Prezentarea cazului: Rabdomioliza la pacienții cu morbi de obezitate: considerații de anestezie

raport

Abstract

Scop

Raportăm prezentarea și gestionarea rabdomiolizei care implică centura umărului și mușchii brațului superior la un pacient cu obezitate morbidă după o intervenție chirurgicală laparoscopică prelungită.

Caracteristici clinice

O femeie obeză morbidă în vârstă de 41 de ani s-a prezentat pentru histerectomie abdominală laparoscopică. Avea hipertensiune și diabet de tip II, care erau controlate pe baza unor medicamente obișnuite. De asemenea, a avut apnee obstructivă în somn. Examenul clinic și investigațiile sale nu au evidențiat nicio anomalie, cu excepția obezității morbide (indicele de masă corporală 54 kg · m -2) și a hipertrofiei ventriculare stângi pe ecocardiograma transtoracică. Anestezia generală standard a fost administrată sub monitoarele non-invazive inițiale. Succinilcolina a fost utilizată pentru a asigura căile respiratorii în timpul inducției anestezice. Intervenția chirurgicală a fost efectuată cu pacientul poziționat cu o înclinare cu capul în jos de 15 ° și a durat șase ore pentru a finaliza procedura, deoarece dificultățile tehnice au fost întâmpinate din cauza habitusului corpului ei. Traheea ei a fost extubată și a fost transferată la unitatea de îngrijire estetică (PACU) fără incidente.

În PACU, pacientul s-a plâns de durere și slăbiciune bilaterale severe la braț la o oră după operație. La examinarea fizică, ea a prezentat o mișcare limitată a brațelor împotriva gravitației, în timp ce se plângea de sensibilitate în mușchii centurii umărului și ambelor brațe. Suspiciunea clinică de rabdomioliză pe baza semnelor și simptomelor acesteia a fost confirmată de o creatinin kinază (CK) crescută de 18.392 UI · L -1 și potasiu seric de 5,3 mmol·L -1. Cristaloizii intravenoși și manitolul au fost administrați timp de 24 de ore pentru protecția renală, iar simptomele clinice și nivelurile serice ale CK s-au îmbunătățit în decurs de șapte zile. Pacienta a fost externată acasă în a zecea zi postoperatorie și a continuat să se îmbunătățească în perioada de urmărire de trei luni.

Concluzii

Pacienții obezi morbid care suferă o intervenție chirurgicală prelungită sunt expuși riscului de rabdomioliză, iar diagnosticarea și terapia precoce sunt necesare pentru prevenirea complicațiilor severe.

rezumat

Obiectiv

Vă prezentăm prezentarea și prețul pentru o atingere rabdomiolizată a centrului scapular și a mușchilor aparatelor dentare ale unui pacient cu morbid de obezitate după o intervenție chirurgicală laparoscopică prelungită.

Elemente clinice

Un corp morbid în vârstă de 41 de ani este prezent pentru o histerectomie abdominală laparoscopică. Suferă de hipertensiune și diabet de tip II și este controlată de un tratament medical. Suferă de apnee obstructivă în somn. Examinările și analizele clinice nu au implicat nicio anomalie a gâtului din cauza obezității morbidității (indicație a masei corporale 54 kg · m -2) și a unei hipertrofii ventriculare gauche à l’échocardiogramme transthoracique. O anestezie generală este standard în această administrare, monitorizată de monitoare nefuncționale. Am folosit succinilcolina pentru a crește încărcarea inducției aeriene a inducerii anesteziei. Cu privire la poziția capului pacientului înclinat de 15 ° față de pandantivul bazal al intervenției chirurgicale și, în cazul a șase ore, pentru a termina intervenția în gama de tehnici dificile de viață până la obiceiul său corporal. Luați acest extub și acest transfer la camera de urgență fără incidente.

În camera de recuperare, pacientul este un pacient bilateral cu aparat dentar și eșecuri după operație. Lors de l’examen physique, elle a fait preuve d’une mobilité limée de ses bras contre la gravité tout en se plaignant d’une sensibilité aux muscles de sa ceinture scapulaire et aux deux bras. O suspiciune clinică de fond de rabdomioliză asupra semnelor și simptomelor manifestate de pacient confirmată de un nivel crescut de creatin kinază (CK) serii de 18 392 UI · L -1 și serii de potasiu de 5,3 mmol·L -1. Cristalele și manitolul sunt administrate de acei duranți intravenoși la 24 de ore după proteinarea dinților, iar nivelurile lor serice clinice și CK sunt ameliorate într-o zi de durată. Pacientul a reușit să continue procedura și a continuat să lucreze în decursul celor trei luni de viață.

Concluzie

Pacienții cu obezitate trebuie să fie supuși unei intervenții chirurgicale prelungite pentru a crește riscul apariției rabdomiolizei; un diagnostic și un tratament rapid sunt necesare pentru a preveni complicațiile.

Rabdomioliza (RML) este o tulburare a mușchilor scheletici care provoacă capacitatea de filtrare a rinichiului prin eliberarea constituenților celulari toxici în circulația sistemică. Incidența sa variază de la 1,4-75% după intervenția chirurgicală bariatrică. 1,2 Insuficiență renală acută (ARF) secundară RML apare la 20-50% dintre pacienții care provoacă mortalitate cu până la 20% .3 Descriem prezentarea RML după o perioadă laparoscopică prelungită intervenție chirurgicală care s-a manifestat ca mialgie persistentă postoperatorie a mușchilor centurii umărului și a fost refractară la analgezicele multimodale standard. Diagnosticul precoce și managementul folosind o abordare multidisciplinară au împiedicat dezvoltarea unor complicații potențial catastrofale. Pacientul a acordat consimțământul scris în scris pentru publicarea acestui articol.

Un pacient de 41 de ani cu obezitate morbidă a Societății Americane de Anestezisti (ASA) pacientul cu starea fizică III a fost programat pentru histerectomie abdominală laparoscopică din cauza celulelor endometriale atipice pe biopsie. A avut mai multe comorbidități, inclusiv hipertensiune, diabet de tip II și apnee obstructivă în somn. Nu au existat antecedente de reflux acid, scăderea cantității de urină, fibromialgie, durere radiculară, amorțeală sau slăbiciune a membrelor. La polisomnografie, ea avea un indice de apnee hipopnee de 14. Medicamentele sale includeau metformină 500 mg de două ori pe zi și amlodipină 5 mg o dată pe zi. Pacientului i s-a prescris o terapie cu presiune pozitivă continuă, dar nu a respectat. Ea a negat spitalizarea și operația anterioară. Examenul său fizic general nu a evidențiat nicio anomalie clinică, cu excepția obezității morbide (indicele de masă corporală 54 kg · m -2). Examinarea căilor respiratorii a sugerat o cale respiratorie potențial dificilă, cu un Mallampati de gradul 3 și un gât scurt cu extensie limitată. Testele de laborator preoperatorii au arătat o hemoglobină preoperatorie de 126 g · L -1, o creatinină serică de 71 mmol·L -1 și hipertrofie ventriculară stângă. O roentgenogramă toracică preoperatorie a prezentat cardiomegalie, iar o ecocardiogramă transtoracică a evidențiat o fracțiune de ejecție de 55-60%.

Simptomele clinice s-au îmbunătățit în decurs de șapte zile, iar pacientul a fost externat în a zecea zi postoperatorie. I s-au dat sfaturi cu privire la strategiile de reducere a greutății, nevoia ei de fizioterapie regulată și monitorizare. La descărcare, ea putea mișca ambele brațe până la 60 ° împotriva gravitației. Ea a fost sfătuită să continue oxicodonă orală IR (cu eliberare imediată) 10 mg la fiecare patru ore prn și OxyContin CR (cu eliberare controlată) 30 mg la fiecare 12 ore prn. La urmărirea efectuată la trei luni de la procedura ei, a reușit să ridice brațele la 70 ° împotriva gravitației fără nici o durere.

Discuţie

Acest raport de caz subliniază prezentarea și gestionarea RML care implică centura umărului și mușchii brațului superior la o femeie obeză morbidă după o histerectomie laparoscopică prelungită. Rabdomioliza este o tulburare clinică și biochimică care poate fi dificil de diagnosticat fără un grad ridicat de suspiciune clinică.4 Acești pacienți pot fi clinic asimptomatici sau manifestați cu durere musculară, amorțeală, slăbiciune musculară distală și meralgie parestetică, în funcție de gradul de implicare musculară. .5 Durerea musculară este un simptom predominant la mai mult de o treime din pacienții cu CK serică crescută. Mortalitatea secundară RML în perioada postoperatorie a fost rar descrisă după intervenția chirurgicală bariatrică

Complicațiile perioperatorii apar frecvent la pacienții cu obezitate morbidă.7,8 Greutatea excesivă crește presiunea compresivă care duce la necroza ischemică a mușchilor scheletici și eliberarea toxinelor musculare în circulația sistemică. Într-un studiu prospectiv de cohortă care a implicat 49 de pacienți obezi supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice, autorii au descris o intervenție chirurgicală prelungită (mai mult de patru ore), poziții chirurgicale extreme, starea fizică ASA III-IV și prezența diabetului sau a hipertensiunii arteriale ca factori de risc asociați cu dezvoltarea din RML.6 Aceste constatări confirmă studii anterioare la animale care au arătat apariția mionecrozei când s-a aplicat o presiune intracompartimentală de 30 mmHg timp de patru până la opt ore.9

Rapoartele anterioare ale RML au descris apariția sa în chirurgia bariatrică care implică în principal mușchii regiunii gluteale, deoarece aceste proceduri au fost efectuate în decubit dorsal peste un tampon de lemn.6 Pacientul nostru a dezvoltat RML care implică mușchii centurii umărului și brațelor superioare, probabil datorită obezității morbide., menținerea unei poziții Trendelenburg la 15 ° pe parcursul a șase ore și o presiune prelungită nedurată de grăsime excesivă peste centura umărului și mușchii brațului. Apariția microangiopatiei cu agregare plachetară crescută și permeabilitate arteriolară modificată, așa cum se observă la pacienții diabetici, ar fi putut crește riscul de ischemie musculară la pacientul nostru.6 Pe lângă factorii menționați mai sus, utilizarea succinilcolinei pentru intubația rapidă a secvenței ar fi putut contribui la dezvoltarea RML. Mioglobinemia fără dezvoltarea RML masivă a fost documentată la copii după o doză unică de succinilcolină, deși această afecțiune este rară la pacienții adulți fără boală neuromusculară de bază. Autorii unui astfel de caz au postulat că tehnica anestezică folosind halotan și doza repetată de succinilcolină ar fi putut provoca mioglobinemie10.

Nivelul CK plasmatic reflectă severitatea lizei celulelor musculare.11 Pacienții cu CK serică> 20.000 UI · L -1 sunt expuși riscului de a dezvolta ARF.12 Deși pacientul nostru prezintă riscul de a dezvolta ARF cu un CK crescut de 18.392 UI · L -1, diagnosticul precoce al RML împreună cu menținerea fluxului adecvat de urină cu administrarea liberă de fluide și diuretice a minimizat riscul.

Precauții perioperatorii, cum ar fi zonele de presiune de umplere, utilizarea unei saltele pneumatice, susținerea șorțului abdominal în poziție neutră, schimbări de poziție în timpul operației (folosind tampoane de transfer pentru pacienți AirPal®), utilizarea unei echipe operative experimentate pentru a reduce timpul, înlocuirea agresivă a lichidului și ambulația timpurie s-au dovedit a minimiza incidența RML.13,14. În unele cazuri, timpul chirurgical poate fi redus prin planificarea unei proceduri în două etape. În cazurile în care se suspectează RML, ar trebui promovată o cantitate mare de urină cu administrarea de fluide intravenoase și diuretice înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală.15 Adăugarea de manitol nu numai că mărește fluxul sanguin renal și rata filtrării glomerulare, dar, de asemenea, elimină radicalii care se formează în timpul RML. În mod similar, ca agent osmotic, crește fluxul urinar și previne aruncarea obstructivă a mioglobinei. Dializa este recomandată atunci când a fost stabilit ARF sau sunt prezente hiperkaliemie severă și acidoză

În concluzie, pacienții obezi morbid cu diabet zaharat sau hipertensiune coexistentă împreună cu o intervenție chirurgicală prelungită sunt expuși riscului de a dezvolta RML. O abordare multidisciplinară, timp chirurgical limitat, protecție adecvată a punctelor de presiune și diagnosticarea și intervenția precoce pot preveni dezvoltarea unor complicații potențial catastrofale.

Referințe

Khurana RN, Baudendistel TE, Morgan EF, Rabkin RA, Elkin RB, Aalami OO. Rabdomioliză postoperatorie în urma bypass-ului gastric laparoscopic la obezul morbid. Arch Surg 2004; 139: 73-6.

Faintuch J., de Cleva R, Pajecki D, Garrido AB Jr, Cecconello I. Rabdomioliza după bypass gastric: severitate și modele de rezultat. Obes Surg 2006; 16: 1209-13.

Holt SG, Moore KP. Patogenia și tratamentul disfuncției renale în rabdomioliză. Terapie Intensivă Med 2001; 27: 803-11.

Banda R, Phillips M. Rabdomioliza. BMJ 2003; 327: 115-6.

Youssef T, Abd-Elaal I., Zakaria G, Hasheesh M. Chirurgie bariatrică: rabdomioliză după bypass gastric deschis Roux-en-Y: un studiu prospectiv. Int J Surg 2010; 8: 484-8.

Lagandre S, Arnalsteen L, Vallet B, și colab. Factori predictivi pentru rabdomioliză după intervenția chirurgicală bariatrică. Obes Surg 2006; 16: 1365-70.

Schauer P, Ikramuddin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J.. Rezultate după bypass gastric laparoscopic Roux-en-Y pentru obezitate morbidă. Ann Surg 2000; 232: 515-29.

Lup AM, Kortner B., Kuhlmann HW. Rezultatele chirurgiei bariatrice. Int J Obes 2001; 25 (Supliment 1): S113-4.

Szewczyk D, Ovadia P, Abdullah F., Rabinovici R. Rabdomioliză indusă de presiune și insuficiență renală acută. J Trauma 1998; 44: 384-8.

Ryan JF, Kagen LJ, Hyman AL. Mioglobinemie după o singură doză de succinilcolină. N Engl J Med 1971; 285: 824-7.

Oda J., Tanaka H, Yoshioka T, și colab. Analiza a 372 de pacienți cu sindrom Crush cauzat de cutremurul Hanshin-Awaji. J Trauma 1997; 42: 470-5.

De Meijer AR, Fikkers BG, de Keijzer MH, van Engelen BG, Drenth JP. Creatinin kinaza serică ca predictor al evoluției clinice în rabdomioliză: un studiu de 5 ani de terapie intensivă. Terapie Intensivă Med 2003; 29: 1121-5.

Ettinger JE. dos Santos Filho PV, Azaro E, Melo CA, Fahel E, Batista PB. Prevenirea rabdomiolizei în chirurgia bariatrică. Obes Surg 2005; 15: 874-9.

Ettinger JE, din Souza CA., Azaro E, și colab. Caracteristici clinice ale rabdomiolizei după bypass gastric Roux-en Y deschis și laparoscopic. Obes Surg 2008; 18: 635-43.

Iser IC, Senkul T, Reddy PC. Chirurgie urologică majoră și rabdomioliză la doi pacienți obezi. Int J Urol 2003; 10: 558-60.

Vanholder R, MS de Nord, Errek E, Lameire N. Rabdomioliza. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1553-61.