Din perspectiva asigurării, intervenția chirurgicală de slăbire a fost întotdeauna considerată „necesară din punct de vedere medical”. Aceasta înseamnă că intervenția chirurgicală de slăbire nu este considerată cosmetică, ci mai degrabă este efectuată pentru a reduce riscurile pentru sănătate asociate obezității severe.

asigurare

Recent, au apărut mai multe articole importante în jurnalele medicale care sugerează că operația de scădere în greutate poate crește durata de viață a unei persoane. O publicație recentă din Canada, care a urmat un număr mare de pacienți pe parcursul unei perioade de 16 ani, a arătat că riscul de a nu fi supus unei intervenții chirurgicale a fost asociat cu o rată de mortalitate de patru ori mai mare în timpul perioadei de studiu față de pacienții care au avut de fapt o intervenție chirurgicală de slăbire. Acest studiu a confirmat „cunoașterea comună” a comunității medicale că obezitatea severă este asociată cu o durată de viață scurtată.

Epidemia obezității și Medicare

O serie de studii recente au arătat că rata obezității severe a crescut de peste trei ori în unele regiuni în ultimul deceniu. Unii pacienți cu obezitate severă sunt dezactivați de multiplele lor probleme de sănătate. Mulți pacienți obezi cu dizabilități au acoperire medicală prin handicap Medicare. Boli legate de obezitate, cum ar fi diabetul, artrita degenerativă și apneea de somn, sunt principalele motive pentru acoperirea handicapului în cadrul Medicare.

Până de curând, Medicare avea o clauză care să ateste că „obezitatea nu este o boală” în declarația de politică. Această clauză a fost ștearsă recent cu implicația că obezitatea trebuie deci considerată o boală. Oficialii Medicare fac un punct pentru a afirma că o declarație privind „obezitatea ca boală” nu a fost adăugată la politica Medicare.

Medicare a acoperit în mod tradițional intervenția chirurgicală de slăbire în așa-numitele boli comorbide, cum ar fi diabetul, hipertensiunea arterială, apneea de somn etc. Aceasta a însemnat că, pentru a se califica pentru tratament chirurgical, un pacient trebuie să fi avut una sau mai multe dintre aceste afecțiuni pentru a fi luat în considerare. Medicare nu a respectat niciodată cu strictețe criteriile panoului de dezvoltare a consensului Institutului Național de Sănătate din 1991, care a declarat că obezitatea severă (indicele de masă corporală/IMC de cel puțin 40 kg/m2 sau puțin mai mult de 100 de kilograme supraponderale) îndeplinește în sine criteriile pentru pierderea în greutate interventie chirurgicala. Institutul Național de Sănătate (NIH) este puternic implicat într-o varietate de abordări de cercetare, cu scopul de a încetini epidemia de obezitate din S.U.A. În mod ironic, NIH este, de asemenea, o ramură a guvernului nostru federal.

Vestea bună despre recenta decizie a Medicare este că Medicare a recunoscut public povara uriașă a obezității asupra sănătății. Oficialii Medicare sunt, de asemenea, extrem de conștienți de costul crescut al tratamentului tuturor bolilor comorbide asociate cu obezitatea. Se pare că Medicare va susține strategiile de tratament de succes pentru obezitate, cu scopul de a reduce costurile.

Acoperire de asigurare privată

Creșterea extraordinară a numărului de proceduri chirurgicale efectuate pentru tratamentul obezității severe a devenit, de asemenea, un accent al industriei de asigurări private din S.U.A. Operația de slăbire este costisitoare. Chiar dacă pacienții pot petrece doar două zile în spital, aceste operații sunt asociate cu utilizarea de echipamente scumpe de înaltă tehnologie, asistență medicală avansată și pregătire chirurgicală etc., toate acestea cresc costurile.

Spre deosebire de Medicare, companiile private de asigurări de sănătate se concentrează pe termen scurt. Această concentrare pe termen scurt se datorează faptului că aceste corporații cu scop lucrativ trebuie să raporteze trimestrial acționarilor lor. Industria este, de asemenea, extrem de conștientă că americanul tipic va petrece mai puțin de 3 ani cu un anumit transportator de asigurări înainte de a schimba acoperirea. Prin urmare, economiile pe termen lung ale operației de scădere în greutate pentru o anumită companie de asigurări nu pot fi realizate în acest interval de timp mai mic de 3 ani.

Costurile crescânde asociate cu operația de slăbire au determinat mulți transportatori de asigurări să „schimbe regulile” în ceea ce privește furnizarea acestei acoperiri. Până de curând, aproape toți operatorii de asigurare privați acceptau liniile directoare stabilite de Panoul Național de Dezvoltare a Consensului Institutului Național de Sănătate din 1991 drept calificări pentru operația de slăbire. Cu toate acestea, explozia recentă a numărului de proceduri chirurgicale a dus la faptul că mulți purtători au adăugat calificative la liniile directoare NIH, cum ar fi 6 sau 12 luni de o dietă supravegheată medical continuu. Deși majoritatea pacienților care solicită o intervenție chirurgicală pentru scăderea în greutate au acumulat ani de tratament dietetic eșuat, aceste încercări sunt rareori asociate cu documentarea scrisă a acestor eforturi. Din păcate, un program extins de dietă lipsit de documentație scrisă pe o perioadă de 6 până la 12 luni nu este considerat suficient de calificat de mulți transportatori de asigurări private.

Viitorul acoperirii asigurărilor pentru chirurgia bariatrică

Au existat speculații considerabile cu privire la acțiunile care ar putea fi întreprinse de asigurătorii privați în ceea ce privește operația de scădere în greutate în următorul an sau aproximativ. Unii transportatori pot adăuga „călăreți” care permit acoperire, dar la un cost substanțial crescut pentru asigurat, transferând astfel acest cost consumatorului. Această abordare, desigur, transferă opțiunea de a oferi o acoperire chirurgicală pentru pierderea în greutate angajatorului. Este posibil ca angajații individuali să aibă foarte puțin de spus în această privință.

Costul ridicat al practicării chirurgiei bariatrice joacă, de asemenea, un rol în problema acoperirii asigurărilor. Datorită complexității obținerii acoperirii de asigurare pentru pacienții care solicită o intervenție chirurgicală de slăbire, majoritatea cabinetelor au cel puțin un angajat cu normă întreagă responsabil pentru precertificarea pacienților individuali.

Ce este aprobarea precertificării?

Aceasta este procedura prin care compania de asigurări vă examinează istoricul medical și dietetic înainte de a vă aproba pentru operație.

Precertificarea a devenit un proces complicat, pe termen lung. Deoarece procedurile chirurgicale bariatrice sunt complexe și asociate cu complicații potențial grave, acoperirea greșelilor pentru operația de scădere în greutate a devenit din ce în ce mai dificilă și foarte costisitoare. Astfel, cheltuielile generale crescute asociate cu o intervenție chirurgicală de scădere în greutate i-au determinat pe mulți chirurgi să renunțe la HMO și să accepte doar pacienții cu acoperire în afara rețelei. Pacienții cu acoperire în afara rețelei au libertatea de a-și alege chirurgul, dar sunt, de asemenea, susceptibili de a plăti o parte din onorariile chirurgului „din buzunar”.

Aceste noi calificări au extins enorm perioada de așteptare pentru pacienții care solicită o intervenție chirurgicală de slăbire. Mulți sunt descurajați de refuzurile repetate de la operatorul lor de asigurare și încetează să caute cu totul o intervenție chirurgicală de slăbit. Alți transportatori, cum ar fi Blue Cross Blue Shield din Florida, au adoptat o abordare mai directă prin simpla respingere a acoperirii. Deși purtătorii de cuvânt ai Crucii Albastre au oferit o serie de motive pentru decizia de a opri acoperirea intervenției chirurgicale de slăbire, pentru majoritatea observatorilor pare clar că motivul de bază este costul ridicat.

Costul crescut asociat cu operația de slăbire va determina probabil alți transportatori să adauge clauze de excludere pentru acoperirea acestor operațiuni în noile lor polițe.

Ce ar trebui să facă pacienții

În perioada de înscriere deschisă pentru asigurări de sănătate, angajații care au opțiunea de a-și alege acoperirea de asistență medicală dintr-o varietate de planuri de asigurare ar trebui să fie conștienți de limbajul din politica lor privind operația de slăbire. Puneți aceste întrebări:

  • Politica exclude totul împreună?
  • Acoperirea pentru operație este oferită doar la un cost crescut pentru angajator?
  • Dacă este oferit, care sunt calificările specifice pentru acoperire?

Pe termen lung, se pare că operația de scădere în greutate va rămâne o opțiune pentru potențialii pacienți care îndeplinesc calificările. Este probabil ca calificările să devină mai bine definite, mai rezonabile și în concordanță cu cunoașterea eficacității diferitelor proceduri chirurgicale.