- Preferința pacientului este esențială - „singurul medicament care funcționează este un medicament pe care îl ia pacientul”

de Ed Susman, scriitor colaborator, MedPage Today 27 iunie 2018

după

Când un medic constată că un pacient cu diabet zaharat de tip 2 nu controlează nivelurile de glucoză din sânge cu o doză maximă de metformină, iar HbA1c al pacientului se strecoară spre 8% sau mai mult, provocarea este ce să facem în continuare.

Și obiectivul tratamentului poate avea mai mult de-a face cu dorințele pacienților decât manualul medicului, au spus cercetătorii aici la reuniunea științifică anuală a Asociației Americane de Diabet (ADA).

„Următorul pas în tratament nu este ceea ce aș folosi eu, ci ceea ce ar folosi pacientul - pentru că singurul medicament care funcționează este un medicament pe care îl ia pacientul”, a spus John Buse, MD, dr., De la Universitatea din Carolina de Nord la Chapel Deal.

„Dacă un pacient are o schemă de asigurare în care un inhibitor SGLT-2 îi va costa între 400 și 500 de dolari pe lună și se află în asigurări sociale, nu își va putea permite acel medicament. Nu contează cât de mare este medicamentul; este vorba dacă pacientul îl poate lua ", a declarat Buse pentru MedPage Today.

Chiar și atunci, dacă pacientul și medicul și terțul plătitor sunt toți pe aceeași pagină, asta nu înseamnă că nici obiectivul tratamentului este același, a spus Alvin Powers, MD, directorul Centrului de diabet Vanderbilt din Nashville.

„Obiectivul tratamentului pentru o persoană care are 48 de ani este diferit de cel al unei persoane care are 68 de ani și diferit de o persoană care are 78 de ani”.

Robert Eckel, MD, de la Universitatea din Colorado Anschutz Campus din Aurora, a spus: „Ceea ce veți face după metformină se bazează pe vârstă; se bazează pe comorbidități, cum ar fi bolile cardiovasculare existente; și dacă pacientul este orb sau are stadiul bolii renale, atunci obiectivele tratamentului pot fi diferite. "

„Cheia tuturor tratamentelor pentru diabet este de a o individualiza pentru a se potrivi nevoilor pacientului”, a spus Powers, care este președintele imediat al ADA pentru medicină și știință. "O parte din această nevoie este de a lua în considerare costul medicamentelor."

Buse a spus că, atunci când discută pașii următori după utilizarea maximă a metforminei, le spune pacienților că toate clasele de tratament de linia a doua sunt bune și toate au avantaje și dezavantaje.

Inhibitori SGL2

Dacă pacientul a documentat boli cardiovasculare, inhibitorii SGLT-2 sunt alegerea lui Buse, a spus el. „Inhibitorii SGLT2 sunt o pastilă o dată pe zi, care rareori au efecte secundare disconfortante; nu prezintă risc de hipoglicemie; sunt asociați cu scăderea în greutate; îmbunătățesc tensiunea arterială și la persoanele cu boli cardiovasculare clinice, reduc atacurile de cord, accidentele vasculare cerebrale, și moartea cardiovasculară, [inhibitorii SGLT-2] sunt o alegere excelentă, dar sunt scumpe. "

Agoniști receptori GLP-1

„Agoniștii receptorilor GLP-1 au o poveste foarte similară”, a spus el. „Sunt injectate, unele dintre ele o dată pe săptămână, iar altele au„ dispozitive magice ”care se injectează fără ac. Dar cu aceste medicamente nu există riscul de hipoglicemie, sunt asociate cu scăderea în greutate și îmbunătățesc rezultatele cardiovasculare și renale. Acestea sunt medicamente excelente - dar sunt foarte scumpe. Dacă oamenii au boli cardiovasculare clinice, cred că indicația convingătoare este că ar trebui să ia un inhibitor SGLT al unui agonist al receptorului GLP-1.

„Aș presa acești pacienți în acea direcție dacă ar fi avut anterior un atac de cord, un accident vascular cerebral și dacă echilibrul evenimentelor este mai mult de angină, stenturi sau spitalizare pentru blocaje, aș împinge pacienții un pic mai mult către GLP- 1 agoniști ai receptorilor în care datele sunt puțin mai puternice pentru reducerea infarctului cardiac. Dacă problema pacientului este insuficiența cardiacă și admiterea pentru insuficiență cardiacă, cu siguranță i-aș împinge către inhibitori SGLT. Dar, din nou, dacă nu își pot permite, nu-și poate permite și nu contează cât de bun este medicamentul ".

Pioglitazonă

Buse a spus că pioglitazona - o tiazolidindionă - poate fi, de asemenea, luată în considerare: "Tiazolidindionele au unele dovezi tangențiale că reduc evenimentele cardiovasculare. Cred că pioglitazona reduce evenimentele cardiovasculare, dar sunt asociate cu creșterea în greutate, retenția de lichide și riscul crescut de Nu sunt „ieftine, ieftine”, dar seamănă mai degrabă cu un dolar pe zi decât cu 10 USD pe zi. Acum sunt generice. Dacă aveți un plan de asigurare, acestea sunt adesea gratuite.

„Sulfonilureele sunt ieftine pentru murdărie. Sunt medicamente foarte eficiente pentru scăderea zahărului din sânge. Există îngrijorarea, în special în cazul dozelor mari, că„ dezbracă angrenajele celulei beta ”și veți progresa la insulină mai repede, dar cu pacienții cu provocări de resurse, acestea pot fi singura alegere, sincer, și nu ar trebui să ezităm să le folosim. Cea mai bună dovadă este că sunt asociați cu hipoglicemie și creștere în greutate, deci au în mod clar problemele lor.

Insulină

"Și apoi există insulina, care este un medicament extrem de eficient", a continuat Buse. "Necesită injecție și îl puteți folosi într-un stilou, ceea ce îl face convenabil. Este în mod clar asociat cu hipoglicemie și în mod clar asociat cu creșterea în greutate și există de aproape 100 de ani, deci nu există surprize cu utilizarea sa . "

Tratamentul de succes vine cu lăsarea pacientului să ajute la luarea deciziei de tratament, a subliniat Buse. "Dacă participă la luarea deciziilor în legătură cu ce medicament să ia, va determina dacă urmează să îl ia."

Eckel a declarat pentru MedPage Today că o mare parte din luarea deciziilor sale în ceea ce privește trecerea de la metformină este importantă. "Decizia poate depinde dacă pierderea în greutate este de dorit. Dacă este de dorit pierderea în greutate, inhibitorii SGLT sau agoniștii receptorilor GPL-1 sunt un pas adecvat, deși cantitatea de pierdere în greutate cu acești agenți nu vă afectează șosete. Este în jur de 3-4% din greutatea corporală. "

Tiazolidindioni cu doză mică

„Îmi plac tiazolidindionele cu doze mici ca următorul meu pas”, a spus Eckel. „Îmi place doza mică, deoarece atenuează edemul și creșterea în greutate, dar numai dacă pacientul nu prezintă semne de insuficiență cardiacă. Medicamente precum pioglitazona ar fi contraindicate dacă ar exista această afecțiune. 7% dacă pacientul are aproximativ 8%. "

Gliptine

"Inhibitorii DPP-4 - gliptinele - ar putea fi utile pentru pacienții cu HbA1c de 7,3% sau 7,4% în speranța de a ajunge la 7% sau mai puțin. Avem o mulțime de pacienți, deoarece există puține efecte secundare"

Chirurgie bariatrică

Ambii Eckel și Buse au spus că o discuție despre pașii următori ar putea include, de asemenea, chirurgia bariatrică. Pacienții cu un indice de masă corporală de 35 sau mai mare care au diagnosticat diabet zaharat de mai puțin de 5 ani ar putea fi candidați buni pentru o intervenție chirurgicală radicală, a spus Eckel. "În multe cazuri, intervenția chirurgicală este curativă pentru diabetul de tip 2".

El a sugerat că pacienții care au avut diabet pentru o perioadă mai lungă de timp ar putea reduce greutatea corporală, dar s-ar putea să nu poată avea prea mult efect asupra diabetului.

„Această zonă de tratament este cu siguranță o provocare majoră pentru medici”, a spus Powers. "Există algoritmi de tratament, dar nu există reguli și nici un mod de acțiune definit. În final, totul depinde de individualizarea tratamentului în conformitate cu ceea ce funcționează pentru pacient."

Powers și Eckel au raportat că nu au relații relevante cu industria.

Buse a raportat relații cu AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Johnson & Johnson, Lexicon, Novo Nordisk, Sanofi, Theracos, vTv Therapeutics, Mellitus Health, PhaseBio Pharmaceuticals, Adocia, Dexcom, Elcelyx Therapeutics, Eli Lilly, Intarcia Therapeutics, Metavention, NovaTar.