Abstract

Diverse combinații de restricție dietetică, regimuri de antibiotice și preparate mecanice au devenit de rutină în planificarea chirurgicală preoperatorie pentru chirurgia electivă a colonului. Această practică a devenit, de asemenea, obișnuită în domeniul ginecologiei, fie pentru o intervenție chirurgicală planificată a intestinului, fie în cazuri complexe despre care se crede că prezintă un risc ridicat de rănire accidentală a intestinului. Pe măsură ce tendința în chirurgia ginecologică se îndreaptă spre abordări mai minim invazive, complexitatea cazurilor efectuate prin laparoscopie și robotică continuă să crească. În plus, tehnicile chirurgicale laparoscopice au un set diferit de riscuri și provocări inerente în comparație cu operațiile pelvine deschise. Această revizuire rezumă datele disponibile referitoare la utilizarea preparatelor mecanice intestinale, în special în ceea ce privește laparoscopia ginecologică.

mecanice

Deși curățarea terapeutică a colonului a fost documentată încă din 1500 î.Hr. în scrierile medicale egiptene 1, aplicația modernă a pregătirii intestinului la chirurgia electivă a fost rafinată încă din anii 1950. Chirurgii inovatori ai timpului căutau modalități de reducere a mortalității postoperatorii, dat fiind că rata mortalității pentru o colectomie primară în 1940 a fost estimată la 30%. 2 De atunci, diferite combinații de restricție dietetică, regimuri de antibiotice și preparate mecanice au devenit de rutină în planificarea chirurgicală preoperatorie pentru chirurgia electivă a colonului. Această practică a devenit, de asemenea, obișnuită în domeniul ginecologiei, fie pentru o intervenție chirurgicală planificată a intestinului, fie în cazuri complexe despre care se crede că prezintă un risc ridicat de accidentare accidentală a intestinului. Pe măsură ce tendința în chirurgia ginecologică se îndreaptă spre abordări mai minim invazive, complexitatea cazurilor efectuate prin laparoscopie și robotică continuă să crească. În plus, tehnicile chirurgicale laparoscopice au un set diferit de riscuri și provocări inerente în comparație cu operațiile pelvine deschise. Această revizuire rezumă datele disponibile referitoare la utilizarea preparatelor mecanice intestinale, în special în ceea ce privește laparoscopia ginecologică.

Regimuri pentru pregătirea intestinului

Pregătirea mecanică a intestinului are ca scop reducerea volumului conținutului fecal din colon, ceea ce scade astfel numărul total de colonii de bacterii. Există diferite regimuri, constând din diete, cum ar fi reziduuri scăzute sau lichide limpezi în ziua (zilele) anterioare intervenției chirurgicale sau farmacoterapiei catartice care pot fi administrate pe cale orală sau rectală. Medicamentele utilizate în mod obișnuit includ emolienți care înmoaie scaunul, permițându-i să se deplaseze mai liber prin colon (de exemplu, ducosat); agenți osmolari care determină retenția apei colonice (de exemplu, preparate de sodiu sau magneziu, polietilen glicol [PEG], lactuloză, sorbitol, glicerină); și stimulente care cresc peristaltismul intestinal (de exemplu, casantranol, senokot, bisacodil și ulei de ricin). Multe dintre regimurile menționate mai sus sunt limitate de toleranța pacientului, inclusiv probleme precum stresul gastro-intestinal, deshidratarea și tulburările electrolitice. La pacienții vârstnici sau cei cu disfuncție renală subiacentă, pregătirea mecanică a intestinului poate avea un risc semnificativ de schimbări de lichide și tulburări electrolitice severe. 1 În ceea ce privește alegerea catharticului, fosfatul de sodiu a fost comparat cu PEG și s-a dovedit a fi asociat cu o rată mai scăzută a complicațiilor, mai puțină deversare a intestinului și o toleranță îmbunătățită a pacientului. 3, 4

Preparate mecanice intestinale: controverse din literatura de chirurgie generală

Preparate mecanice intestinale în laparoscopie ginecologică

Deși majoritatea dovezilor referitoare la preparatele intestinale se găsesc în literatura chirurgicală colorectală, s-au efectuat și studii care vizează în mod specific o populație ginecologică. În ceea ce privește laparoscopia ginecologică în special, un rol propus pentru pregătirea intestinului include cazurile în care rezecția intestinului este planificată sau se consideră a fi un risc ridicat de leziuni intestinale involuntare (de exemplu, boală adezivă severă, endometrioză, câmp operator iradiat anterior, malignitate). Leziunea intestinală este o complicație rară a laparoscopiei; incidența a fost raportată la 0,13% printr-o revizuire a literaturii din 2004. 18 Compunând acest fapt că doar un număr limitat de cazuri ginecologice care vor duce la leziuni intestinale, datele din chirurgia colorectală susțin abandonarea pregătirii mecanice intestinale de rutină.

În plus, s-a propus că eliminarea conținutului intestinului poate ajuta la vizualizarea și manipularea intestinelor în timpul intervenției chirurgicale laparoscopice. Într-un studiu randomizat, Muzii și colegii săi au studiat efectele preparării intestinului cu soluție orală de fosfat de sodiu la pacienții supuși laparoscopiei pentru indicații ginecologice benigne; autorii nu au găsit niciun avantaj în ceea ce privește pregătirea câmpului chirurgical, timpul operator, complicațiile intra- sau postoperatorii sau durata șederii. 19 În schimb, grupul de pregătire mecanică a intestinului a raportat un disconfort preoperator semnificativ mai mare. Un alt studiu randomizat a comparat prepararea mecanică a intestinului cu o dietă minimă de 7 zile cu reziduuri la pacienții supuși laparoscopiei pentru boala ginecologică benignă. 20 Precolonoscopia, dieta cu reziduuri reduse, a demonstrat reziduuri fecale colonice minime și poate reduce distensia gazoasă a colonului. În studiul menționat, ambele grupuri s-au dovedit a avea o expunere similară în câmpul chirurgical; cu toate acestea, dieta cu conținut scăzut de fibre a fost mai bine tolerată.

Rezumat și recomandări

Un rol nou pentru pregătirea intestinului în chirurgia laparoscopică pelviană este evacuarea conținutului intestinal pentru a permite un câmp operator mai clar. Pe baza unui singur studiu randomizat, controlat, nu pare să existe niciun avantaj al pregătirii mecanice a intestinului pe percepția chirurgului de adecvarea câmpului chirurgical. 19 Întrucât domeniul chirurgiei ginecologice minim invazive continuă să evolueze și să cuprindă tehnici chirurgicale mai complexe, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a defini mai bine managementul optim înainte și intraoperator. După cum sugerează revizuirea Cochrane, sunt necesare studii randomizate bine concepute privind pregătirea mecanică a intestinului în laparoscopie, atât cu privire la indicațiile oncologice, cât și la cele benigne ginecologice.

Punctele principale

Pregătirea mecanică a intestinului are ca scop reducerea volumului conținutului fecal din colonie, ceea ce scade astfel numărul total de colonii de bacterii. Medicamentele utilizate în mod obișnuit includ emolienți, agenți osmolari și stimulanți.

În ciuda rezervei mari de date care susțin omiterea preparatelor mecanice intestinale și schimbarea liniilor directoare, practica clinică a fost lentă în schimbare.

Este rezonabil să extrapolați din datele chirurgicale generale o recomandare împotriva pregătirii mecanice a intestinului pentru indicarea scăderii complicațiilor infecțioase legate de leziuni intestinale sau rezecție. Pregătirea cu antibiotice a intestinului, cu toate acestea, sa dovedit benefică în chirurgia colorectală și poate fi utilizată în mod rezonabil în cazuri ginecologice complicate cu risc crescut de afectare a intestinului.