Johann Ockenga, MD, Prof.
Dep. de gastroenterologie,
Endocrinologie și nutriție,
Clinica Bremen Mitte,
Sf. Juergensstrasse 1,
28177 Bremen, FRG

obiective de invatare

  • Să știe despre fiziologia și fiziopatologia CP (pancreatită cronică);
  • Să cunoască obiectivele tratamentului în CP în ceea ce privește nutriția;
  • Pentru a înțelege indicațiile pentru diferite intervenții nutriționale în CP.

Cuprins

  1. Introducere
  2. Fiziologia pancreatică
  3. Fiziopatologia pancreatitei cronice
  4. Caracteristicile clinice ale CP
  5. Starea nutrițională în CP 5.1 Compoziția corpului 5.2 Situația metabolică
  6. Tratamentul legat de nutriție 6.1 Obiective terapeutice 6.2 Înlocuirea enzimelor pancreatice 6.3 Tratamentul durerii 6.4 Recomandări dietetice 6.5 Rolul hrănirii enterale
  7. rezumat
  8. Caz clinic
  9. Test de autoevaluare
  10. Referințe

Mesaje cheie

  • Funcția pancreatică exocrină este necesară pentru o digestie adecvată a alimentelor ingerate;
  • Funcția exocrină majoră a pancreasului este de a secreta bicarbonat și enzime digestive precum lipaza, proteinaza și amilaza pe măsură ce alimentele ingerate intră în duoden;
  • CP se caracterizează printr-o pierdere progresivă a celulelor acinare și ductale, cu o scădere consecventă a secrețiilor exocrine;
  • Principalele consecințe clinice ale insuficienței pancreatice exocrine (observate la 25% - 45% dintre pacienții cu CP) sunt maldigestia grăsimilor și steatoreea;
  • Durerea cronică și mai ales postprandială este un semn distinctiv al CP (60% - 90% dintre pacienți) și reprezintă un motiv major al anorexiei;
  • Insuficiența pancreatică endocrină (diabetul) se dezvoltă de obicei târziu în cursul bolii;
  • Creșterea cheltuielilor energetice datorate inflamației cronice poate provoca o deteriorare suplimentară a stării nutriționale;
  • Tratamentul nutrițional este doar o parte a tratamentului multimodal în CP, urmând ca importanță controlul durerii și înlocuirea enzimei pancreatice orale;
  • Evaluarea nutrițională ar trebui să fie documentată în timpul urmăririi;
  • Obiectivele nutriționale sunt în primul rând furnizarea de energie optimă, substraturi și vitamine și, în al doilea rând, evitarea provocării durerii pancreatice;
  • Substituirea adecvată a enzimelor pancreatice este baza de îngrijire nutrițională la pacienții cu PC cu insuficiență pancreatică exocrină;
  • Terapia nutrițională ar trebui să conste într-o dietă bogată în calorii (35 kcal/kg/24 ore), bogată în proteine ​​(1,0 până la 1,5 g/kg/24 ore) și o dietă bogată în carbohidrați, cu cantități moderate de grăsimi (0,7 până la 1,0 g/kg/24 de ore);
  • Modificarea alimentară a aportului de grăsimi (de exemplu, trigliceride cu lanț mediu) este necesară numai dacă terapia cu enzime pancreatice eșuează;
  • Nutriția enterală suplimentară (hrănirea cu sârmă sau tub) este indicată dacă hrănirea orală nu atinge obiectivele terapeutice;
  • În timpul unei crize acute severe de pancreatită, pacientul trebuie tratat ca pentru pancreatită acută (vezi Modulul 14.1).

1. Introducere

Incidența pancreatitei cronice a crescut în ultimii 60 de ani (FIG. 1) și are acum o incidență de până la 10 la 100.000 de ani pe an în țările industrializate. Această observație se poate datora unui diagnostic mai bun, dar se poate datora și schimbărilor majore în stilul de viață din țările industrializate occidentale. În țările dezvoltate, aproape 70 - 80% dintre pacienții cu CP au un istoric îndelungat de consum ridicat de alcool (> 80 g/zi). Alături de alcool, fumatul pare a fi un factor de risc suplimentar și este clar că există o puternică corelație pozitivă între consumul ridicat de alcool și fumatul intens. Au fost identificați mai mulți alți factori etiologici, inclusiv o predispoziție genetică la CP, dar în ciuda investigațiilor ample, la aproximativ 20% dintre pacienți nu se poate stabili o cauză specifică, iar acești pacienți sunt clasificați ca având pancreatită idiopatică.

pancreatitei cronice

În textul următor vor fi descrise numai consecințele și tratamentul CP în ceea ce privește pancreasul exocrin. Pentru tratamentul specific al insuficienței pancreatice endocrine vă rugăm să consultați capitolul diabet (Subiectul 21).

2. Fiziologia pancreatică

Răspunsul exocrin al pancreasului exocrin este dependent de timp (FIG. 2) și legat de mai mulți factori (Fig.3). Pancreasul exocrin constă în cea mai mare parte din celule acinare, dar suplimentar din celule centroacinare și ductale. În timp ce celulele acinare sintetizează> 10 enzime digestive, celulele conductelor sunt responsabile pentru generarea de bicarbonat, care este necesar pentru a neutraliza acidul gastric și pentru a crește pH-ul în duoden pentru a obține un mediu alcalin optim atât pentru enzimele pancreatice, cât și pentru peria jejunală limitează enzimele digestive.

Nervul vag și hormonii secretină și colecistochinina (CCK) sunt responsabili de stimularea pancreasului exocrin. Enzimele pancreatice digeră amidonul (amilaza), lipidele (lipaza) și proteinele (tripsina și alte enzime proteolitice). Cel mai important stimul pentru secreția pancreatică este prezența nutrienților în lumenul duodenal.
Nu numai cantitatea, ci și compoziția nutrienților din lumenul duodenal influențează răspunsul secretor pancreatic (FIG. 3).

3. Fiziopatologia pancreatitei cronice

Datorită pierderii celulelor acinare și ale canalelor (FIG. 4) scade capacitatea secretorie a pancreasului exocrin. Rezerva fiziologică mare a pancreasului este motivul pentru care semnele clinice ale mal digestiei grăsimilor apar târziu în cursul CP, de obicei atunci când 80% din capacitatea secretorie a pancreasului a fost pierdută.
Maldigestia grăsimii (steatoreea;> 10 g de grăsime la scaun la 24 de ore) este problema majoră la acești pacienți. Steatoreea este cauzată de (i) secreția redusă de bicarbonat pancreatic care duce la o inactivare mai rapidă și completă a lipazei în duodenul acid; (ii) afectarea suplimentară a absorbției lipidelor prin denaturarea acidului biliar în duodenul acid; (iii) degradarea rapidă a lipazei în lumenul intestinului subțire datorită vulnerabilității sale mai mari la proteoliză - reducând astfel perioada de activitate a lipazei; (iv) capacitate limitată de lipază extrapancreatică (gastrică); (v) fără enzime compensatoare de digerare a trigliceridelor la marginea periei intestinale. Deoarece grăsimea este o sursă atât de importantă de energie, maldigestia grăsimilor creează un risc ridicat de malnutriție proteină-energie, dar provoacă și deficit de micronutrienți și vitamine.

Creatoreea (pierderi excesive de azot în scaun:> 2,5 g azot scaun la 24 de ore) apare numai atunci când producția de tripsină este mai mică de 10% din normal. Problema studiilor privind echilibrul azotului este dificultatea de a separa contribuția la pierderea de azot din scaun a proteinelor ingerate, comparativ cu cea din proteinele secretate în tractul gastrointestinal și cea derivată din bacterii. Efectul suplimentării enzimei asupra mal digestiei proteinelor nu a fost deci bine caracterizat. Pe lângă riscul crescut de malnutriție, volumul crescut de scaun și conținutul de grăsime provoacă simptome abdominale, cum ar fi durere, plenitudine, distensie, diaree, flatulență și flatulență. Douăzeci până la 25% din cazurile cu insuficiență pancreatică exocrină pot avea, de asemenea, complicația creșterii excesive a bacteriilor, care poate contribui în continuare la diaree și la alte simptome gastrointestinale.

4. Caracteristicile clinice ale pancreatitei cronice

Simptomul cardinal al CP este durerea, care se poate prezenta fie ca atacuri repetate ușoare sau moderate, fie ca dureri abdominale și de spate persistente și intratabile.
Latența mediană între debutul primelor simptome și semnele de mal-digestie este de aproximativ 8-9 ani în pancreatita cronică alcoolică și mai mult de 15 ani în pancreatita idiopatică nealcoolică. La o minoritate de pacienți semnele clinice ale pancreasului exocrin preced celelalte caracteristici ale afecțiunii.
Pacienții cu steatoree semnificativă raportează în mod obișnuit scaune voluminoase libere, grase, cu miros urât, care sunt greu de spălat. Alte manifestări clinice și complicații ale CP sunt prezentate în tabelul 1.

5. Starea nutrițională în CP

5.1 Greutatea corporală și compoziția corporală

Pierderea în greutate apare la acei pacienți cu deficiență și la cei cu aport alimentar redus din cauza durerii pancreatice. Deși pierderea în greutate este un simptom frecvent în CP, sunt disponibile doar date limitate privind starea nutrițională la pacienții cu CP. Pacienții cu CP simptomatică au un indice de masă corporală mai scăzut, o masă slabă și o grăsime redusă în comparație cu martorii sănătoși. Malnutriția este asociată cu o morbiditate mai mare (de exemplu, o incidență mai mare a complicațiilor postoperatorii după intervenția chirurgicală pentru pancreatita cronică). Prin urmare, acei pacienți cu malnutriție ar trebui identificați și tratați. Evaluarea nutrițională este ușor de realizat. Pierderea în greutate în timp, indicele de masă corporală, antropometria și unele valori de laborator sunt parametri utili. În plus, scorurile de screening nutrițional, de ex. evaluarea subiectivă globală (SGA), scorul de risc nutrițional ESPEN (ESPEN-NRS; vezi www.espen.org) sunt disponibile pentru depistarea acelor pacienți cu deficiențe nutriționale care prezintă riscul de a dezvolta complicații.

5.2 Situația metabolică

La pacienții cu pancreatită cronică, cheltuielile energetice de repaus sunt crescute cu 30-50%. Pierderea funcției endocrine în stadiile târzii ale bolii duce, de asemenea, la intoleranță la glucoză și, în cele din urmă, la diabet franc. Intoleranța la glucoză apare în 40-90% din toate cazurile cu pancreatită cronică severă în cursul bolii. La 20-30% dintre toți pacienții se dezvoltă diabet insulino-dependent (tip3c). Acest lucru este, de asemenea, asociat cu eliberarea afectată de glucagon și capacitatea redusă de controreglare în caz de hipoglicemie indusă de insulină. Prin urmare, acești pacienți pot dezvolta atât hiperglicemie, cât și hipoglicemie. Recomandările constau în adoptarea unui tipar de masă obișnuit cu carbohidrați cu amidon obișnuiți, nu pentru a sări peste mese, dar pentru a lua mese mici frecvente și, dacă este necesar, evaluare individuală și consiliere cu un dietetician.

5.3 Minerale, micronutrienți și vitamine

Nivelurile circulante de minerale, micronutrienți și vitamine sunt reduse la pacienții cu CP cu maldigestie grasă: aceasta include magneziu, calciu, acizi grași esențiali și vitamina A, D, E și K. Deficiențele de vitamina D și calciu sunt asociate cu un risc crescut de osteomalacie și osteoporoză. O recenzie recentă raportează o deficiență a vitaminei A până la 16%, vitamina D la 33-87%, vitamina E la până la 27% și vitamina K la 13-63% dintre pacienții cu pancreatită cronică.

6. Tratamentul legat de nutriție

Datorită naturii multifactoriale a problemelor nutriționale la pacienții cu CP, este important să se facă o analiză individuală a cauzelor care stau la baza pierderii în greutate la fiecare pacient înainte de a încerca tratamentul. Tratamentul nutrițional face întotdeauna parte dintr-un plan de tratament multimodal care abordează toate aspectele stării pacientului.

6.1 Obiective terapeutice

Obiectivele intervenției nutriționale nu sunt numai tratarea malnutriției stabilite, ci și abordarea cauzei care stau la baza, de exemplu, malegestia și malabsorbția, pentru a preveni dezvoltarea unei malnutriții ulterioare.

6.2 Înlocuirea enzimei pancreatice

Administrarea unei cantități adecvate de enzime pancreatice exogene este necesară pentru corectarea maldigestiei proteinelor și lipidelor (FIG. 5). O cantitate adecvată de lipază pe masă (până la 80.000 U) este necesară pentru a asigura o lipoliză adecvată. Nu există o doză definită pentru aceste suplimente enzimatice. De obicei, cantitatea de supliment de enzime necesară depinde de gradul de steatoree, nu de azotoree. Ameliorarea simptomatică a steatoreei și controlul greutății sunt obiective practice ale acestei terapii. O scădere a excreției de 72 de ore a grăsimii fecale este un parametru mai obiectiv, dar colectarea este incomodă pentru pacient, nu este ușor de manevrat, iar testul este acum indisponibil în majoritatea laboratoarelor. Este important să dați enzimele înainte și în timpul mesei pentru a asigura o amestecare adecvată. Dacă răspunsul la tratamentul enzimei nu este satisfăcător, se poate încerca adăugarea unui inhibitor de acid (inhibitor al pompei de protoni). Scăderea încărcăturii de acid duodenal poate preveni inactivarea lipazei în intestinul subțire. Deoarece supra-creșterea bacteriană este o problemă frecventă în CP avansat, acest lucru ar trebui luat în considerare la pacienții cu eșec al tratamentului.

6.3 Tratamentul durerii

Durerea este unul dintre simptomele cardinale ale CP și are un impact major asupra calității vieții. Prin urmare, gestionarea cu succes a durerii este primul pas în tratamentul CP. Controlul durerii constituie o bază esențială pentru succesul altor aspecte ale tratamentului, inclusiv nutriția. Fiecare pacient trebuie să țină un jurnal de durere pentru a ajuta la evaluarea eficacității analgeziei.
Următoarele substanțe sau strategii sunt disponibile pentru durere, tratamentul cărora trebuie individualizat în funcție de răspunsul și circumstanțele fiecărui pacient.

6.4 Recomandări privind dieta

6.5 Rolul hrănirii enterale

Rolul hrănirii enterale în CP este încă controversat și nu a fost investigat în mod adecvat în studii randomizate adecvate. Indicațiile posibile pentru nutriția enterală sunt enumerate în masa 2.

7. Rezumat

Malnutriția este o caracteristică frecventă la pacienții cu CP, maldigestia și durerea fiind cele două motive majore ale dezvoltării acesteia. Terapia nutrițională trebuie considerată întotdeauna ca o parte integrantă a terapiei multimodale generale medicale și chirurgicale a pancreatitei cronice. O dietă cu conținut scăzut de grăsimi este adesea prescrisă, dar prezintă riscul de a reduce aportul total de energie, agravând astfel gradul de malnutriție. Prin urmare, această abordare poate fi recomandată numai acelor pacienți la care controlul durerii și suplimentarea enzimatică nu reușesc să rezolve simptomele gastro-intestinale. Alimentarea cu înghițitură sau tub enteral sunt opțiuni pentru pacienții care nu răspund la terapie medicală sau pentru cei supuși unei intervenții chirurgicale.

8. Caz clinic

Un bărbat de 43 de ani (176 cm, 66 kg, IMC 21 kg/m 2) a prezentat dureri abdominale superioare recurente și pierderea în greutate de 4 kg/luni. Istoricul a relevat episoade recurente de pancreatită acută în ultimii 5 ani. Pacientul a raportat o frecvență a scaunului de 3-5 scaune voluminoase pe zi. O ecografie a abdomenului superior (FIG. 6) a fost efectuată și a relevat un parenchim pancreatic neregulat cu calcificare multiplă.

Pacientul a fost instruit să înceapă suplimentarea cu enzime pancreatice exogene, după cum sa menționat mai sus. În plus, a primit medicamente pentru controlul durerii pe bază de analgezice nesteroidiene. A fost programat pentru o a doua întâlnire o săptămână mai târziu. La această vizită de urmărire, el a raportat o normalizare a mișcării intestinului cu 1-2 scaune/zi și îmbunătățirea apetitului și a aportului caloric.

Q5: Are pacientul nevoie de o dietă specială în această situație? Q6: Este nevoie de o evaluare specifică a stării nutriționale?

În următoarele 3 luni, pacientul a câștigat 4 kg greutate corporală (BM = 23 kg/m 2) și a prezentat o îmbunătățire generală a stării sale nutriționale. În următorii 5 ani, el a rămas stabil, fără a avea nevoie de sprijin nutrițional special.
În al șaselea an după diagnosticul de insuficiență pancreatică exocrină din cauza pancreatitei cronice, el a dezvoltat din nou episoade de frecvență crescută a scaunului (de până la 4 ori pe zi) și pierdere în greutate (2 kg/4 luni). O creștere a dozei de supliment de enzime pancreatice nu a îmbunătățit situația. A fost efectuată o scanare CT pentru a exclude o malignitate a pancreasului (FIG. 7).

După introducerea unui inhibitor al pompei de protoni, frecvența scaunului a scăzut la 1-2/zi și pierderea în greutate a încetat.

Din păcate, pacientul a fost internat la spital 5 săptămâni mai târziu cu o pneumonie dobândită în comunitate. La admitere, s-a remarcat că a slăbit cu 3 kg în ultimele 2 săptămâni.

Q9: După inițierea terapiei cu antibiotice, pacientul sa îmbunătățit rapid și întreabă acum ce poate face pentru a-și crește greutatea în timpul recuperării de la pneumonie.

Ulterior, pacientul a avut febră mare și parametri inflamatori crescuți. Endocardita a fost diagnosticată și, în ciuda antibioticelor, pacientul a intrat într-o stare septică severă. A fost necesară intervenția chirurgicală cardiacă cu înlocuirea valvei. Ulterior, pacientul a fost tratat pe unitatea de terapie intensivă cu ventilație și hrănire cu tub enteral.

Q10: Ce formulă enterală trebuie utilizată?