PROBLEME DE NUTRIȚIE ÎN GASTROENTEROLOGIE, SERIA # 199

activare

Sindromul de activare a mastocitelor - Ce este și ce nu este

Sindromul de activare a mastocitelor este o tulburare cu mai multe organe și mai multe simptome caracterizată prin caracteristici clinice și răspunsuri la medicamente care blochează mastocitele. În timp ce unele teste de laborator pot fi utilizate pentru a susține diagnosticul, nu există biomarkeri diagnostici pentru uz clinic, ceea ce a împiedicat îngrijirea și cercetarea clinică. Mai mult, literatura laică și rețelele sociale depășesc știința, ceea ce a dus la controverse în ceea ce privește criteriile de diagnostic și tratamentele. În această revizuire, vom ajuta să explicăm ce este și nu sindromul de activare a mastocitelor, cu accent pe manifestările gastro-intestinale și rolul terapeutic al nutriției.

PREZENTARE DE CAZ

O femeie în vârstă de 45 de ani s-a simțit bine până a avut „gripă” în iarna trecută. Ulterior, a dezvoltat urticarie episodică și înroșirea feței, dureri abdominale crampe, scaune libere, oboseală și palpitații. Multe dintre simptomele ei au fost îmbunătățite cu Benadryl, dar au fost agravate de alcool, dușuri calde, parfumuri și diverse alimente și medicamente. Ea a avut un metabolit crescut pentru prostaglandină la o colecție de urină de 24 de ore pe parcursul unei perioade de simptome.

INTRODUCERE

Sindromul de activare a celulelor mastului: de ce există controverse

A trecut un deceniu de când sindromul de activare a mastocitelor idiopatice (i-MCAS) a apărut pentru prima dată în literatură, descris ca un sindrom idiopatic în care au fost excluse alte condiții și sunt îndeplinite criterii suplimentare (a se vedea „ce este” mai jos). De atunci, s-au înregistrat progrese semnificative în ceea ce privește înțelegerea pacienților care se potrivesc acestui diagnostic și beneficiază de terapii direcționate. 1 Din păcate, lipsa biomarkerilor validați a bolii și testarea obiectivă a împiedicat studiul științific al patogenezei acestei tulburări; prin urmare, rămân multe întrebări cu privire la ceea ce inițiază și perpetuează sindromul. În plus, studiile clinice bine concepute pentru a testa noi terapii sigure și eficiente sunt dificil de conceput fără obiective obiective și cohorte de pacienți bine definite. Creșterea grupurilor de auto-ajutorare a pacienților prin intermediul rețelelor de socializare și a unei largi bibliografii laice a dat naștere unei populații de pacienți care pot avea simptome cronice, dar probabil nu au i-MCAS și, prin urmare, poate să nu primească îngrijirea adecvată.

Sindromul de activare a mastocitelor: ce este

Tulburările mastocitare sunt clasificate în prezent în „clonale” vs. Tulburări „non-clonale”. În tulburările clonale, există dovezi ale unei mutații bine definite și a unei populații aberante rezultate de mastocite în țesuturi. În tulburarea „non-clonală”, nu au fost identificate și/sau validate astfel de anomalii. 2 Tulburarea prototipică a mastocitelor clonale este mastocitoza sistemică (SM), care are definite criterii de diagnostic clinic și manifestări caracteristice - și anume o creștere marcată a mastocitelor mutante în diferitele compartimente ale țesuturilor, inclusiv măduva osoasă, pielea și gastrointestinalul (GI) tract. 3.4 Multe dintre simptomele atribuite activării mastocitelor în formele non-clonale sunt învățate din studiul pacienților cu SM, unde există suprapuneri substanțiale în prezentările clinice non-clonale și SM (de exemplu, simptome și declanșatoare ale activării mastocitelor, de asemenea) ca răspuns la terapia medicală pentru blocarea mastocitelor).

De când au fost publicate criteriile de diagnostic propuse, au apărut subtipuri de i-MCAS care pot necesita terapii și tratamente specifice. Pacienții cu i-MCAS pot avea anafilaxie concomitentă și/sau afecțiuni suplimentare, cel mai frecvent:

  • forma de hipermobilitate a sindromului Ehlers-Danlos
  • orice formă de disautonomie (și anume sindromul tahicardiei ortostatice posturale [POTS])
  • activarea mastocitelor datorită numărului crescut de copii ale liniei germinale ale genei triptazei TPASB1 numită acum alfa-triptazemie ereditară (HAT) .6-9

Abordarea standard pentru tratarea simptomelor activării mastocitelor este prezentată în tabelul 2. Rețineți că managementul inițial la pacienții simptomatici este similar în toate subtipurile de i-MCAS.10 În timp ce medicamentele sunt inițiate și titrate, se instituie modificări dietetice adjuvante și terapii . Simptomele gastrointestinale, care sunt foarte frecvente în i-MCAS și reprezintă o parte semnificativă a morbidității acestor pacienți, sunt în mare parte tratabile cu această abordare de tratament. 11.12

Rolul potențial al dietei în MCAS

Nutriție de susținere pentru MCAS

În timp ce datele privind intervențiile dietetice pentru tulburările mastocitare sunt rare, există adesea o suprapunere cu pesomologia sindromului intestinului iritabil (IBS) (a se vedea „MCAS și simptomele IBS se suprapun” mai jos) și, prin urmare, strategii dietetice similare pot fi utilizate ca o încercare a unui dieta slab fermentabilă în oligozaharide, dizaharide, monozaharide și polioli (FODMAP) (LFD).

Într-un studiu care a evaluat declanșatorii alimentari auto-percepuți în IBS, 58% au observat simptome gastrointestinale din alimentele care eliberează histamină sau din alimentele bogate în amine biogene. 18 Rolul histaminei în căile imunoreglatorii intestinale nu a fost complet elucidat. Histamina derivată din alimente este asociată cu intoleranță alimentară non-alergică și otrăvire alimentară (scombroid). Interesant este că McIntosh și colab. a constatat o intervenție LFD a redus nivelul de histamină urinară de 8 ori. 19 Acest studiu sugerează că o intervenție LFD poate juca un rol în reducerea histaminei, o măsură a activării imune. LFD este o intervenție de dietă trifazată demonstrată pentru a controla în mod eficient simptomele digestive la aproximativ 50-70% dintre cei cu IBS. 20-22 Este plauzibil ca histamina endogenă, pe lângă histamina exogenă, să joace un rol în patomecanismul IBS, precum și i-MCAS în unele cazuri. În scopuri de diagnostic și gestionare a simptomelor, poate fi luată în considerare o reducere a alimentelor bogate în histamină (Tabelul 3) (dacă un pacient prezintă o intoleranță la alimentele bogate în histamină, așa cum se observă în jurnalul de alimente și simptome și evaluarea dieteticianului înregistrat). Ca și în cazul LFD, o dietă de eliminare a histaminei nu este indicată pe termen lung, ci mai degrabă ar trebui să fie urmată de o fază de reintroducere pentru a evalua ce alimente sunt problematice și care nu.

Sunt necesare studii controlate pentru a identifica un biomarker potențial pentru intoleranță la histamină, precum și o analiză actualizată a conținutului de histamină din alimente și un punct de referință pentru limita superioară a histaminei într-un aliment care ar provoca cel mai probabil un efect farmacologic.

Deși lipsesc studiile formale, dieta optimă pentru MCAS poate fi una care conține alimente întregi, cu reducerea alimentelor ultra-procesate și evitarea declanșatorilor și intoleranțelor percepute, inclusiv a produselor lactate bogate în lactoză, grâu și alimente care conțin gluten și conservanți și coloranți alimentari. . În observația clinică, cazurile de i-MCAS foarte simptomatică în care pacienții urmează o dietă foarte limitată, poate fi luată în considerare o dietă elementară în timp ce medicamentele sunt titrate pentru a gestiona activarea mastocitelor. Este posibil ca o dietă elementară sau o formulă parțial hidrolizată (de exemplu, Absorb Plus®, Kate Farms®) să ofere beneficii prin reducerea încărcăturii cu alergeni, minimizarea carbohidraților FODMAP, modularea microbiomului intestinal și/sau potențial reducerea activării mastocitelor. Cu toate acestea, sunt necesare studii mecaniciste pentru a înțelege mai bine fiziopatologia dietei la persoanele cu i-MCAS. Intervențiile nutriționale la cei cu i-MCAS ar trebui individualizate pentru a găsi ceea ce funcționează cel mai bine pentru sănătatea totală a pacientului.

Când nu este MCAS? Simptomele MCAS și IBS se suprapun

Mastocitele au multe funcții fiziologice cunoscute în tractul GI, deci nu este surprinzător faptul că o afecțiune în care există activarea aberantă a mastocitelor poate duce la simptome și manifestări GI multiple.

Mai mult, au existat multe studii publicate pentru a implica mastocitele în simptomele IBS. Pacienții cu IBS s-au dovedit a avea o activare crescută a mastocitelor în biopsiile intestinale folosind diferite metode de studiu comparativ cu controalele sănătoase. 15 Simptomul durerii abdominale în IBS a fost asociat cu mastocitele activate, unde s-au detectat cantități mai mari de histamină lângă celulele nervoase din colon. 16 Histamina endogenă a fost, de asemenea, legată ca un mediator asociat cu severitatea simptomelor în IBS. 17

Ceea ce diferențiază i-MCAS de IBS este prezența simptomelor în mai multe sisteme de organe. În timp ce în IBS au fost studiate mai multe terapii medicale specifice mastocitelor, 23,24 nu există date convingătoare care să sugereze că aceste terapii vor funcționa la pacientul tipic cu IBS, care poate nu prezintă niciun simptom alergic sau mastocitar.

Ce este intoleranța la histamină?

Intoleranța la histamină (HI) este privită ca un dezechilibru al histaminei acumulate și o capacitate redusă de degradare a histaminei. 25 În cadrul tractului gastrointestinal, nivelurile exogene de histamină pot fi afectate de:

  • o reducere a diamine oxidazei (DAO), enzima necesară degradării histaminei dietetice
  • consumul unei diete bogate în histamină
  • și/sau metabolismul microbian intestinal al histidinei, care poate duce la o potențială supraîncărcare a histaminei.

DAO este produs pe enterocitele apicale mature de pe vilozitățile intestinale superioare. Gastroenterita, inflamația intestinului subțire sau reducerea suprafeței intestinale pot reduce producția. 26 Simptomele asociate cu intoleranță la histamină reflectă cele ale tulburărilor de activare a mastocitelor, inclusiv: cefalee, urticarie, hipotensiune, înroșirea feței, diaree, greață, vărsături, vertij, dureri abdominale, congestie, rinoree și astm (vezi Tabelul 1). 17.25 Cu toate acestea, diferit de i-MCAS, aceste simptome sunt experimentate numai cu alimentația.

Conținutul de histamină al alimentelor poate fi variabil în funcție de compoziția microbiană a produsului alimentar. Diferenți microbi au capacități diferite de a produce histamină; modul în care produsul este depozitat și preparat poate influența, de asemenea, creșterea microbiană. 27 Alimentele proaspete tind să fie mai scăzute în histamină decât omologii conservați, vindecați sau fermentați. Alcoolul are niveluri variabile de histamină, iar vinul roșu produce în general cantități mai mari comparativ cu berea. Interesant este faptul că multe băuturi alcoolice conțin histamină și suprimă în plus producția de DAO, potențialul rezultând într-o cale duală pentru reglarea anormală a histaminei. 28 Prevalența concomitentă a activității DAO scăzute și a malabsorbției carbohidraților a fost evaluată într-o analiză retrospectivă recentă la persoanele care prezentau simptome GI, relevând că mai mult de o treime dintre cei diagnosticați cu malabsorbție a carbohidraților au prezentat HI. Persoanele au fost considerate pozitive pentru HI dacă s-au prezentat cu o activitate DAO scăzută (29 DAO plasmatic și nivelurile de histamină din sânge nu sunt întotdeauna reproductibile în cadrul clinicii.26 În prezent, diagnosticul HI se bazează pe următoarele criterii 30:

  • prezentarea a două sau mai multe simptome de intoleranță la histamină,
  • îmbunătățire cu o dietă scăzută de histamină
  • îmbunătățirea cu medicamente antihistaminice.

Unele recomandări generale pentru reducerea histaminei dietetice includ reducerea alimentelor cu conținut ridicat de histamină, congelarea alimentelor bogate în proteine ​​rămase pentru a întârzia producția de histamină și consumul de alimente proaspete, minim procesate, în locul alimentelor ultraprocesate (Tabelul 3).

Alte boli specifice IG care nu sunt MCAS

O parte importantă a criteriilor de diagnostic propuse pentru i-MCAS este că nicio altă afecțiune nu explică mai bine simptomele și manifestările pacientului. La cei cu simptome GI proeminente, trebuie efectuate teste adecvate pentru a exclude afecțiunile inflamatorii (de exemplu, boli inflamatorii intestinale, boala celiacă, tulburări eozinofile), malignități ale tractului GI sau defecte anatomice. Exagerarea bacteriilor intestinale subțiri31 poate imita simptomele activării mastocitelor sau poate fi găsită concomitent la pacienții cu MCAS. Deși nu există date publicate, pacienții cu MCAS raportează o expunere frecventă la antibiotice și, prin urmare, pot avea cel puțin o disbioză intestinală. Diareea cu sare biliară este, de asemenea, posibilă, mai ales la acei pacienți care au avut colecistectomii și/sau alte intervenții chirurgicale abdominale în eforturile anterioare de abordare a simptomelor pacienților. MCAS și disautonomie. Rețineți că pacienții cu MCAS pot avea mai multe diagnostice.

Alte condiții sistemice care nu sunt MCAS

Există adesea o întârziere substanțială în diagnosticarea i-MCAS, iar pacienții pot prezenta simptome timp de mulți ani și pot fi supuși multor teste și consultări de specialitate care au ca rezultat diagnostice multiple.

Tulburările simptomelor cronice care pot fi confundate cu i-MCAS includ sindroame cronice de durere, sindrom de oboseală cronică, fibromialgie, sindrom de sensibilitate chimică multiplă și sindroame de simptome cronice după infecții sau alte expuneri, cum ar fi sindromul cronic al bolii Lyme. Diferite boli autoimune, endocrinopatii și afecțiuni psihiatrice ar trebui să fie, de asemenea, în diferențial pentru i-MCAS și, dacă sunt prezente, pot explica mai bine prezentarea pacientului.

Declarații rezumative

Incidența și prevalența i-MCAS pot crește în multe societăți, probabil în paralel cu alte afecțiuni alergice și atopice. Cu o lipsă actuală de biomarkeri diagnostici și o literatură clinică și științifică robustă pentru a sprijini patologia activării mastocitelor la pacienții cu tulburare multi-simptomatică, există o lipsă de conștientizare a furnizorului de i-MCAS. Mai mult, literatura laică de pe internet, „experții” social media și blogurile pacienților depășesc știința. Prin urmare, trebuie să rămânem fideli criteriilor de diagnostic propuse pentru pacienții cu suspiciune de i-MCAS și să continuăm extinderea cercetării noastre pentru a putea dezvolta biomarkeri mai obiectivi. Pacienții cu i-MCAS există în practica dvs. și am prezentat abordări de management clinic care, fără îndoială, îi vor ajuta.