Departamentul de Afiliere Pediatrie, Divizia Neonatologie, Medicină Terapie Intensivă Pediatrică și Neuropediatrie, Universitatea Medicală din Viena, Viena, Austria

tratamentul

Departamentul de Afiliere Pediatrie, Divizia Neonatologie, Medicină Terapie Intensivă Pediatrică și Neuropediatrie, Universitatea Medicală din Viena, Viena, Austria

Departamentul de Afiliere Pediatrie, Divizia Neonatologie, Medicină Terapie Intensivă Pediatrică și Neuropediatrie, Universitatea Medicală din Viena, Viena, Austria

Departamentul de afiliere pentru farmacologie clinică, Universitatea de Medicină din Viena, Viena, Austria

Departamentul de Afiliere Pediatrie, Divizia Neonatologie, Medicină Terapie Intensivă Pediatrică și Neuropediatrie, Universitatea Medicală din Viena, Viena, Austria

  • Nadja Haiden,
  • Birgit Pimpel,
  • Alexandra Kreissl,
  • Bernd Jilma,
  • Angelika Berger

Corecţie

2 noiembrie 2017: Haiden N, Pimpel B, Kreissl A, Jilma B, Berger A (2017) Corecție: Tratamentul osteopatic visceral accelerează trecerea meconiului la sugarii cu greutate foarte mică la naștere? - Un studiu controlat randomizat prospectiv. PLOS ONE 12 (11): e0187784. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0187784 Vizualizați corectarea

Cifre

Abstract

fundal

Pentru a determina dacă abordarea complementară a tratamentului osteopatic manipulativ visceral accelerează excreția completă de meconiu și îmbunătățește toleranța de hrănire la sugarii cu greutate foarte mică la naștere.

Metode

Acest studiu a fost un studiu prospectiv, randomizat, controlat la sugari prematuri cu greutatea la naștere în februarie 2012. Urmărirea a fost finalizată la 31 mai 2012. Consimțământul informat scris a fost obținut de la părinți după o explicație completă a procedurii. Sugarii cu o greutate la naștere i, timpul până la hrănirea enterală completă în zile și șederea în spital. Perioada de observație a fost cenzurată când copilul a fost transferat sau externat.

Regim de hrănire standardizat

Cantitatea zilnică de nutriție a fost crescută cu 20 ml/kg/zi [14]. Hrănirile enterale complete au fost definite ca 140 ml/kg [15]. La un aport enteral de 100 ml/kg, laptele matern a fost suplimentat cu fortificator de lapte matern (BMF), de exemplu: Aptamil FMS/Milupa (Puch, Hallein Austria), FM 85/Nestle (Vevey, Elveția).

Colectare de date

analize statistice

Pe baza unui studiu anterior care investiga trecerea meconiului la sugarii VLBW [5], o estimare a dimensiunii eșantionului [17] a indicat că un număr total de 40 de sugari ar fi suficient pentru a detecta o diferență de 20% în rezultatul dintre grupurile cu eroarea ß- de 0,08 și un nivel de semnificație de 0,05. Datele au fost verificate pentru distribuția normală vizuală prin histograme și cu testul Kolmogorov-Smirnow. Datele sunt exprimate ca intervale medii de încredere de 95% sau medii și intervalul după caz. Deoarece mai multe seturi de date au fost distribuite în mod normal, toate comparațiile au fost efectuate folosind teste non-parametrice pentru a crește robustețea. „Testul Chi2” și testul exact al lui Fisher au fost utilizate pentru variabilele dihotomice (demografice). Pentru toate testele, o valoare p 0,05).

Datele despre rezultatele morbidităților neonatale relevante au fost, de asemenea, distribuite în mod egal și sunt prezentate în Tabelul 2. Aceste date indică faptul că tratamentul osteopatic visceral nu a avut niciun efect negativ asupra rezultatului major al pacienților noștri. Mai ales incidența NEC a rămas stabilă în grupul de intervenție și nu a arătat nicio diferență față de controale.

Rezultatul primar și secundar

Caracteristicile clinice, inclusiv variabilele de hrănire și scaun ale pacienților din studiu, sunt prezentate în tabelul 3. În grupul de intervenție, obiectivul primar de evacuare a meconiului a durat median 7,5 zile (95% Cl: 6,4-9,4 zile) și 6 zile (IC 95% 5,2-9,1 zile ).; ns) în grupul de control. O analiză sub-grupă post-hoc nu a arătat nicio diferență în evacuarea meconiului între sugarii cu o greutate la naștere sub 1000g și 1001-1500g. Într-o analiză de corelație, am testat corelația dintre timp pentru evacuarea completă a meconiului și greutatea la naștere sau vârsta gestațională. În grupul de control, greutatea la naștere mai mare a fost asociată cu evacuarea ulterioară a meconiului (r = -0,56, p = 0,09). Această asociație nu a fost găsită în grupul de intervenție. Vârsta gestațională nu a fost un predictor nici în grup, nici în ambele grupuri împreună.

Timpul până la hrănirea enterală completă a fost cu 8 zile mai lung în grupul de intervenție (mediană 34 zile, 95% Cl: 30-48 zile) decât în ​​grupul martor (median 26 zile, 95% Cl: 20-31 zile; p = 0,02), ceea ce a fost semnificativ. Acest lucru a fost asociat cu o ședere cu 34 de zile mai lungă în UCIN în grupul de intervenție decât în ​​grupul de control (Tabelul 3). În ambele grupuri, alimentația enterală a început în a doua zi de viață (= mediană; Intervenție: IC 95%: 1,2-2,8 zile; controale IC 95%: 1,6-2,5 zile; n.s.). Toți sugarii din studiu au primit sprijin respirator prin presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii (C-PAP; Tabelul 4). Sugarii au fost tratați cu c-PAP timp de 32 de zile (= mediană, 95% CI: 20-51 zile) în grupul de intervenție și timp de 20 de zile (= mediană, 95% CI: 16-32 zile) în grupul de control, respectiv. Treisprezece sugari din intervenție și 7 sugari din grupul de control au avut nevoie de ventilație mecanică. Zilele medii la respirator au fost de 12 zile (IC 95%: 4-21 zile) în grupul de intervenție și de 4 zile (IC 95%: 0-6 zile) în grupul de control (p = 0,09). În general, sugarii din grupul de intervenție au fost de 3 ori mai lungi pe ventilator decât în ​​grupul de control. Deși acest lucru nu a obținut nicio semnificație statistică, a existat o tendință conform căreia sugarii din grupul de intervenție erau cei mai mici și mai bolnavi.

Supozitoare și clisme

Deoarece supozitoarele sau clismele ar putea avea un impact asupra evacuării meconiului, am analizat frecvența cu care au fost administrate aceste terapii. Nu s-au observat diferențe între grupuri în ceea ce privește primirea supozitoarelor de glicerină sau a clismelor până când s-a realizat excreția completă de meconiu (Tabelul 5).

Toleranța procedurii osteopatice

În general, procedura a fost bine tolerată. Toți sugarii au fost monitorizați în timpul tratamentului și nimeni nu a prezentat semne de instabilitate cardiorespiratorie, apnee sau durere. Doar 1 sugar (4,8%) a reacționat cu agitație și a prezentat semne de disconfort - după o scurtă pauză de cinci minute pacientul s-a calmat și tratamentul a fost continuat fără alte probleme.

Discuţie

Acest studiu prospectiv, randomizat, controlat, a examinat efectul tratamentului osteopatic visceral asupra evacuării meconiului la sugarii cu VLBW. Tratamentul osteopatic a fost bine tolerat fără niciun impact asupra sistemului respirator sau cardiovascular. Cu toate acestea, tratamentul osteopatic visceral nu a accelerat excreția completă de meconiu. Timpul până la hrănirea enterală completă a fost semnificativ mai lung în grupul osteopatic în comparație cu martorii, ceea ce poate fi interpretat ca efect advers.

Osteopatia a fost considerată o formă de medicină complementară, subliniind o abordare holistică și utilizarea calificată a unei game de tratament manual [18]. Terminologia osteopatică definește disfuncția somatică ca „funcția afectată sau modificată a componentelor conexe ale sistemului somatic: structuri scheletice, artrodiale și miofasciale și elemente vasculare, limfatice și neuronale conexe [7]. În prezentul studiu, excreția întârziată de meconiu a sugarului prematur a fost definită ca disfuncția somatică care trebuie tratată. În acest grup special de pacienți, funcția corectă a organului nu a fost niciodată stabilită, iar disfuncția somatică este determinată de imaturitatea mecanismelor motorii intestinale și de problemele de hrănire asociate [19]. Până în prezent, tratamentul osteopatic este o metodă rar aplicată pentru tratarea afecțiunilor patologice la sugarii prematuri și a început deja să exploreze domeniul terapiei intensive neonatale. Din păcate, există o lipsă de dovezi bune de cercetare care să susțină multe dintre afirmațiile și afirmațiile făcute de osteopatie. Deși tratamentul osteopatic este neinvaziv, acesta poate avea un impact asupra organismului și este important să se dovedească eficiența și eficacitatea terapiilor.

Întrebarea prezentului studiu a fost generată dintr-o problemă clinică relevantă în medicina de terapie intensivă neonatală. Tehnicile osteopatice viscerale se bazează pe plasarea specifică a forțelor manuale moi pentru a încuraja mobilitatea normală, tonusul și mișcarea viscerelor și a țesuturilor conjunctive ale acestora [21]. Deoarece motilitatea gastrică este puternic influențată de nervul vagal, tratamentul trebuie să se adreseze nervului vagal pentru a crește gama de mișcare a mai multor segmente și a elibera tensiunile faciale. Într-un studiu prospectiv randomizat, sugarii prematuri au primit masaj cu presiune moderată și au fost comparați cu martorii cu masaj cu presiune ușoară [21, 22]. Masajul moderat a stimulat nervul vagal ducând la o motilitate gastrică crescută. Aceasta s-a transformat într-o creștere mai mare în greutate și a crescut eliberarea de insulină și IGF-1 (factor de creștere a insulinei) [22]. Field și colab. Au raportat o creștere în greutate mai mare de 21-47% la sugarii prematuri tratați cu masaj cu presiune moderată în comparație cu martorii. Schimbarea insulinei și a IGF-1 a sugerat două căi paralele prin care terapia prin masaj duce la creșterea în greutate: 1) eliberarea insulinei prin ramura celiacă a vagului și 2) activitatea gastrică crescută prin ramura gastrică a vagului [22].

Presiunea asupra abdomenului dată în tratamentul osteopatic visceral este comparabilă cu masajul de presiune moderată raportat de Field [21]. Deși intenția prezentului studiu a fost bine definită și tehnicile selectate au fost convenabile pentru a servi scopului, studiul a eșuat cu succes. Excreția de meconi a durat 7,5 zile după tratamentul osteopatic visceral și 6 zile fără. Timpul până la alimentările enterale complete a durat cu 8 zile mai mult în grupul de intervenție decât în ​​grupul de control, ceea ce a fost semnificativ. Acest lucru a fost asociat cu o ședere mai lungă de 34 de zile în UCIN comparativ cu controalele. Mai mult, sugarii din grupul de intervenție au avut nevoie de 12 zile mai mult de sprijin respirator prin C-PAP și au fost de 3 ori mai lungi pe ventilator decât în ​​grupul de control. Deși datele de bază și rezultatele au fost bine echilibrate între grupuri, aceste date indică faptul că sugarii din grupul de intervenție au fost în cele din urmă bolnavi. Deoarece acest studiu a fost randomizat, este posibil ca aceste rezultate ale rezultatelor secundare să reprezinte efecte adverse ale tratamentului osteopatic, dacă aceste rezultate nu se datorează întâmplării datorită comparațiilor multiple.

Acesta a fost primul studiu controlat randomizat prospectiv asupra tehnicilor osteopatice viscerale aplicate la sugarii prematuri. Studiul oferă un eșantion de calcul al dimensiunii și rezultatele primare și secundare sunt clar definite. Tehnicile osteopatice viscerale aplicate și adaptarea lor au fost bine descrise, garantând reproductibilitatea de către alți osteopati.

O limitare a fost că, în 139 de cazuri, consimțământul informat nu a putut fi obținut la timp: tratamentul osteopatic a trebuit să fie aplicat în timpul primei 48 de ore de viață - prin urmare, consimțământul informat a trebuit obținut în acest interval de timp, care a fost adesea imposibil de realizat. În al doilea rând, părinții trebuiau contactați de două ori: ghidurile de bună practică clinică (GCP) postulează că trebuie să existe un interval de timp între informațiile părinților/pacienților și semnarea consimțământului informat - în mod ideal „peste noapte” - deci părinții ar trebui să aibă ocazia să ia în considerare participarea la studiu. Am încurajat întotdeauna părinții să-și ia timpul după care am cerut din nou consimțământul informat. Prin urmare, s-a întâmplat că consimțământul informat a fost semnat după primele 48 de ore din viața sugarului și copilul a trebuit să fie exclus. O altă limitare este dimensiunea redusă a eșantionului, care ar fi putut împiedica detectarea unei dimensiuni mai semnificative a efectului. Cu toate acestea, indiferent de valori aberante, nu a existat nici măcar o tendință de îmbunătățire a timpului mediu de evacuare a meconiului în grupul de intervenție.

Mai mult, corpul foarte mic și suprafața mică a abdomenului a fost o provocare pentru terapeut să aplice corect tehnicile osteopatice viscerale. Este de conceput că tehnicile nu au fost aplicate cu precizie și, prin urmare, nu au reușit să fie eficiente. În plus, sugarii prematuri sunt foarte susceptibili la atingere. Deși sugarii din studiul nostru nu au prezentat semne de disconfort în timpul tratamentului osteopatic, este de conceput că algoritmul a fost prea nepoliticos și, prin urmare, nu a reușit să fie eficient. O limitare este dimensiunea redusă a eșantionului, care ar fi putut împiedica detectarea unei dimensiuni mai semnificative a efectului.

Concluzii

În studiul de față am investigat efectul tratamentului osteopatic visceral asupra evacuării meconiului la sugarii cu VLBW. Tratamentul osteopatic a fost bine tolerat fără niciun impact asupra sistemului respirator sau cardiovascular. Cu toate acestea, rezultatele indică faptul că tratamentul osteopatic visceral nu a accelerat excreția completă de meconiu. Timpul până la hrănirea enterală completă a fost semnificativ mai lung în grupul osteopatic în comparație cu martorii, care este un potențial efect advers al tratamentului osteopatic visceral. Pe baza rezultatelor studiului nostru, nu putem recomanda tehnici osteopatice viscerale la sugarii cu VLBW.