. Cu toate acestea, greutatea reală a nou-născutului la naștere a fost de 3.215 grame. Medicaid ar fi trebuit să plătească 3.232 dolari MCO doar pentru o plată standard. Ca urmare, Medicaid a plătit în exces 95.812 dolari MCO.
  • A existat o sumă suplimentară suplimentară de 949.681 USD în eventualele plăți în plus pentru creanțe similare cu risc ridicat de a nu îndeplini cerințele de facturare pentru cererile suplimentare de greutate redusă la naștere.
  • Medicaid a plătit 548.404 dolari în dublă taxă pentru servicii și a gestionat îngrijirile cu cereri reduse de greutate la naștere pentru nou-născuți.
  • La momentul încheierii lucrărilor de teren de audit, auditorii au recuperat peste 7 milioane de dolari din plățile în exces identificate.

Recomandări cheie

  • Recuperați plățile excedentare rămase, totalizând aproximativ 5,9 milioane de dolari, așa cum au fost identificate de audit.
  • Examinați suma de 949.681 USD pentru potențialele plăți în exces de Medicaid și recuperați acolo unde este cazul.
  • Implementați modificări automate ale sistemului de plată Medicaid pentru a procesa corect greutatea redusă la naștere
    revendica lovituri.

Alte audituri/rapoarte de interes conexe

Departamentul Sănătății: Plăți multiple Medicaid pentru servicii pentru nou-născuți (2002-S-25)
Departamentul Sănătății: Plăți gestionate pentru îngrijirea serviciilor pentru nou-născuți (2003-S-7)
Departamentul Sănătății: Taxă Medicaid pentru plata serviciilor pentru beneficiarii îngrijirii gestionate (2007-S-100)
Departamentul Sănătății: Cereri Medicaid inadecvate pentru servicii pentru nou-născuți (2008-S-152)

Andrea Inman

Informații de contact privind responsabilitatea guvernului de stat:
Director de audit: Andrea Inman
Telefon: (518) 474-3271; E-mail: [e-mail protejat]
Abordare: Biroul controlorului de stat; Diviziunea responsabilității guvernului de stat; 110 State Street, etajul 11; Albany, NY 12236