Majoritatea persoanelor (mai mari de 80%) cu complex de scleroză tuberoasă (TSC) vor dezvolta o formă de boală renală (renală) pe parcursul vieții. Există trei tulburări renale speciale în TSC: chisturi renale, angiomiolipom renal și carcinom cu celule renale.

ambii rinichi

Angiomiolipomatele renale sau angiomiolipomele sunt de obicei cea mai mare preocupare în TSC. Vasele de sânge din angiomiolipom sunt anormale și pot dezvolta pete slabe în peretele lor, numite anevrisme, care pot exploda și pot duce la sângerare. Aproximativ 20% din timp această sângerare pune viața în pericol. Angiomiolipomatele renale apar la aproximativ mai mult de 80% dintre pacienții cu TSC. De cele mai multe ori sunt implicați ambii rinichi.

Chisturile renale sunt adesea mici „găuri” umplute cu lichid benign în rinichi, care apar la aproximativ 50 la sută dintre persoanele cu TSC. Aceste chisturi, chiar dacă nu sunt foarte frecvente, pot duce la creșterea tensiunii arteriale, dar de obicei nu cauzează disconfort. Cu toate acestea, uneori rinichiul este umplut cu chisturi, iar acest lucru poate duce la insuficiență renală și chiar la insuficiență renală, necesitând dializă sau transplant.

În cele din urmă, carcinomul cu celule renale, cea mai puțin frecventă asociere renală cu TSC, este o creștere canceroasă a rinichiului. Deși este foarte rar, o astfel de leziune trebuie reținută.

Diagnostic

Metodele actuale pentru a diagnostica aceste anomalii renale includ ultrasonografia renală, scanarea CT și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Acestea sunt toate proceduri neinvazive care sunt disponibile în aproape toate centrele medicale majore. Ecografia renală oferă cea mai puțin detaliată imagine a rinichiului, în timp ce RMN oferă cea mai detaliată. În general, ultrasunetele sunt suficiente pentru a detecta atât chisturile renale, cât și angiomiolipomele care conțin grăsime, dar este posibil să nu ofere suficient detaliu pentru a măsura și urmări cu precizie leziunile renale și poate pierde leziunile care nu au componenta grasă.

Rinichii trebuie scanați, de preferință cu RMN, în momentul diagnosticului și la intervale de 2-3 ani dacă nu sunt identificate chisturi sau angiomiolipomuri. Dacă sunt identificate leziuni renale, atunci creșterea acestor leziuni trebuie urmată folosind RMN repetate în fiecare an sau doi, cu excepția cazului în care apar simptome sau leziunea are un model de creștere neobișnuit. Pentru persoanele cu TSC care nu pot face scanări RMN, de exemplu pentru că au un VNS sau ar avea nevoie de anestezie generală, se pot face scanări CT rare pentru a calibra și corela cu imagistica cu ultrasunete. Scanările CT repetate ar trebui să fie limitate pentru a reduce expunerea la radiocontrast și radiații iodate. Imagistica este totuși critică pentru a evalua dacă sunt prezente leziuni renale și/sau dacă a existat o modificare în oricare dintre leziunile renale existente.

Chisturi renale

De multe ori chisturile renale nu devin evidente pe CT sau ultrasunete până la vârsta adultă. De obicei chisturile nu provoacă simptome, dar pot duce la hipertensiune (tensiune arterială crescută). Când chisturile sunt foarte numeroase, pot apărea semne și simptome legate de rinichi, inclusiv hematurie (urină sângeroasă) și nefrolitiază (calculi renali). Adesea, cele mai bune medicamente de utilizat pentru scăderea tensiunii arteriale în această situație sunt fie inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, fie blocanții receptorilor de angiotensină. Controlul tensiunii arteriale este foarte important, deoarece o tensiune arterială crescută poate accelera pierderea funcției renale atunci când rinichii sunt plini de chisturi. Dacă apare insuficiența renală, este necesară o terapie de substituție renală, cum ar fi dializa sau transplantul.

Nu se cunoaște modul în care se dezvoltă chisturile renale. Genele TSC sunt gene supresoare tumorale. În mod normal, genele supresoare tumorale previn creșterea excesivă a celulelor. Când genele supresoare tumorale sunt inactivate de mutații, creșterea celulară este necontrolată, ducând la apariția tumorilor. Prin urmare, chisturile pot fi rezultatul creșterii excesive a celulelor epiteliale renale, care înconjoară o cavitate plină de lichid.

Unii copii și adulți cu TSC și rinichi chistic sever pot prezenta mutații (modificări ale ADN-ului) atât a genei TSC2 de pe cromozomul 16, cât și a genei pentru boala renală polichistică (PKD1), care se află chiar lângă gena TSC2. Mutațiile genei PKD1 provoacă o boală numită boală renală polichistică autosomală dominantă (ADPKD). Persoanele cu ADPKD, care este de șase ori mai frecventă decât TSC, dezvoltă cel mai adesea insuficiență renală la vârsta adultă. La persoanele cu mutații atât ale genelor TSC2, cât și ale genelor PKD1, boala renală severă se poate dezvolta în copilărie sau în copilăria mică, iar insuficiența renală apare cel mai adesea la vârsta adultă timpurie.

Angiomiolipomele renale

Angiomiolipomele sunt denumite deoarece constau din vase de sânge („angio”), mușchi netezi („mio”) și grăsimi („lipom”). De obicei, angiomiolipomele sunt multiple și apar în ambii rinichi. Prezența grăsimilor în angiomiolipomele le permite adesea să se distingă de alte tumori renale prin RMN, CT sau imagistica cu ultrasunete. Nu neobișnuit, angiomiolipomele nu conțin grăsimi, care uneori pot provoca confuzie în diagnostic.

Studiile sugerează că dimensiunea angiomiolipomului poate fi asociată cu simptome. Într-un studiu, majoritatea, dar nu toți indivizii cu tumori mai mici de 4 cm în diametru nu au prezentat simptome, în timp ce aproximativ 90 la sută dintre indivizii cu o tumoare mai mare sau egală cu 4 cm par să aibă simptome. Aceste simptome au inclus cel mai frecvent dureri abdominale sau de spate, greață și vărsături și febră. Pentru persoana care nu este verbală, aceasta poate fi prezentă ca iritabilitate și vărsături. Cu toate acestea, sângerările sau rupturile au apărut rar la copii; tumori mai mari au apărut la o vârstă mai înaintată (mai mare de 10 ani). În numărul limitat de persoane urmărite în mai multe studii, a apărut că angiomioliopama la pacienții cu TSC a continuat să crească. Riscul de hemoragie pare a fi cauzat de vasele de sânge anormale care pot forma defecte numite anevrisme.

Înțelegerea noastră asupra creșterii angiomiolipomului renal și a TSC este la început și vom avea informații suplimentare peste câțiva ani. Pericolul real al unui angiomiolipom mare este acela că poate avea anevrisme care se pot rupe și sângera. Această sângerare poate fi semnificativă și uneori poate pune viața în pericol. Prin urmare, s-au propus linii directoare de diagnostic și tratament pentru a identifica inițial ce indivizi au implicare renală în TSC și apoi, în funcție de amploarea (sau mărimea) acestei implicări, propune fie supravegherea atentă, fie o formă de intervenție.

Se recomandă ca persoanele cu TSC să aibă o evaluare inițială a imaginii radiologice de diagnostic cu un RMN, dacă este posibil, sau un CT pentru identificarea pacienților cu afectare renală. Apoi, în funcție de dimensiunea implicării, poate fi recomandat un management suplimentar. Persoanele cu TSC și angiomiolipomuri mai mici de 4 cm ar beneficia de repetarea imaginii renale la fiecare unu-doi ani. Dacă angiomiolipomul pare să crească sau să devină o sursă de simptome, atunci ar trebui luată în considerare o anumită intervenție. Aceasta poate include o embolizare a vasului de sânge care „hrănește” angiomiolipomul. Uneori este necesară intervenția chirurgicală, dar acest lucru trebuie evitat dacă este posibil, deoarece majoritatea persoanelor cu TSC vor dezvolta angiomiolipomuri multiple ale ambilor rinichi, iar îndepărtarea chirurgicală repetată poate duce la pierderea funcției renale. Începând cu 26 aprilie 2012, adulții cu TSC și angiomiolipom renal care nu necesită intervenție chirurgicală imediată pot fi candidați la tratamentul cu comprimate everolimus pentru a se micșora și a preveni creșterea ulterioară a angiomiolipomelor. La persoanele cu TSC și un angiomiolipom mai mare de 3 cm, din cauza riscului ridicat de creștere în continuare și a dezvoltării simptomelor, trebuie luată în considerare terapia orală cu everolimus.

Pentru cei care nu doresc să aibă nicio formă de intervenție, ar trebui să fie conștienți de tipul de simptome care sunt asociate cu sângerarea din angiomiolipom. Aceasta include noi dureri importante de spate sau abdominale, greață, vărsături și febră. Dacă aceste creșteri implică ambii rinichi, insuficiența renală este o posibilitate. Dacă funcția renală ar deveni atât de slabă încât să nu susțină viața, atunci ar fi indicată dializa sau transplantul.

Carcinom cu celule renale (cancer de rinichi)

În ultimii 20 de ani, au fost publicate cel puțin 25 de rapoarte de cancer renal apărute la persoanele cu TSC. Dr. Bjornsson, Short, Kwiatkowski și Henske (1996) au studiat șase persoane cu cancer renal și TSC. Studiul lor a confirmat rapoartele anterioare că cancerul de rinichi la persoanele cu TSC apare în medie la o vârstă mai timpurie decât la persoanele care nu au TSC. Acest lucru sugerează că persoanele cu TSC pot avea un risc mai mare de cancer la rinichi decât populația generală. Unele tipuri de cancer asociate TSC au caracteristici microscopice diferite de cea mai comună formă de cancer renal la persoanele care nu au TSC.

Riscul de cancer renal în TSC este mult mai mic decât riscul de angiomiolipom. Uneori este foarte dificil sau imposibil să se facă distincția între un angiomiolipom și un carcinom folosind o scanare CT. O biopsie poate fi foarte importantă în aceste situații. Ca întotdeauna, intervenția chirurgicală la rinichi trebuie evitată, cu excepția cazului în care este absolut necesar. Au fost necesare studii suplimentare pentru a determina riscul exact de cancer renal la persoanele cu TSC și modul cel mai bun de depistare a cancerului renal.

rezumat

Pe scurt, există mai multe modalități prin care rinichiul poate fi afectat în TSC. Angiomiolipomul este în mod clar cel mai frecvent și mai probabil să provoace simptome. Cu o evaluare atentă, monitorizare și intervenție adecvată, care ar trebui să fie efectuate de o echipă cu experiență TSC, multe persoane cu TSC pot menține funcția renală normală.