Dilema de diagnostic: Cum ar putea să o trateze dacă nu ar ști ce este?

depune

Până la descoperirea antibioticului streptomicină în 1944, bolnavii de tuberculoză și medicii lor de-a lungul istoriei nu știau că diversele colecții de boli și simptome pe care le-au luptat erau toate manifestări diferite ale aceleiași boli 1:

  • tuberculoza pulmonară, cunoscută și sub numele de ftiză (din cuvântul grecesc pentru „irosire”) sau consum, cea mai frecventă formă a bolii care afectează plămânii;
  • scrofula, TBC a ganglionilor limfatici din gât, cunoscută și sub numele de „Răul Regelui”, care a cauzat o masă cronică nedureroasă în gât care a crescut în timp și care s-ar putea rupe pentru a forma un abces deschis;
  • tabes mesenterica, TB a intestinului subțire, ganglionilor limfatici și peritoneului, care a provocat obstrucția bolului, dureri abdominale, vărsături și diaree;
  • lupus vulgaris, TB a pielii, cauzând noduli roz sau maronii, oriunde pe corp, dar adesea pe față, care ulterior au ulcerat și au provocat desfigurare permanentă.

Pe măsură ce a progresat un studiu al corpului uman prin autopsie, oamenii de știință și medicii au realizat că toate aceste boli au o caracteristică comună, abcese și bulgări de țesut cicatricial numit tuberculi, în care sistemul imunitar a încercat să pereteze zona afectată. Pe baza experienței și observațiilor lor, medicii și oamenii de știință au conceput multe teorii despre ceea ce a cauzat cea mai comună formă, tuberculoza pulmonară. Aceste teorii au variat de la puțin probabil la ridicol până la foarte aproape de adevăr și, în cele din urmă, la descoperirea Myobacterium tuberculosis în 1882.

Gene rele, inimă slabă

Radiografia toracică a pacientului

Timp de multe secole, principala cauză a TBC a fost considerată ereditatea - o slăbiciune familială sau o dispoziție de a dezvolta boala. Unii medici au considerat că TBC este eșecul unei inimi mici și slabe moștenite și a unui sistem circulator ineficient care nu poate pompa sângele suficient de puternic prin corp pentru a preveni formarea tuberculilor. Această școală de gândire a condus la convingerea că presiunea redusă a aerului la altitudini mai mari ar putea ajuta inima să pompeze mai ușor, oferind o vindecare și conducând la mișcarea sanatorului. Există, de asemenea, credința că o mare varietate de alți factori de mediu și comportamente au cauzat TBC: calitatea slabă a aerului, respirația de aer de prea multe ori, depravarea și promiscuitatea sexuală, angoasa spirituală și alcoolismul pentru a numi câteva.

Instrumente pentru diagnostic

Termometrul - Deși urmărirea schimbărilor de temperatură a fost utilizată de la începutul Greciei, în 1868, Carl Wunderlich, profesor de medicină la Leipzig, Germania, a publicat rezultatele unui studiu amplu în care a înregistrat și analizat câteva milioane de citiri ale temperaturii la 25.000 de pacienți cu o serie de boli pe o perioadă de 20 de ani. El a dedicat 200 de pagini vârfurilor de temperatură recurente în mod regulat la pacienții cu tuberculoză, dar nu a putut explica fluctuațiile. După publicarea acestui studiu, monitorizarea temperaturii corpului a devenit standard. 1

Stetoscopul - Auzind ce se întâmpla în piept a devenit parte a examenelor medicale de la sfârșitul anilor 1700, dar când medicul francez René Laennec a avut probleme cu obținerea unui sunet clar prin stratul de grăsime de pe un pacient obez, a strâns niște hârtie, a ținut-o la piept și a ascultat-o, încântată să audă că tubul amplifica sunetul. El a inventat primul stetoscop, care era un tub de lemn, în 1816 și a efectuat cercetări detaliate în sunetele tuberculozei și a altor boli pulmonare și cardiace. Din păcate, împreună cu mulți dintre contemporanii săi, Laennec nu credea că tuberculoza se poate răspândi cu ușurință și se știe că este neglijent cu privire la contaminare. Deși nu există nicio modalitate de a ști cu siguranță cum a contractat TBC, Laennec a murit de boală în 1826. 1

Razele X - În 1895, Wilhelm Röntgen, profesor de fizică în Bavaria, efectua un test trecând un curent electric printr-un tub de vid când a descoperit accidental noi raze pe care le-a numit raze X, care ar putea trece prin multe solide . 5 Utilizarea razelor X pentru examinarea pieptului a transformat diagnosticul de tuberculoză, permițând medicilor să vadă pentru prima dată dezvoltarea și progresia bolii.

Pata demască TB și rupe cauza contagiunii

Astăzi este greu de crezut, dar de mulți ani medicii s-au opus activ conceptului că TB ar putea fi cauzată de o substanță contagioasă care ar putea fi răspândită de la persoană la persoană.

„În 1546 și italianul numit Girolamo Fracastoro a observat că tuberculoza atacă de obicei plămânii și a sugerat că ar putea fi contagioasă, cu agentul cauzal purtat pe îmbrăcăminte sau în aer. Cea mai mare parte a comunității medicale europene a luat în derâdere posibilitatea ... ”2

Descoperirea care ar pune aceste concepții greșite să se odihnească a venit în 1882, când Robert Koch a anunțat descoperirea bacteriei care cauzează tuberculoza.

Koch, care își făcuse deja un nume identificând cauza antraxului, căutase organismul care ar putea fi dovedit a provoca TBC, probabil după ce a urmat lucrările anterioare ale medicului și medicului veterinar francez Jean Antoine Villemin, care a publicat o lucrare din 1865 care rezuma experimentele în care a injectat iepuri cu puroi de la pacienții cu tuberculoză decedați recent, arătând că aceștia au dezvoltat întotdeauna tuberculoză larg răspândită, în timp ce subiecții săi de control nu. Descoperirile lui Villemin nu fuseseră larg acceptate. 1

După câțiva ani de încercări, Robert Koch a reușit să izoleze organismul Myobacterium tuberculosis și să-l coloreze astfel încât să poată fi văzut la microscop. Coaja tare, ceară și dimensiunile foarte mici ale TB au făcut ca pătarea să devină o provocare, astfel încât să poată fi vizualizată cu ușurință la microscop. Așa că Koch a dezvoltat o metodă în care a folosit mai întâi pata albastră standard numită albastru de metilen și apoi o a doua pete numită vesuvin. După încălzirea temeinică a diapozitivului, tuberculoza Myobacterium a fost vizibilă la microscop. 3

Cu toate acestea, când Koch a încercat să-și recreeze rezultatele cu un nou lot de pete de albastru de metilen, nu a funcționat. El a repetat colorarea cu vechiul său lot de pete, iar bacteria a fost din nou vizibilă. Koch și-a dat seama că pata mai veche trebuie să fi absorbit niște amoniac din aerul laboratorului său și, când a adăugat o cantitate mică de amoniac la noul lot de pete, a putut vedea din nou bacteria. Ceea ce și-a dat seama a fost că amoniacul a deteriorat învelișul dur al bacteriei, permițând albastrului de metilen să-l coloreze. 3

Koch și-a anunțat descoperirile comunității medicale la 24 martie 1882 la Berlin. El și-a adus laboratorul cu el și a arătat sute de diapozitive care prezintă Myobacterium tuberculosis, luate de la oameni și de la multe animale cu TBC pentru a-și susține descoperirile. 3 În cartea lor „Timebomb: The Global Epidemic of Multi-Drug-Resistant Tuberculosis”, autorii Lee B. Reichman, MD, MPH și Janice Hopkins Tanne descriu reacția inițială:

„La început, unitatea științifică șocată, din Germania și din alte părți, a refuzat să creadă că bacteriile au cauzat tuberculoza. Cum ar putea greși medicii bine intenționați, buni și dedicați de atâția ani? Cum ar putea bacteriile mici și invizibile să provoace această boală devastatoare care a ucis atât de mulți? Era posibil ca tuberculoza să nu fie moștenită? Controversa a durat ani de zile și a devenit parte a unei dezbateri internaționale mai ample cu privire la teoria germenilor în sine. Mulți oameni de știință au găsit dificil să creadă că germenii ar putea provoca orice boală. Unii au săpat în tocuri de moștenitor și au refuzat să ia în considerare dovezile pe care Koch le adunase cu atât de multă grijă, încăpățânând să creadă până când au mers la mormintele lor că TB era ereditară ”. 4

Aceste descoperiri au susținut mișcarea sanatoriu, care a susținut în mod involuntar mutarea pacienților cu tuberculoză la spitale din țară unde au acces la aer curat și soare, care, de asemenea, au separat în mod convenabil persoanele infectate de familiile lor și trebuie să fi avut un impact asupra răspândirii sale.

Cu toate acestea, așteptarea în sanatorii ar fi una lungă, pentru că ar mai fi nevoie de 62 de ani înainte ca cunoștințele despre cauzele TB să poată fi folosite pentru a găsi un medicament care să-l omoare.

Progrese în diagnosticul TBC

Cu toate acestea, anii care au urmat au adus progrese în diagnosticul bolii.

Radiografia toracică este încă utilizată pentru identificarea și evaluarea tuberculozei active. Izolarea și identificarea bacilului TB a dus, de asemenea, la dezvoltarea vaccinului, Bacille Calmette-Guérin, sau BCG, (preparat dintr-o tulpină a tuberculozei bovine vii slăbite; efectul său protector pare să varieze în funcție de geografie), precum și mai multe teste cutanate simple pentru boală.

Mai întâi a fost testul cu puncție multiplă (care a lăsat cicatricea punctată circulară pe care o puteți vedea pe brațul superior al multor Baby Boomers), care a fost înlocuită de testul de screening Mantoux mai precis care este folosit și astăzi. Pentru a efectua testul Mantoux, o cantitate mică de bacterii TB inactive este injectată chiar sub piele și orice reacție este evaluată 48-72 de ore mai târziu.

Din păcate, testul Mantoux are o specificitate scăzută și produce o serie de fals-pozitive. De asemenea, vaccinarea prealabilă cu vaccinul BCG (care este standard în multe țări din afara SUA) poate duce la un rezultat fals pozitiv timp de mulți ani după aceea, provocând administrarea inutilă a medicamentelor TB care pot contribui la problema rezistenței.

O metodă mai nouă de testare a tuberculozei, testul de eliberare a interferon-γ (interferon-gamma) (IGRA), oferă un diagnostic mai precis. În acest test, celulele albe din sânge care au fost infectate de Mycobacterium tuberculosis eliberează interferon-γ în prezența antigenelor specifice M. tb. Deoarece micobacteriile non-tuberculoase sau vaccinul BCG nu exprimă aceste antigene specifice, aceste teste pot distinge între infecția activă și latentă a tuberculozei și produc mai puține rezultate fals pozitive.

Diagnosticarea actuală a tuberculozei lasă mult loc de îmbunătățire, iar grupul de lucru al parteneriatului Stop TB privind noile diagnostice și Fundația pentru diagnostice noi inovatoare ajută cercetătorii să urmărească metode de diagnostic noi și mai eficiente, pe măsură ce colaborăm cu cercetătorii care urmăresc noi tratamente.