Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

greutate corporală

Liniile directoare pentru tratamentul malariei. Ediția a 3-a. Geneva: Organizația Mondială a Sănătății; 2015.

Liniile directoare pentru tratamentul malariei. Ediția a 3-a.

A6.1. INTRODUCERE

Dintre cele șase specii de Plasmodium care afectează numai oamenii P. vivax și cele două specii de P. ovale (5) formează hipnozoizi, care sunt stadii de paraziți latenți în ficat, care provoacă recidive săptămâni până la ani după infecția primară. P. vivax invadează preferențial reticulocitele, iar bolile repetate provoacă anemie cronică, care poate fi debilitantă și uneori pune viața în pericol, în special la copiii mici (6). Malaria recurentă vivax este un impediment important pentru dezvoltarea umană și economică a populațiilor afectate. În zonele în care P. falciparum și P. vivax coexistă, controlul intensiv al malariei are adesea un efect mai mare asupra P. falciparum, la fel de P. vivax, este mai rezistent la intervenții.

Cu toate că P. vivax a fost considerat a fi o formă benignă de malarie, uneori poate provoca boli severe (7). Complicația majoră este anemia la copiii mici. În provincia Papua, Indonezia (7) și în Papua Noua Guinee (8), unde transmiterea malariei este intensă, P. vivax este o cauză importantă a morbidității și mortalității prin malarie, în special la sugarii și copiii mici. Ocazional, pacienții mai în vârstă dezvoltă o implicare a organelor vitale similară celei severe și complicate P. falciparum malarie (9, 10). În timpul sarcinii, infecție cu P. vivax, ca și în cazul P. falciparum, crește riscul de avort și reduce greutatea la naștere (11, 12). La primigravide, reducerea greutății la naștere este de aproximativ două treimi decât cea asociată P. falciparum. Într-o serie mare, acest efect a crescut odată cu sarcinile succesive (11).

P. knowlesi este o zoonoză care afectează în mod normal maimuțele macac cu coadă lungă și cu porc. Are un ciclu asexual zilnic, rezultând o rată de replicare rapidă și parazitemie ridicată. P. knowlesi poate provoca o boală fulminantă similară cu malaria falciparum severă (cu excepția comei, care nu apare) (13, 14). Co-infecția cu alte specii este frecventă.

A6.2. DIAGNOSTIC

Diagnosticul de P. vivax, P. ovale, și P. malariae malaria se bazează pe microscopie. P. knowlesi este frecvent diagnosticat greșit la microscop, deoarece formele inelului tânăr sunt similare cu cele ale P. falciparum, trofozoizii târzii sunt similari cu cei din P. malariae, iar dezvoltarea parazitului este asincronă. Testele de diagnostic rapid bazate pe metode imunocromatografice sunt disponibile pentru detectarea P. vivax malarie; cu toate acestea, acestea sunt relativ insensibile pentru detectare P. malariae și P. ovale parazitemie. Testele de diagnostic rapid ale antigenului la om Plasmodium speciile prezintă o sensibilitate slabă pentru P. knowlesi infecții la om cu parazitemie scăzută (15).

A6.3. TRATAMENT

Obiectivele tratamentului malariei vivax sunt duble: vindecarea infecției acute a stadiului sanguin și eliminarea hipnozoizilor din ficat pentru prevenirea recăderilor viitoare. Aceasta este cunoscută sub numele de „vindecare radicală”.

A6.3.1. TRATAREA P. VIVAX MALARIE

Infecție în stadiu sanguin

P. vivax este extrem de sensibil la derivații de artemisinină, care elimină parazitemia și rezolvă simptomele foarte rapid (16). Prin urmare, terapia combinată pe bază de artemisinină (ACT) este eficientă rapid (17-20). Toate actele recomandate în prezent sunt extrem de eficiente împotriva P. vivax malarie, cu excepția arteunatului + sulfadoxinei-pirimetaminei în unele zone (din cauza rezistenței la sulfadoxina-pirimetaminei). Astfel, ACT-urile pot fi utilizate pentru a trata stadiul sanguin al malariei. Clorochina rămâne un tratament eficient pentru malaria vivax în multe zone, dar în altele susceptibilitatea a scăzut. În Oceania și Indonezia, rezistența la nivel înalt de P. vivax la clorochină este predominantă (21).

Tropical P. vivax recidiva de obicei la aproximativ 3 săptămâni după începerea tratamentului și ulterior la intervale de 3 săptămâni. Acesta este modelul observat numai după tratamentul cu chinină sau un derivat de artemisinină (22), dar, după tratamentul cu clorochină sau alte medicamente antimalarice eliminate lent, prima recidivă este suprimată de nivelurile reziduale ale medicamentului. Ca rezultat, prima recidivă este întârziată și apare de obicei la 5-6 săptămâni după începerea tratamentului. Clorochina, piperaquina și mefloquina suprimă în mod fiabil această primă recidivă. Amodiaquina și lumefantrina mai rapid eliminate (în ACT) asigură o supresie mai mică a recidivelor și, prin urmare, recidivele apar mai devreme după aceste tratamente. Rămâne de stabilit dacă numărul total de recidive este redus de medicamentele antimalarice eliminate lent.

Prevenirea recăderii

În plus, a existat un risc mai mare de recidivă după terapia standard cu primochină (echivalent cu 15 mg pe zi) la persoanele care cântăresc> 70 kg. Astfel, se recomandă administrarea unui regim de doză mai mare (0,5 mg bază/kg greutate corporală; total, 7 mg/kg greutate corporală în decurs de 14 zile) în Asia de Sud-Est și Oceania, unde prevalează tulpini tropicale cu recidive frecvente. În altă parte, unde ratele de recidivă sunt mai mici, doza mai mică este eficientă și, prin urmare, este recomandată (0,25 mg bază/kg greutate corporală; total, 3,5 mg/kg greutate corporală pe parcursul a 14 zile).

O întrebare importantă este dacă regimul curent de primăvină de 14 zile poate fi scurtat. Regimurile de șapte zile sunt utilizate în mod obișnuit în America. Pukrittayakamee și colab. (22) au comparat durate diferite de tratament pentru malaria vivax în Thailanda și au arătat că o doză de 30 mg pentru adulți administrată de două ori pe zi timp de 7 zile (n = 43) nu a fost inferioară cursului standard de 14 zile de 30 mg/zi o dată pe zi (n = 42) și nu a fost asociată cu o incidență mai mare a efectelor adverse (Figura 6.2). Durand și colab. (25) au evaluat eficacitatea a trei regimuri de primăquină - 0,5 mg/kg greutate corporală pe zi timp de 5 zile (150 mg total), 0,5 mg/kg greutate corporală pe zi timp de 7 zile (210 mg total) sau 0,25 mg/kg pe zi pentru 14 zile (210 mg în total) - pentru a preveni P. vivax recidiva malariei în Loreto, Peru. Fiecare grup a fost format din 180 de pacienți; 90% au finalizat urmărirea. Ratele de recidivă au fost similare cu regimurile de 7 și 14 zile (16/156 = 10,3% și 22/162 = 13,6%, p = 0,361) și mai mare în grupul de 5 zile (48/169 = 28,4%, p 100 ng/mL este probabil să reprezinte rezistență, indiferent de originea recurenței.

A6.3.2. TRATAMENTUL VIVAXULUI SEVER ȘI COMPLICAT SAU AL MALARIEI KNOWLESI

P. vivax și P. knowlesi sunt foarte sensibili la derivații de artemisinină (14, 16). Managementul prompt și eficient ar trebui să fie același ca și pentru malaria falciparum severă și complicată (vezi secțiunea 7).

A6.3.3. TRATAMENTUL MALARIEI CAUZAT DE P. OVALE, P. MALARIAE ȘI P. KNOWLESI

Infecții cu P. ovale (ambele specii), P. malariae și P. knowlesi sunt considerate a fi în general sensibile la clorochină. Un singur studiu realizat în Indonezia a raportat rezistența la P. malariae la clorochină (27). Tratamentul recomandat pentru vindecarea radicală a P. ovale recidivarea malariei este aceeași cu cea pentru P. vivax, adică ACT sau clorochină combinată cu primaquină (doză totală, 3,5 mg bază/kg corp). Prevalența ridicată a deficitului de G6PD în zonele endemice pentru P. ovale indică faptul că trebuie folosită prudență în utilizarea primei, așa cum se menționează mai jos. P. malariae și P. knowlesi nu formează hipnozoizi și, prin urmare, nu necesită o vindecare radicală cu primaxină.

A6.3.4. EFECTE ADVERSE ȘI CONTRAINDICAȚII

Clorochina este în general bine tolerată. Reacțiile adverse frecvente includ amețeli ușoare, greață, vărsături, dureri abdominale și mâncărime, iar administrarea de primăvină este limitată de disconfort abdominal la doze> 1 mg/kg corp. În general, primaquina este bine tolerată la doze individuale ⩽ 0,5 mg bază/kg greutate corporală dacă este administrată împreună cu alimente. Unele metemoglobinemii sunt frecvente, dar foarte rar sunt periculoase. Principalul efect negativ al primaquinei este hemoliza oxidantă, care poate fi severă, rezultând hemoglobinurie („apă neagră”) și anemie severă. Deși unele pierderi de celule roșii pot apărea la subiecții normali, pacienții cu deficit de G6PD sunt deosebit de vulnerabili.

Figura A6.3

Distribuția geografică a genotipurilor cu deficit de G6PD (28).