În ciuda progreselor în terapia medicală din ultimele decenii, incidența spitalizării cu insuficiență cardiacă continuă să crească. Diureticele sunt cea mai frecventă terapie utilizată pentru tratarea insuficienței cardiace, deoarece ameliorează congestia. Cu toate acestea, există o lipsă de îndrumări despre cum să utilizați cel mai bine aceste medicamente. Liniile directoare susțin utilizarea diureticelor la cea mai mică doză eficientă din punct de vedere clinic, dar nu specifică o strategie diuretică dincolo de aceasta. Aici analizăm diureticele disponibile pentru tratament, mecanismele potențiale ale rezistenței la diuretice și modalitățile de abordare a acestui lucru în mediul ambulatoriu și analizăm instrumentele care au fost dezvoltate pentru a ajuta la ghidarea utilizării diuretice în tratamentul insuficienței cardiace cronice.

titrarea

Progresele în terapia medicală a insuficienței cardiace din ultimele decenii au îmbunătățit prognosticul pacienților cu această afecțiune. În ciuda acestui fapt, insuficiența cardiacă rămâne o povară semnificativă pentru sistemul medical, deoarece incidența spitalizării insuficienței cardiace continuă să crească. Diureticele au reprezentat un pilon al terapiei în insuficiența cardiacă pentru ameliorarea congestiei și îmbunătățirea simptomelor. În ciuda utilizării pe scară largă a diureticelor, există o lipsă de îndrumări cu privire la modul de a titra cel mai bine aceste medicamente în cazul utilizării cronice. Liniile directoare susțin utilizarea diureticelor la cea mai mică doză eficientă clinic, dar nu specifică o strategie diuretică dincolo de aceasta. 2 Aici analizăm diureticele disponibile pentru utilizare în insuficiența cardiacă, mecanismele potențiale ale rezistenței la diuretice și modalitățile de abordare a acestui lucru în mediul ambulator și examinăm instrumentele care au fost dezvoltate cu scopul de a ajuta la ghidarea utilizării diuretice pentru tratarea pacienților cu insuficiență cardiacă cronică.

Diureticele de buclă rămân diureticul ales pentru tratarea pacienților cu insuficiență cardiacă. 3 Furosemida, torsemida și bumetanida sunt agenții disponibili pe scară largă pentru uz clinic, furosemida fiind agentul predominant al celor trei. Toate cele trei diuretice cu buclă sunt disponibile în formulare orală și sunt mai întâi absorbite în calea gastro-intestinală. Odată absorbită, majoritatea diureticului se leagă de proteine ​​în spațiul vascular, ceea ce, la rândul său, necesită transportul medicamentului în nefron de către transportorii de anioni organici. 4 Diureticele de buclă se deplasează apoi către bucla ascendentă a lui Henle și inhibă cotransportorul Na +/2Cl/K + pentru a bloca reabsorbția sodiului și a clorurii, rezultând natriureză. Diureticele de buclă induc, de asemenea, sinteza prostaglandinelor renale, care are ca rezultat relaxarea și venodilatarea mușchilor netezi vasculari renali și periferici. 5 Curba doză - răspuns este sigmoidală, demonstrând că concentrația medicamentului trebuie să atingă un prag diuretic pentru a avea un efect, iar diureza suplimentară peste acest prag se realizează prin frecvența crescută de administrare, mai degrabă decât prin creșterea concentrației medicamentului. 5

Rezistență diuretică în buclă

Un răspuns scăzut la diuretice de buclă sau rezistență la diuretice poate duce la un curs clinic advers și poate prelungi șederile în spital. Rezistența diuretică apare frecvent, cu date din studiul de evaluare a supraviețuirii amlodipinei randomizate prospective, raportând că până la 25% dintre participanți au prezentat rezistență diuretică, definită ca doză absolută de diuretic peste populația cu doză mediană. 3 Acesta este un scenariu clinic comun care necesită o creștere a dozei diuretice pentru decongestionare. O altă măsură a rezistenței diuretice este eficiența diuretică, care este pierderea netă de lichid per mg de diuretic. Poate fi o măsurare mai precisă a rezistenței diuretice, apoi doza diuretică absolută și eficiența diuretică scăzută au o asociere mai puternică cu mortalitatea decât doza diuretică absolută. 22

Deși diureticele de buclă nu au demonstrat un beneficiu de mortalitate în insuficiența cardiacă, dovezile rezistenței la diuretice au un prognostic slab, cu o mortalitate estimată mai mare și un risc crescut de readmisie pentru insuficiență cardiacă. 22-25 Mecanismele pentru a explica rezistența diuretică sunt multifactoriale. Într-o stare aglomerată, aspecte ale edemului peretelui intestinal, scăderea fluxului sanguin splanchnic și scăderea motilității intestinale datorită unei stări simpatice crescute, toate conduc la un timp întârziat până la vârful maxim și la scăderea concentrației maxime a medicamentului. 10 La pacienții cu insuficiență renală, alți acizi organici, cum ar fi azotul din uree din sânge, pot concura cu diureticele de buclă pentru transportul de către transportorii de anioni organici, prin urmare, mai puțin medicament ajunge la locul de acțiune. Această scădere a concentrației medicamentului are ca rezultat eșecul atingerii concentrației pragului diuretic necesar pentru ca medicamentul să fie eficient.

Modificări suplimentare în manipularea sodiului ca răspuns la diuretice de buclă contribuie, de asemenea, la rezistența la diuretice. În perioadele de scădere a nivelului de medicament între dozele diuretice, există o revenire a reabsorbției de sodiu care a fost numită „efect post-diuretic”. 26 Un „fenomen de frânare” a fost de asemenea descris după utilizarea diuretică cronică din cauza adaptării renale. Hipertrofia celulelor din tubii distorsionați distanți, departe de locul de acțiune al diureticelor de buclă, duce la creșterea eficienței reabsorbției de sodiu și scade efectul diureticelor de buclă. 25 Și, în sfârșit, alte medicamente pot contribui la rezistența diuretică. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt medicamente obișnuite fără prescripție medicală despre care clinicienii ar trebui să-i întrebe pacienții, deoarece pacienții îi consideră în mod obișnuit ca fiind benigne datorită disponibilității lor, dar pot contribui la rezistența diuretică și la creșterea riscului de spitalizare. 27

Rezistența diuretică și răspunsul scăzut la diuretice de buclă nu este, din păcate, neobișnuit în practica clinică. Liniile directoare nu dictează ce diuretic de buclă să se utilizeze, ci doar să se utilizeze cea mai mică doză posibilă pentru a obține efectul dorit. 2 Pe măsură ce rezistența diuretică devine din ce în ce mai suspectată din cauza unui răspuns scăzut la o doză stabilă de diuretic în buclă, doza diuretică poate fi crescută într-un efort de a obține o natriureză eficientă comparativ. O altă opțiune în acest moment poate fi, de asemenea, schimbarea de la o diuretică de buclă la alta cu speranța că o farmacocinetică mai bună între diureticele de buclă poate atinge efectul dorit. Trecerea de la furosemid la torsemid este frecventă datorită biodisponibilității mai consistente a torsemidei și timpul de înjumătățire mai lung al torsemidei poate contracara efectul „post-diuretic” observat cu furosemidul.

Diuretice de buclă intravenoasă ambulatorie

O altă practică în creștere utilizată pentru a contracara rezistența la creșterea dozelor orale de diuretice de buclă este administrarea de diuretice de buclă intravenoasă în mediul ambulator. Această strategie a fost utilizată de mai multe centre pentru a ajuta la reducerea spitalizărilor, vizând în mod specific acei pacienți care ar necesita doar una sau două doze de diuretice intravenoase pentru a realiza euvolemia. Experiențele preliminare raportate până acum au demonstrat acest lucru ca o modalitate sigură și eficientă de decongestionare a pacienților stabili din punct de vedere hemodinamic și potențial de reducere a spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă și costurile generale ale asistenței medicale. 28-30 Aceste unități de insuficiență cardiacă ambulatorie pot fi, prin urmare, utile pentru a se adresa pacienților stabili care par să aibă rezistență diuretică care nu poate fi depășită de dozele orale și au nevoie doar de o anumită decongestionare pentru a răspunde din nou la dozele orale. Mai mult, aceste centre prezintă, de asemenea, o altă oportunitate de a implica o echipă de îngrijire multidisciplinară, deoarece acești pacienți sunt monitorizați timp de câteva ore în timp ce li se administrează diuretice intravenoase.

Antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi

Antagoniștii vasopresinei au fost, de asemenea, considerați pentru utilizare la cei cu rezistență la diuretice. Această clasă de medicamente blochează efectele vasopresinei asupra receptorului acvaporinei V2 la nivelul canalului de colectare cortical, ducând la o creștere a excreției de apă liberă sau a ‘acvarezei’. În eficacitatea antagonismului vasopresinei Insuficiență cardiacă: studiu de rezultat cu Tolvaptan, investigatorii au evaluat adăugarea de tolvaptan 30 mg pe zi la diuretice buclă intravenoasă la pacienții spitalizați pentru insuficiență cardiacă. A existat o creștere a reducerii greutății și a unei greutăți de descărcare mai mici în grupul cu tolvaptan, dar nu s-au evidențiat beneficii pe termen lung în ceea ce privește morbiditatea sau mortalitatea. 43 Când s-a început tolvaptanul în plus față de terapia diuretică cu buclă cronică la pacienții ambulatori cu insuficiență cardiacă, s-a observat la început o scădere în greutate dependentă de doză, dar acest lucru nu a reușit să se traducă într-o îmbunătățire pe termen lung a congestiei cu continuarea terapiei. 44,45 Ca urmare a acestor constatări dezamăgitoare în combinație cu două studii clinice recente nule care încearcă să elucideze utilizarea tolvaptanului ca parte a unei strategii suplimentare pentru gestionarea insuficienței cardiace acute decompensate, rolul tolvaptanului pentru gestionarea de rutină a congestiei rămâne în discuție. 46,47

Strategii de ghidare a titrării diuretice

Insuficiența cardiacă este principala cauză de spitalizare în SUA și Europa; din 2001 până în 2009, peste 1 milion de pacienți au fost spitalizați cu insuficiență cardiacă ca diagnostic primar, cuprinzând 1-2% din totalul spitalizărilor. 48 Aceasta, pe lângă rata mare de readmisie după spitalizarea insuficienței cardiace, prezintă o povară semnificativă pentru sistemul de sănătate. Optimizarea terapiei diuretice la pacienții cu insuficiență cardiacă este o sarcină provocatoare. Nu este surprinzător că a existat o creștere a cercetării pentru a investiga instrumente complementare pentru a ajuta clinicienii să monitorizeze și să ajusteze diureticele, precum și alte terapii pentru a evita congestia și a preveni spitalizările ulterioare. Aici vom analiza câteva progrese recente, cum ar fi monitorizarea hemodinamică ambulatorie atât invazivă, cât și neinvazivă, și apariția furosemidului subcutanat ca o opțiune potențială pentru pacienți în viitor.

Mulți pacienți cu insuficiență cardiacă au la dispoziție dispozitive cardioverter implantabile, iar aceste dispozitive permit colectarea de date clinice suplimentare, cum ar fi variabilitatea ritmului cardiac, activitatea pacientului și aritmii. Aceste dispozitive sunt, de asemenea, capabile să calculeze impedanța intratoracică, care este o caracteristică a curentului electric care poate trece de la carcasa dispozitivului la electrodul ventricular drept. 49 Pe măsură ce congestia pulmonară crește, dispozitivul simte o scădere a impedanței electrice. Nu este surprinzător că există o corelație inversă între impedanța intratoracică atât cu presiunea capilară pulmonară, cât și cu pierderea netă de lichid în timpul unei spitalizări acute. 49 Aceste informații, pe lângă alți parametri măsurați de pe dispozitiv, pot identifica pacienții cu risc de evenimente de insuficiență cardiacă, spitalizări cu insuficiență cardiacă sau rehospitalizări de 30 de zile după externare. Cu toate acestea, dacă impedanța toracică ar putea ghida titrarea diuretică sau impactul dozelor în alte terapii cu insuficiență cardiacă nu are încă un impact clar asupra rehospitalizărilor sau a rezultatelor clinice. 50-53

Diureticele joacă un rol esențial în gestionarea insuficienței cardiace pentru a reduce congestia și simptomele. Acest lucru este îngreunat de dezvoltarea rezistenței diuretice, care este uneori insurmontabilă cu practicile obișnuite ale dozelor crescute de diuretice sau cu o schimbare a buclei diuretice. Terapia combinată este frecvent utilizată, diureticele de tip tiazidic fiind cele mai frecvent utilizate. În ciuda diureticelor folosite de zeci de ani în tratamentul insuficienței cardiace, încă lipsesc îndrumările privind cea mai bună strategie de gestionare a insuficienței cardiace. Investigațiile continue privind diureticele și strategiile de gestionare a fluidelor vor beneficia de baza noastră de cunoștințe despre utilizarea acestor medicamente și, sperăm, să îmbunătățim rezultatele clinice pentru pacienții noștri cu insuficiență cardiacă.