Michael Waight

1 St George's Hospital, Londra, Marea Britanie

William McGuinness

2 Departamentul A&E, St George's Hospital, Londra, Marea Britanie

Abstract

Prezentăm un caz de toxicitate acută a clenbuterolului după ingestia a 20 μg de clenbuterol, rezultând simptome de activare simpatică, tahicardie sinusală și tulburări electrolitice. Pacientul a fost gestionat în mod conservator cu resuscitarea fluidelor, înlocuirea și monitorizarea electroliților și externat după o ședere de 5 zile în spital.

fundal

Toxicitatea după clenbuterol este un sindrom rar raportat, iar acest caz sugerează că toxicitatea poate apărea la doze relativ mici de clenbuterol. Pe măsură ce utilizarea agenților anabolizanți devine mai frecventă, este probabil să fie o prezentare mai frecvent observată la serviciile de urgență.

Prezentarea cazului

Un bărbat caucazian de 25 de ani, fără antecedente medicale notabile, a fost văzut în secția de urgență după ingestia clenbuterolului β2-agonist. La 7:30 în acea dimineață, luase o tabletă echivalentă cu 20 μg de clenbuterol; La 90 de minute după ingestie, a dezvoltat palpitații cu debut brusc asociate cu unele dureri toracice centrale, greață, transpirație și anxietate. Apoi a prezentat medicului generalist (GP), care a constatat că ritmul cardiac al pacientului este crescut la 140 bpm și o tensiune arterială labilă, cu o înregistrare mai mare de 220 mm Hg sistolică, urmată la scurt timp de o lectură de 80/20 mm Hg. Medicul de familie a trimis urgent pacientul la secția de urgență.

La întrebări suplimentare, pacientul a recunoscut că a luat în mod regulat aceeași doză de clenbuterol până la 3 săptămâni înainte, fără efect advers. El a negat în același timp să ia orice alte droguri ilicite sau alcool. Era un sportiv obișnuit și folosea clenbuterol ca agent anabolic. Nu a existat nici un istoric relevant al familiei.

În secția de urgență, sa constatat că pacientul este tahicardic, cu o frecvență cardiacă de 130 și o tensiune arterială de 132/41. Avea o frecvență respiratorie crescută de 24, cu saturații normale. Era afebril. Examinarea a dezvăluit un bărbat musculos. Era cald, transpirat și tremurat. Avea un puls periferic limitat și un ritm apex hiperdinamic. Sunetele inimii includeau un suflat sistolic puternic de ejecție. Examinarea nu a fost de altfel remarcabilă.

Investigații

ECG cu 12 plumburi (figura 1) a prezentat o tahicardie sinusală cu depresie a segmentului ST inferolateral și un QTc corectat de 529 ms.

clenbuterol

ECG cu 12 plumburi luate la sosirea la accident și de urgență, demonstrând tahicardie sinusală cu depresie ST inferolaterală. Intervalul QT corectat este de 529 ms.

Testele de sânge la internare (tabelul 1) au demonstrat hipokaliemie, hipofosfatemie, hiperglicemie și lactat și troponină crescute. Acestea au fost rezolvate înainte de descărcare. Funcția tiroidiană a fost normală.

tabelul 1

Analiza sângelui Ziua 0 Ziua 2
Sodiu (mmol/L)141141
Potasiu (mmol/L)2.94.6
Uree (mmol/L)6.63.5
Creatinină (µmol/L)12993
Fosfat (mmol/L)0,510,98
Magneziu (mmol/L)0,831,02
Troponină T (ng/ml)128123
Lactat (mmol/L)91.0
Hemoglobina (g/L)137142
Glucoza (mmol/L)15.06.3
Hormonul stimulator al tiroidei (U/ml)2.0-

Ecocardiograma de la pat a demonstrat un ventricul stâng hiperkinetic cu o fracțiune de ejecție de 80%, dar altfel normală.

Depistarea toxicologiei urinei a fost negativă pentru abuzul de alte medicamente.

Nivelurile serice de clenbuterol nu au fost disponibile pentru testare.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al toxicității clenbuterolului include tirotoxicoza, feocromocitomul și ingestia de stimulente precum cocaină, amfetamine și alți agoniști β.

Tratament

Pacientul a fost internat la terapie intensivă din cauza instabilității sale cardiovasculare și a tulburărilor electrolitice. El a fost tratat cu 2 L de cristaloid intravenos cu supliment de potasiu. A fost observat câteva zile.

Rezultat și urmărire

Frecvența cardiacă s-a redus treptat peste 48 de ore până la 70 bpm, cu corecția modificărilor segmentului ST și cu intervalul QT prelungit. Troponina repetată a fost de 123 ng/ml. Electroliții pacientului sunt normalizați. El a fost externat cu o ecocardiogramă repetată rezervată ca ambulator și medic de revizuire.

Discuţie

Clenbuterolul este utilizat din ce în ce mai mult ca drog de abuz în rândul sportivilor, în special pentru proprietățile sale anabolice și lipolitice. 1 2 Este listată ca substanță interzisă de Comitetul Olimpic Internațional în formă inhalată și orală. 3 Au existat mai multe rapoarte despre sportivi competitivi care au fost descalificați din cauza utilizării sale. Clenbuterolul este similar ca structură și efect cu alte medicamente simpaticomimetice, cum ar fi salbutamolul și izoprenalina, deși este mult mai puternic decât oricare dintre ele. 4 Clenbuterolul își mediază efectele prin stimularea receptorilor β2 adrenergici. S-a demonstrat că acest lucru induce lipoliza, reduce adipogeneza 1, precum și mediază efectele anabolice, cum ar fi hipertrofia miocitelor scheletice. 5 Este utilizat în anumite țări ca tratament pentru astm (pacientul din cazul de mai sus a obținut al său din Rusia), cu o doză tipică de 20-40 μg zilnic. În Marea Britanie, principala sa utilizare legală este la animale, ajutând la relaxarea uterului bovinelor în timpul nașterii. 6 Este disponibil pe scară largă online, iar prețul său actual echivalează cu 22 de pence pe comprimat de 20 μg. 7 Dozele utilizate de culturisti variază de la 20 la 200 μg de una până la trei ori pe zi.

După ingestie, debutul acțiunii este în termen de 30 de minute și efectul maxim este observat la 3 ore. 8 Durata terapeutică este de aproximativ 12 ore; cu toate acestea, timpul de înjumătățire este mai lung la 25-39 h. 9 Caracteristicile toxicității sunt similare cu cele observate la stimularea adrenergică excesivă, inclusiv greață, vărsături, agitație, cefalee, tremor, convulsii, tahicardie și tahipnee. 10 Efectele cardiovasculare specifice includ tensiunea arterială labilă, intervalul QT prelungit, durerea toracică, ischemia miocardică și tahiaritmia, inclusiv tahicardia supraventriculară, fibrilația atrială și tahicardia ventriculară. 9-11 Există cel puțin un raport despre utilizarea clenbuterolului care duce la infarctul miocardic. 11 Aceste efecte cardiovasculare sunt mediate în principal de stimularea directă a receptorului β-2 a miocitului cardiac, precum și a terminalelor nervoase adrenergice din miocard. 12 13 Tulburările metabolice frecvent întâlnite includ hiperglicemie, hipokaliemie, hipomagnezemie și hipofosfatemie. 10 Acestea pot exacerba tulburările de ritm cardiac observate în toxicitatea acută a clenbuterolului.

Managementul toxicității clenbuterolului se concentrează în jurul recunoașterii și tratamentului consecințelor cardiovasculare și metabolice menționate anterior. Tahicardia cu compromis hemodinamic trebuie tratată cu β-blocante cu acțiune scurtă, cum ar fi esmolol și metoprolol. 9 10 Tulburările electrolitice trebuie corectate cu precauție. Dacă este problematică, benzodiazepinele pot fi utilizate pentru a trata agitația severă. 10 Toți pacienții trebuie monitorizați timp de 4-8 ore după expunerea la clenbuterol. 10

Din câte știm, 20 μg este cea mai mică doză raportată de expunere la clenbuterol care duce la toxicitate. Acest caz întărește nevoia ca medicii să fie conștienți de potențialul de toxicitate severă la doze mici. Este interesant de menționat că pacientul a luat anterior aceeași doză de clenbuterol fără a experimenta vreo toxicitate, ridicând suspiciunea că pacientul a ingerat o doză mai mare de clenbuterol decât a susținut el. Din păcate, nivelurile serice de clenbuterol nu sunt disponibile în mod obișnuit pentru testare.

Datele referitoare la utilizarea recreativă a agenților anabolizanți și lipolitici sunt destul de limitate, ceea ce face dificilă aprecierea pe deplin a problemei. Datele din British Crime Survey sugerează că numărul persoanelor care au folosit vreodată utilizarea de steroizi anabolizanți a crescut între 2006/2007 și 2014/2015 de la 37.000 la 66.000, respectiv. 14 În plus, datele de la centrele de schimb de ac sugerează că numărul de noi utilizatori de steroizi între 1996 și 2010 a crescut de 10 ori, iar numărul total de utilizatori de steroizi a crescut de 20 de ori în aceeași perioadă. 15-17 În consecință, considerăm că prezențele la serviciile de urgență rezultate din utilizarea agenților anabolizanți și lipolitici vor crește probabil în următorii ani, ceea ce face cu atât mai important să fie conștient de prezentarea clinică și gestionarea toxicității.

Puncte de învățare

Toxicitatea clenbuterolului poate duce la compromisuri metabolice și hemodinamice profunde.

Managementul toxicității clenbuterolului este în mare măsură de susținere.

Acest caz întărește necesitatea ca medicii să fie conștienți de potențialul de toxicitate severă la doze mici de ingestie de clenbuterol.

Deși rareori raportate, toxicitatea acută din utilizarea agenților anabolizanți și lipolitici, cum ar fi clenbuterolul, va deveni probabil mai frecventă în departamentele de urgență din Marea Britanie.

Note de subsol

Colaboratori: MW a văzut pacientul într-un accident și urgență (A&E), a scris raportul de caz și a cercetat materialul de discuție. WM a văzut pacientul în A&E și a oferit îndrumare și supraveghere în timpul redactării raportului de caz.

Interese concurente: Niciunul nu a declarat.

Consimțământul pacientului: Obținut.

Proveniență și evaluare inter pares: Nu este comandat; extern evaluat de colegi.