Michael Alleyne

Institutul Național al Cancerului, Institutele Naționale de Sănătate, Bethesda, Maryland

c Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Rinice, Institutele Naționale de Sănătate, Bethesda, Maryland

McDonald K. Horne

b Serviciul de hematologie și Departamentul de Medicină de laborator, W.G. Centrul Clinic Magnuson, Institutele Naționale de Sănătate, Bethesda, Maryland

Jeffery L. Miller

c Institutul Național de Diabet și Boli Digestive și Rinice, Institutele Naționale de Sănătate, Bethesda, Maryland

Abstract

Introducere

Fierul este esențial pentru creșterea tuturor celulelor. Nu este surprinzător, prin urmare, anemia cu deficit de fier crește independent morbiditatea și mortalitatea. 1 La nivel mondial se estimează 3,5 miliarde de oameni cu deficit de fier, marea majoritate a țărilor în curs de dezvoltare. 2 În mod remarcabil, deficitul de fier este, de asemenea, cea mai frecventă cauză de anemie în Statele Unite. 3 Un istoric de oboseală cronică sau pierderi de sânge ar trebui să alerteze clinicianul să ia în considerare diagnosticul de deficit de fier. Ocazional, istoricul mai subtil al căderii părului sau pizza (pofta de mâncare pentru substanțe care nu sunt adecvate ca sursă de hrană, cum ar fi gheață, argilă, sol sau produse din hârtie) oferă suspiciunea inițială pentru anemia cu deficit de fier. Descoperirile clasice ale manualului sindromului Plummer-Vinson (disfagie, rețea esofagiană și glossită atrofică cu anemie cu deficit de fier) ​​și koilonychia (unghii lingură) sunt rareori prezente în țările dezvoltate. Chiar și în absența semnelor și simptomelor evidente, un diagnostic probabil de anemie cu deficit de fier poate fi dezvăluit clinicianului prin teste de rutină.

Odată diagnosticat cu anemia feriprivă, medicul trebuie să identifice cauza și să elaboreze un plan de tratament. Așa cum se arată în Tabelul 1, anemia cu deficit de fier rezultă dintr-o varietate de cauze care se încadrează în patru categorii generale legate de aportul sau pierderea de fier. În marea majoritate a cazurilor, cauza anemiei cu deficit de fier are ca rezultat o anemie care poate fi evitată și reversibilă prin creșterea suplimentării cu fier sau prin reducerea pierderilor de fier. Cu toate acestea, faptul că peste trei milioane de femei din această țară continuă să manifeste anemie cu deficit de fier 4 sugerează că abordările terapeutice generice rămân suboptimale. Poate fi necesar să regândim abordările generale de tratament pentru a reduce incidența anemiei cu deficit de fier. În această revizuire, conceptele de depozitare și cinetică a fierului sunt combinate cu o prezentare generală a suplimentelor de fier pe cale orală pentru a oferi clinicienilor strategii de tratament individualizate pentru anemia cu deficit de fier.

tabelul 1

Cauzele deficitului de fier la adulți.

≥ 2 unități pe an la femei

≥3 unități pe an la bărbați

Cinetica fierului și dezvoltarea anemiei

Majoritatea adulților au cel puțin 3000 mg (45 mg/kg) de fier elementar în corp. Femelele au, în general, niveluri mai scăzute decât masculii, din cauza pierderii de fier în timpul menstruației, sarcinii și alăptării. În acea cantitate de fier total al corpului, aproximativ două treimi este conținută în hem (încorporată în cea mai mare parte în hemoglobina eritrocitară) și o treime în formele de stocare a feritinei sau hemosiderinei. Pentru a menține o cantitate adecvată de fier pentru sinteza hemului, 20 mg de fier sunt reciclate zilnic, de la celule roșii senescente care sunt scoase din circulație, la celule noi din măduva osoasă. 5 Fierul din acele celule mai vechi este încărcat de macrofage pe transferină pentru livrarea către măduva osoasă. Pentru a echilibra pierderile din urină, sudoare și scaun sunt necesare aproximativ 1-2 mg/zi de fier suplimentar. Hormonul hepcidin reglează homeostazia fierului prin reglarea eliberării de fier, mediată de feroportină, din enterocite și macrofage. 6 Dacă aportul alimentar este inadecvat pentru a înlocui 1-2 mg/zi de pierdere obligatorie de fier sau pentru a înlocui pierderea suplimentară din sângerare, se va dezvolta deficitul de fier.

masa 2

Anomalii de laborator ale deficitului de fier.

individualizat

Dacă istoricul dietetic sugerează o deficiență, pacienții ar trebui încurajați să își mărească dieta cu alimente bogate în fier hem, cum ar fi carnea roșie (plină de hemoglobină și mioglobină) sau ficatul. Fierul non-hemic, care este răspândit în cereale, gălbenuș de ou și legume cu frunze verzi, nu este absorbit în mod eficient. Se știe că vitamina C crește absorbția fierului și poate fi crescută în dietă prin suplimentarea citricelor. În schimb, ceaiul inhibă absorbția fierului, astfel încât pacienții cu deficit de fier ar trebui să aștepte 1-2 ore după masă înainte de a bea ceai sau, alternativ, să elimine ceaiul din dieta lor. Managementul optim poate necesita trimiterea la un dietetician sau nutriționist înregistrat pentru o evaluare nutrițională mai intensă și consiliere. În timp ce revizuirea și consilierea dietetică sunt importante, dieta singură este de obicei inadecvată ca sursă de înlocuire a fierului la majoritatea pacienților cu anemie feriprivă. 11

Suplimentarea medicamentului cu fier

Preparatele de fier conțin în general una dintre cele trei săruri de fier: sulfat de fier, gluconat de fier și fumurat de fier. Este important să ne dăm seama, totuși, că o tabletă de sare sulfat conține de două ori cantitatea de fier ca o tabletă din celelalte două săruri, deși greutățile moleculare diferite ale compușilor ascund acest fapt (Tabelul 3). Prin urmare, sunt necesare de două ori mai multe tablete de gluconat feros sau fumurat feros pentru a furniza cantitatea de fier elementar în tablete de sulfat feros.

Tabelul 3

Preparate orale comune de fier.

Preparare Doză (mg) Conținut elementar de fier (mg) 5000 mg ciclu de doză (tablete)
Sulfat feros3246575
Gluconat feros30036140
Fumurat feros10033150

Alegerea formulării de livrare este o altă sursă de confuzie. Fierul oral poate fi administrat sub formă de tablete sau elixire. Printre preparatele pentru tablete, există pastile acoperite non-enterice și formulări acoperite enteric și cu eliberare prelungită. Comprimatele de fier acoperite non-enteric sunt utilizate cel mai frecvent ca tratament inițial datorită costului lor mai mic. Se recomandă eliberarea întârziată și preparatele de fier acoperite cu enter, deoarece sunt mai bine tolerate decât tabletele acoperite fără enter. Cu toate acestea, acestea sunt mai puțin eficiente, deoarece pot conține mai puțin fier și fierul lor nu poate fi eliberat în duoden, unde fierul este absorbit. De fapt, pacienții care au fost tratați fără succes cu preparate de fier cu eliberare enterică și cu eliberare prelungită pot răspunde bine la administrarea de săruri feroase acoperite neenteric. 12

Există mai multe variabile care pot spori sau inhiba absorbția fierului medicinal (Tabelul 4A). Diferențele de absorbție se datorează cel mai probabil necesității acidității în duoden și jejun superior pentru solubilitatea fierului. Pentru fierul eliberat dincolo de aceste zone, mediul alcalin reduce absorbția. 13 În mod ideal, pacienții nu ar trebui să ia suplimente de fier în decurs de 1-2 ore de la antiacide. Inhibarea absorbției fierului de către alte medicamente care reduc acidul din stomac, cum ar fi blocantele H2, poate fi și mai prelungită. Absorbția este întârziată și cu tetracicline, lapte și băuturi carbogazoase care conțin fosfat, cum ar fi băuturile răcoritoare. Chiar și sărurile de calciu, fosfor și magneziu conținute în pastilele multivitaminice care conțin fier afectează absorbția fierului elementar. 14 Din acest motiv, preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca terapie unică pentru anemia cu deficit de fier. Tabletele de fier sunt recomandate între mese sau la culcare pentru a evita efectul alcalinizant al alimentelor și pentru a profita de producția maximă de acid gastric noaptea târziu.

Tabelul 4

Absorbția orală a fierului.

Cafea, ceai, lapte, cereale, fibre dietetice, băuturi carbogazoase care conțin fosfat

Multivitamine sau suplimente alimentare care conțin calciu, zinc, mangan sau cupru

Antiacide, blocante H2 și inhibitori ai pompei de protoni.

Chinolone și antibiotice tetraciclinice

Alimente acide de ex. sos de rosii

Comprimate de fier acoperite non enteric

Ingerarea rapidă a suplimentelor de fier

În unele centre, se efectuează o măsurare ambulatorie a absorbției orale a fierului pentru suspiciunea de malabsorbție la pacienții cu deficit de fier. Un nivel de fier seric de post este comparat cu nivelul măsurat la 1-2 ore după ingestia orală de 324 mg de sulfat feros (66 mg de fier elementar). Dacă serul de fier crește peste 100 μg/dl față de valoarea inițială, absorbția fierului este probabil adecvată (Tabelul 4B). 8 În ciuda simplității testării absorbției fierului, utilitatea acestei abordări a fost contestată. 12, 20 Împreună cu luarea în considerare a terapiei cu fier parenteral, diagnosticul și terapia pentru bolile gastro-intestinale potențial reversibile, inclusiv gastrita autoimună, Helicobacter pylori și boala celiacă trebuie luate în considerare pentru acei pacienți cu malabsorbție demonstrabilă. 21

Luarea în considerare a ciclurilor de dozare pentru înlocuirea orală a fierului

La ajustarea regimurilor zilnice de suplimentare cu fier, medicul trebuie să rețină că scăderea dozei zilnice de fier necesită o durată mai lungă a terapiei. De exemplu, trecerea de la sulfatul de fier la gluconatul de fier va dubla durata tratamentului. Dacă această relație importantă între doza și durata de înlocuire a fierului nu este luată în considerare pe deplin, evaluarea după patru săptămâni poate fi inadecvată sau chiar se poate considera o îngrijire suplimentară.

În loc de un accent principal pe durata terapiei, doza totală estimată pentru fierul elementar poate fi utilizată pentru a ghida terapia, iar înlocuirea poate fi asigurată în cicluri. Conform acestei abordări, pacienții ar trebui să participe la propria îngrijire, determinând formularea de fier și schema de dozare pe care sunt capabili să o tolereze. Cantitatea de fier elementar care este absorbită în intestin nu este constantă și poate varia semnificativ în funcție de mai mulți factori, inclusiv nivelul de hemoglobină și depozitele de fier din corp. Cantitatea de fier absorbit scade pe măsură ce deficiența de fier este corectată. Prin urmare, nu este posibil să se prezică procentul exact de fier care va fi absorbit pentru pacienții individuali, dar se sugerează că aproximativ 10% -20% din doza orală de fier va fi absorbită la inițierea terapiei. 22 Ca atare, o medie estimată de 10% din doza orală de fier va fi utilizată în această revizuire pentru estimarea dozei totale necesare pentru terapia de substituție a fierului.