Abstract

fundal

În studiul nostru anterior, au fost prezentate unele modificări în îngrijirea obstetrică și am studiat tendințele de morbiditate și mortalitate ale sugarilor cu MeSH Cuvinte cheie: Protocoale clinice, sugar, extrem de prematur, supraviețuire

fundal

În ultimii 60 de ani, viabilitatea copiilor prematuri sa îmbunătățit remarcabil. Lucrările publicate înainte de începutul anilor 2000 au raportat rate ridicate de mortalitate pentru sugarii cu o greutate la naștere mai mică de 500 de grame [1]. Revizuind literatura de specialitate, am constatat că Seri și Evans au recomandat îngrijirea activă numai acelor sugari a căror greutate la naștere a fost mai mare de 600 de grame sau mai maturi decât 26 de săptămâni gestaționale [2].

În prezent, mai multe țări din Uniunea Europeană (de exemplu, Irlanda și Polonia) definesc greutatea la naștere de peste 500 de grame ca un criteriu al „nașterii vii”. În Republica Cehă, numai sugarii care au supraviețuit primelor 24 de ore de viață sunt considerați sugari „născuți vii”.

În ultimul deceniu, numeroase studii au speculat cu privire la rata de supraviețuire a sugarilor prematuri cu mai puțin de 500 de grame de greutate la naștere, unii dintre ei raportând îmbunătățiri, dar alții raportând supraviețuire neschimbată [3-8]. Nou-născuții născuți la limita viabilității prezintă serioase dileme morale și etice obstetricienilor și neonatologilor. Departamentul nostru, una dintre cele mai importante instituții de îngrijire neonatală din Ungaria, a acumulat o experiență notabilă în tratamentul acestor sugari prematuri. Prin urmare, credem că rezultatele noastre pot reprezenta considerații valoroase și pentru alte instituții.

Anterior, am prezentat tendințele mortalității și morbidității sugarilor prematuri cu o greutate la naștere mai mică de 500 de grame născuți la instituția noastră între 2006 și 2016 [9]. Am descris aceste constatări și factorii perinatali din perioada de studiu, cum ar fi vârsta maternă, numărul sarcinilor anterioare, reproducerea asistată, fumatul, hipertensiunea arterială, PROM (ruperea prematură a membranelor), modul de livrare, profilaxia steroizilor, vârsta gestațională, greutatea la naștere, sex, scoruri Apgar la 1 min și 5 min și tratament cu surfactant. Am constatat că vârsta gestațională, profilaxia steroizilor și operația cezariană au afectat mortalitatea. Sugarii prematuri cu greutatea la naștere mai mică de 500 de grame născuți din sarcini multiple au avut rate de mortalitate mai mari. PROM a arătat tendințe mai slabe ale mortalității.

În studiul de față, am investigat ratele de mortalitate și morbiditate în lumina modificărilor protocoalelor neonatale.

Material si metode

Studiul nostru a inclus sugari prematuri cu greutate mai mică de 500 de grame la naștere născuți între 1 ianuarie 2006 și 31 decembrie 2015 la Universitatea Semmelweis, primul departament de obstetrică și ginecologie, unul dintre centrele terțiare de vârf din Ungaria Centrală. Sistemul regional de recomandare nu sa schimbat în timpul studiului. Departamentul nostru nu primește copii născuți în afara spitalului. În prima epocă, 39 de bebeluși (0,2%) din 18 952 nașteri, în a doua epocă 27 bebeluși (0,17%) din 15 762 nașteri s-au născut cu o greutate la naștere cu mai puțin de 500 de grame. În prima epocă, 27 din 39 sugari și 8 din 27 sugari au murit la scurt timp după naștere, în prima și, respectiv, a doua epocă.

Modificări de protocol

Au fost făcute mai multe modificări în protocoalele noastre neonatale în această perioadă de 10 ani. Am schimbat indicația și doza administrării poractant alfa (Curosurf). Au fost instalate noi ventilatoare și echipamente de ventilație neinvazive. Indicația pentru închidere și gestionarea farmacologică a PDA (brevet ductus arteriosus) s-au schimbat, de asemenea (Figura 1).

sugarii

Modificări ale protocolului în perioada de studiu 2006–2015. * (DUOPAP/nCPAP/HFNC) Acutronic Fabian + nCPAP, Acutronic Fabian + HFOV și senzor Medics HFOV ventilator.

Modificări în stabilizarea camerei de naștere

Unul dintre obiectivele principale ale managementului sălii de naștere este de a preveni pierderea căldurii corpului nou-născuților. Din 2012, folosim pungi de plastic pentru a preveni hipotermia. În acest sens, înlocuirea încălzitorului pentru sugari folosit anterior cu unul modern (încălzitorul de floarea-soarelui Atom) în 2014 a fost o mare îmbunătățire.

Managementul respirator joacă, de asemenea, un rol important în sala de naștere. În 2014, înlocuind ventilația sac-supapă-mască, a fost instalat un resuscitator Neopuff în piese T, rafinând astfel valorile precise ale presiunii în timpul stabilizării.

Modificări ale îngrijirii respiratorii

Până în 2014, am menținut ventilația folosind ventilatoarele HFO Viasys BearCub 750 și Sensor Medics. Sugarii cu respirație spontană satisfăcătoare au fost extubați la bula CPAP (sisteme de presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii). Din 2014, ventilarea mecanică și neinvazivă (DUOPAP/nCPAP/HFNC) a fost efectuată utilizând ventilatoarele Acutronic Fabian, nCPAP și Acutronic Fabian + HFO; cu toate acestea, 2 ventilatoare Sensor Medics HFO au rămas în uz.

În prima epocă a studiului, surfactantul a fost dat prin protocolul de salvare timpurie; sugarii cu 40% sau mai mult O2 au primit înlocuirea surfactantului. În a doua epocă, am trecut la administrarea profilactică la sugari ELBW (cu greutate extrem de mică la naștere).

De asemenea, am schimbat doza de poractant alfa, de la 100 mg/kg anterioare la 200 mg/kg. Dacă un pacient a necesitat mai mult de 30% concentrație de O2, agentul tensioactiv a fost repetat, cu o doză de 100 mg/kg.

Din 2009, în primele 2 ore de viață, am început tratamentul cu citrat de cafeină, cu o doză de încărcare de 20 mg/kg, am continuat cu 2 × 5 mg/kg/zi, menținând doza.

Modificări în închiderea PDA

Până în 2014, închiderea simptomatică a fost în practică la UCIN-ul nostru. Când au fost prezente semne clinice, s-a efectuat ecocardiografie. Supraîncărcarea circulatorie și manevrarea de la stânga la dreapta fără tendință de închidere au fost criteriile pentru închiderea farmacologică.

Din 2014 încoace, a fost aplicat un regim presimptomatic. Efectuăm ecocardiografie la fiecare copil prematur cu greutate mai mică de 1000 de grame la naștere la 24 de ore de viață. Dacă manevra de la stânga la dreapta apare fără contraindicație, vom iniția tratamentul.

Până în 2010, indometacina a fost medicamentul de primă alegere; 0,2 mg/kg, repetat de două ori (12 și 36 de ore mai târziu). Din 2011 până în 2014, am folosit ibuprofen intravenos; 10 mg/kg doză de încărcare, urmată de 5 mg/kg în 2 zile consecutive. În 2015, am trecut la administrarea orală.

Alte modificări

Din 2012, un kinetoterapeut tratează în mod regulat sugarii prematuri și își educă părinții.

Date clinice

Datele obstetricale au fost vârsta gestațională la naștere, sarcina singleton/gestație multiplă, operația cezariană/nașterea vaginală, greutatea la naștere, sexul nou-născutului.

Datele neonatale au fost steroizii prenatali, scorurile Apgar la 1-min și 5-min, administrarea și dozarea surfactantului, durata SIMV (ventilație intermitentă sincronizată obligatorie), HFOV (ventilație cu oscilație de înaltă frecvență) și neinvazivă (DUOPAP + CPAP) ventilație, tratament cu cofeină, ecocardiografie în prima săptămână de viață, închidere farmacologică a PDA, coagulare cu laser datorită retinopatiei prematurii, NEC chirurgical (enterocolită necrotizantă), IVH (hemoragie intraventriculară), PVL (leucomalacie periventriculară) și fracturi spontane.

Copiii stabili din punct de vedere clinic a căror greutate a atins mai mult de 1000 de grame, au tolerat hrănirea și care nu au avut nevoie de mai mult de canulă nazală au fost transferați către unități neonatale locale competente. Aceste transferuri au avut loc de obicei înainte de a 36-a săptămână postconcepțională, astfel încât datele noastre nu sunt suficiente pentru determinarea BPD (displazie bronhopulmonară) în fiecare caz. În loc să investigăm rata BPD, am studiat numărul total de ventilatoare și suport respirator neinvaziv (CPAP nazal/DUOPAP/CPAP cu bule/HFN).

Baza de date colectată a făcut posibilă analiza multivariată, dar numărul de cazuri a restricționat metodele statistice aplicabile. Corelația variabilelor a fost analizată cu diferite modele. De exemplu, analiza varianței (ANOVA) a fost utilizată dacă variabilele dependente erau dihotomice sau nominale și variabilele independente erau continue. În alte cazuri, s-a efectuat o analiză transversală, analizând distribuția parametrilor după conversia acestora din variabile continue în variabile categorice. O diferență a fost considerată semnificativă statistic dacă valoarea P a fost sub 0,05.