Enrico Carmina, Rogerio A. Lobo, Sindromul ovarului polichistic (SOP): probabil că cea mai frecventă endocrinopatie este asociată cu morbiditate semnificativă la femei, Jurnalul de endocrinologie clinică și metabolism, volumul 84, numărul 6, 1 iunie 1999, paginile 1897–1899, https://doi.org/10.1210/jcem.84.6.5803

ovarului

Sănătatea femeilor se referă la prevenirea, screening-ul, diagnosticul și tratamentul tulburărilor care sunt unice pentru femei. Sindromul ovarului polichistic (SOP) este extrem de răspândit și constituie probabil cea mai frecvent întâlnită endocrinopatie la femeile de vârstă reproductivă. Furnizorii de asistență medicală primară nu apreciază în mod obișnuit că sindromul este asociat cu morbiditate semnificativă în ceea ce privește atât evenimentele reproductive, cât și cele nereproductive. Afectarea poate afecta în mod semnificativ calitatea vieții femeilor în timpul anilor de reproducere și contribuie la morbiditate și mortalitate până la menopauză. O cohortă de femei cu PCOS care au fost urmărite timp de mulți ani după rezecția cu pană (1) a dezvăluit câteva constatări importante până când au ajuns la vârsta menopauzei. Simptomele lor de SOP au persistat în acest timp, au avut o menopauză ulterioară și au experimentat o rată mai mare de histerectomie. Cel mai important, a existat o prevalență ridicată a diabetului (16%) și a hipertensiunii (40%).

Ce este PCOS?

O definiție uniformă a SOP nu există, în mare parte din cauza naturii sale diverse și eterogene. Cu toate acestea, este clar pentru noi că tulburarea este o endocrinopatie și că ar trebui denumită PCOS, un sindrom, mai degrabă decât o boală (2). La o întâlnire ținută la Institutele Naționale de Sănătate în urmă cu 10 ani, nu a existat un consens, ci un acord general potrivit căruia hiperandrogenismul și anovulația cronică sunt principalele fațete ale sindromului și că odată ce alte tulburări (CAH, tumori) au fost excluse, diagnosticul de PCOS poate fi presupus. În literatură, această definiție generală este citată ca „Declarația de consens NIH”. Într-adevăr, aceasta nu a fost o conferință de consens și nu a existat un consens.

În scopul acestor comentarii, ne referim la SOPC folosind această definiție cea mai larg acceptată și dorim să atragem atenția asupra faptului că diagnosticul comportă riscuri semnificative pentru sănătate pentru femei. SOP este extrem de răspândit și se estimează că este prezent la 5-7% dintre femeile în vârstă de reproducere dacă considerăm că diagnosticul se bazează pe hiperandrogenism și anovulație (3, 4). Cu toate acestea, spectrul sindromului este încă mai larg. Recent am devenit convinși că există o formă ușoară de SOP care include femeile care au hiperandrogenism și ovare polichistice, dar cu funcție ovulatorie menținută (5). Cu toate acestea, este clar că sindromul este mai blând și hiperandrogenismul nu este la fel de pronunțat. Aceste femei prezintă multe dintre aceleași riscuri ca și femeile cu PCOS mai clasic, care vor fi descrise mai jos.

În timp ce SOP apare la cel puțin 5% din populație, constatarea izolată a ovarelor cu apariție polichistică (PAO), care îndeplinește criteriile ultrasonografice clasice, apare la 16-25% din populația normală (6). Se știe că PAO sau PCO (referindu-se numai la morfologia ovariană) apar în amenoreea hipotalamică și în CAH, unde prevalența sa este practic de 100% (7).

Femeile ovulatorii normale cu PAO nu pot fi considerate a avea SOP, deși mulți medici au bazat diagnosticul pe rezultatele ultrasunetelor. Cu toate acestea, este curios că există o prevalență ridicată a PAO în populația normală și totuși există un procent mult mai mic de femei care au SOP. Am formulat o ipoteză care leagă ovarul polichistic (PAO/PCO) de SOP. Se știe că PAO pot apărea în copilărie înainte de apariția oricăror modificări hormonale la pubertate și probabil că apar din influențe genetice și/sau de mediu. Am propus ca diferite „insulte” să intre în joc după pubertate pentru femeile cu PAO pentru a dezvolta SOP (8). De obicei, pot fi implicați mai mult de un factor, iar lista acestor „insulte” este lungă (de exemplu: rezistență la insulină, obezitate, stres și dereglare dopaminergică). În același timp, diverse mecanisme individuale adaptative sau compensatorii se opun probabil acestor insulte, fie pentru a atenua expresia PCOS, fie pentru a preveni dezvoltarea acesteia cu totul. Astfel, acești factori de adaptare pot permite unei femei să nu dezvolte niciodată PCOS în ciuda faptului că are PAO sau să dezvolte o formă a sindromului mai târziu decât de obicei în viața reproductivă.

Cu ipoteza noastră, în timp ce SOP este definit prin constatări caracteristice, un grup mai mare de femei cu PAO sunt susceptibile să dezvolte și sindromul. Astfel, aceste femei pot fi, de asemenea, supuse morbidității crescute descrise mai jos. Într-adevăr, am demonstrat că unele femei normale cu PAO pot avea anomalii metabolice subtile.

Preocupări de reproducere

Majoritatea femeilor cu SOP au anovulație. Odată cu aceasta vine infertilitatea, precum și probleme de sângerare disfuncțională. Estrogenul cronic neopus duce la hiperplazie endometrială și, potențial, la cancer, așa cum se va discuta mai jos. Sângerările persistente abundente duc adesea la anemie.

Infertilitatea datorată anovulației poate fi tratată eficient, dar poate să nu fie o modalitate simplă. Citratul de clomifen este pilonul principal al terapiei. Cu toate acestea, până la 10% dintre femei pot avea rezistență la clomifen și nu vor răspunde la doze de până la 150 mg pe zi timp de 5 zile. Motivul principal al acestei rezistențe este lipsa unui răspuns ovarian adecvat. Alternativele la clomifen includ gonadotropinele, GnRH pulsatil sau diatermia ovariană. Deși toate sunt eficiente, toate duc la cheltuieli mai mari și adesea la o rată mai mare de complicații. Tratamentul cu gonadotropină poate duce la hiperstimulare, o afecțiune la care toți pacienții cu ovare polichistice (PAO sau PCOS) sunt mai sensibili. Sarcinile multiple sunt, de asemenea, mai răspândite. Din experiența noastră, terapia cu GnRH pulsatilă nu este la fel de eficientă ca celelalte tratamente. Diatermia ovariană necesită o abordare chirurgicală și poate duce la aderențe pelvine și ovariene, dar este asociată cu o rată de sarcină de 50%. Recent, s-au demonstrat rezultate promițătoare cu utilizarea metforminei și a agenților sensibilizatori la insulină, cum ar fi troglitazona. Rezultatele pe termen lung nu sunt încă disponibile.

Poate că cea mai frustrantă problemă reproductivă pentru femeile cu SOP este pierderea sarcinii (9). Rata avortului spontan în SOP este de aproximativ o treime din toate sarcinile. Aceasta este cel puțin dublă față de avorturile precoce recunoscute la femeile normale (12-15%). Motivele pentru acest lucru sunt neclare, deși ipotezele includ niveluri crescute de LH, secreție deficitară de progesteron, embrioni anormali din ovocitele atretice și un endometru anormal. Încercările de a îmbunătăți rata natalității vii prin scăderea LH utilizând terapia cu agonist GnRH au avut succes în studiile retrospective (10), dar acest lucru nu a fost confirmat într-un studiu prospectiv (11).

Odată stabilită sarcina, morbiditatea crește în special dacă femeia este obeză. Mortalitatea perinatală este crescută de cel puțin 1,5 ori, iar complicațiile sarcinii sunt crescute, inclusiv preeclampsie, diabet, travaliu prematur și o rată crescută a născuților morți. Din cauza acestor complicații și a probabilității crescute de a da naștere unui sugar mare, rata de secțiune C este, de asemenea, crescută. Deoarece majoritatea pacienților cu PCOS au rezistență la insulină, nu este surprinzător faptul că rata diabetului gestațional crește, după cum confirmă propriile studii din Los Angeles și New York. Cu toate acestea, aceasta nu a fost o observație universală explicată probabil de eterogenitatea tulburării și de factorii compensatori endogeni. Recent s-a observat că pacienții cu SOP care dezvoltă diabet gestațional au modificări ale sensibilității la insulină observate încă din primul trimestru (12).

Avertismente psihologice

Mai multe studii au arătat că femeile cu SOP, în special cele cu hirsutism, au o prevalență crescută a depresiei reactive și anomalii psihologice minore (13). Există, de asemenea, dovezi ale stresului psihologic crescut și al unui răspuns crescut al catecolaminelor la stresul provocat. Calitatea generală a vieții este redusă la femeile hirsute (14). Astfel, printre morbiditățile asociate cu SOP trebuie luat în considerare impactul psihologic al tulburării.

Prezența hirsutismului și a neregulilor menstruale, în special la pacienții mai tineri, este extrem de dureroasă și are un impact negativ semnificativ asupra dezvoltării lor psihosociale.

Obezitatea

Obezitatea generală este prezentă la aproximativ 44% dintre femeile cu SOP. Această cifră variază oarecum în funcție de etnie și geografie. Atunci când este prezentă, obezitatea înrăutățește prezentarea clinică a SOP crescând rezistența la insulină și rezultând o creștere suplimentară a androgenilor ovarieni și suprarenali și a testosteronului nelegat. În consecință, tratamentul obezității este unul dintre obiectivele principale ale oricărei terapii pentru SOP, deși acest lucru poate fi mai dificil din cauza rezistenței la insulină și a lipolizei afectate (15).

Datorită hiperandrogenismului și rezistenței la insulină, obezitatea PCOS este de tip android (central), ceea ce are ca rezultat un raport crescut talie-șold și care este foarte asociat cu diabetul zaharat și cu un risc cardiovascular crescut. Aceste consecințe ale SOP sunt agravate de obezitate, dar par a fi prezente la toți pacienții cu SOP, inclusiv la cei care nu sunt obezi.

Tulburări de toleranță la glucoză și diabet

În studiul longitudinal urmat de rezecțiile cu pene (1), 16% dintre femeile cu SOP au dezvoltat diabet zaharat de tip 2 până la vârsta menopauzei. Rezistența la insulină apare la majoritatea femeilor cu SOP, mai ales dacă se utilizează sonde mai sensibile și este mai severă la femeile obeze, după cum sa menționat mai sus. Prin urmare, toate femeile cu SOP sunt expuse riscului de a dezvolta toleranță la glucoză și diabet zaharat de tip 2. Într-un studiu recent, toleranța la glucoză afectată a fost găsită la 31% dintre femeile în vârstă de reproducere, cu PCOS și diabet la 7,5%. În PCOS non-obez aceste cifre au fost de 10,3% și 1,5%, iar rata a fost de aproape 3 ori mai mare decât a populației normale (16). Aceste rezultate au fost similare la femeile de diferite rase.

Morbiditatea diabetului este bine cunoscută. Prin urmare, chiar și tinerele cu PCOS ar trebui să fie supuse unui screening pentru diabet și urmate îndeaproape. La femeile care doresc fertilitate acest lucru capătă o importanță și mai mare și ar trebui să fie o fațetă majoră a consilierii preconceptuale.

Consecință cardiovasculară: dislipidemie, hipertensiune arterială, boală coronariană

Un spectru de profiluri lipidice și lipoproteice anormale poate fi găsit la pacienții cu SOP, așa cum a fost recunoscut de ceva timp (17). În mod caracteristic, pacienții au crescut colesterolul, trigliceridele și colesterolul LDL și au scăzut nivelul de lipoproteine ​​cu densitate mare și Apo A1. Aceste constatări, cu toate acestea, sunt extrem de variabile și depind de starea obezității, dieta și etnia populației studiate. În timp ce hiperandrogenismul joacă probabil un anumit rol în aceste anomalii, hiperinsulinemia (rezistența la insulină) pare a fi cea mai importantă contribuție la aceste anomalii, în special creșterea trigliceridelor. Se știe că aceste anomalii sunt foarte predictive pentru bolile cardiovasculare.

Hipertensiunea este extrem de răspândită, în special la femeile în vârstă cu SOP și la cele care sunt obeze. Din nou, rezistența la insulină este puternic corelată cu această anomalie.

S-a calculat că, pe baza profilului de risc, femeile cu SOP au un risc crescut de 7 ori de infarct miocardic (18). Boala coronariană este mai răspândită la femeile cu SOP (19–21). Cele mai multe dintre anomaliile metabolice și de altă natură discutate mai sus pot contribui la acest risc. Datorită prevalenței ridicate a SOP în populația generală și deoarece bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces la femeile în vârstă, prevenirea bolilor cardiovasculare la femeile cu SOP ar trebui să fie o prioritate majoră în sănătatea publică.

Riscul de cancer

Femeile cu SOP sunt expuse unui risc crescut de cancer endometrial. Expunerea cronică fără opoziție la estrogeni este probabil factorul de risc apropiat. Acest lucru poate fi confundat cu obezitatea, hipertensiunea și diabetul, care sunt corelații cunoscuți ai riscului de cancer endometrial. Este imperativ să se examineze toate femeile cu SOP, chiar și pe cele care sunt considerate prea tinere pentru a dezvolta hiperplazie endometrială și carcinom.

Cancerul ovarian este, de asemenea, crescut de 2 până la 3 ori la femeile cu PCOS (22). De interes, acest risc este mai mare la cei care nu sunt obezi și este mai mare la femeile care nu au luat contraceptive orale. Datorită efectului protector cunoscut al contraceptivelor orale asupra riscului de cancer ovarian și endometrial, utilizarea contraceptivelor orale trebuie considerată puternic ca o terapie preventivă.

Nu este clar dacă femeile cu SOP au un risc crescut de cancer de sân, în parte, deoarece alți factori precum obezitatea și nuliparitatea sunt variabile confundante. Deoarece o asociere între SOP și cancerul de sân este plauzibilă, este imperativ să fiți vigilenți cu privire la bolile de sân în îngrijirea de urmărire a tuturor femeilor cu SOP.

Femeile cu PAO

După cum sa discutat anterior, 16-25% dintre femeile ovulatorii normale au ovare cu apariție polichistică (PAO) fără dovezi ale sindromului complet. Cu toate acestea, un subgrup de femei cu PAO (până la 30%) poate avea anomalii subtile asemănătoare PCOS (23). Aceste caracteristici includ răspunsuri ovariene androgenice la stimularea cu gonadotropine, precum și modificări metabolice, cum ar fi nivelurile reduse de lipoproteine-C cu densitate ridicată și dovezi ale rezistenței la insulină. În timp ce aceste date generate de grupul nostru necesită o evaluare suplimentară, aceste constatări sugerează că pot exista anomalii importante, dar silențioase, la femeile altfel normale, care au o trăsătură de SOP (și anume PAO).

Concluzii

SOP este o tulburare frecventă a femeilor, care este asociată cu o morbiditate semnificativă în ceea ce privește reproducerea și nerecuperarea, așa cum este subliniat aici. Percepția acestui lucru și terapiile preventive sunt importante pentru îngrijirea sănătății femeilor. Pentru SOP, dieta, exercițiile fizice și contraceptivele orale sunt terapii preventive rezonabile. Depistarea hipertensiunii arteriale, a profilurilor lipidice anormale, a rezistenței la insulină și a tulburărilor de reproducere, inclusiv a cancerului, ar trebui să constituie pilonul de îngrijire pentru femeile cu SOP.