Postat pe 28 octombrie 2013

expert

De zeci de ani, Oksana Ponomarenko cercetează tuberculoza și implementează strategii bazate pe dovezi pentru a trata pacienții și a reduce transmiterea acestui flagel global. În calitate de director de țară pentru Partners In Health/Rusia, o mare parte a activității lui Ponomarenko se concentrează pe tulpini de tuberculoză greu de tratat, rezistente la medicamente, la pacienții vulnerabili, inclusiv prizonierii și cei aflați în criza alcoolismului cronic și a dependenței de droguri.

De-a lungul anilor, Ponomarenko și echipa ei au încheiat parteneriate extrem de importante cu Ministerul Sănătății din Rusia, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și Fondul Global pentru Combaterea SIDA, Tuberculozei și Malariei, printre multe altele. Rezultatele obținute din activitatea PIH/Rusia au contribuit la formarea politicii globale privind tratarea tuberculozei multirezistente (MDR-TB) și a tuberculozei rezistente la medicamente (XDR-TB) în medii comunitare.

Înainte de cea de-a 44-a Conferință mondială a Uniunii asupra sănătății pulmonare, PIH a vorbit cu Ponomarenko despre povara persistentă a tuberculozei rezistente la medicamente, despre nivelul de însoțire care definește renumitul program Sputnik al PIH/Rusia și despre provocările zilnice cu care se confruntă echipa sa.

Î: Puteți începe printr-o scurtă prezentare generală a sarcinii tuberculozei în Rusia?

Federația Rusă are a 11-a cea mai mare povară a TBC din lume și a treia cea mai mare povară a TB-MDR. În urma prăbușirii Uniunii Sovietice, infrastructura de sănătate din Rusia s-a deteriorat dramatic, iar țara s-a confruntat cu o serie de crize economice semnificative. Acest lucru, alături de ratele ridicate de încarcerare penală din cauza creșterii ratei sărăciei și a criminalității, a dus la răspândirea atât a TB sensibile la droguri, cât și a TB rezistente la droguri.

În fața acestei epidemii în creștere, țara a fost sfătuită să se concentreze asupra tratamentului tuberculozei sensibile la medicamente sau a tulpinilor care pot fi tratate cu un regim standard. Rata de succes a tratamentului în cazul noilor cazuri de frotiu pozitiv în Rusia a fost de 55,8% în 2005, în mare parte datorită ratelor alarmante de TB rezistentă la medicamente, care a rămas netratată. Rezultatul este că în prezent MDR-TB reprezintă 30,3 la sută din toți pacienții cu TBC din Federația Rusă. OMS a clasificat Rusia drept una dintre cele 28 de țări cu sarcină ridicată pentru TB-MDR (adică țări estimate a avea cel puțin 4.000 de cazuri de TB-MDR care apar anual și/sau cel puțin 10 la sută din cazurile de TB recent înregistrate cu TB-MDR), cu o prevalență estimată oficial de 31.000 de cazuri pe an.

În prezent, ratele ridicate de tuberculoză rezistentă la medicamente în Rusia se explică în principal prin ratele ridicate de încarcerare penală, transmiterea rezultată din spitalizarea tuturor pacienților cu tuberculoză în unități cu măsuri inadecvate de control al infecțiilor, inclusiv închisori, și dezvoltarea slabă a abordărilor centrate pe pacient să ofere îngrijiri ambulatorii în sectorul ambulator. Astfel, activitatea noastră principală în Rusia se concentrează pe abordarea majorității acestor provocări, aducerea tratamentului și accesul la serviciile de sănătate pentru persoanele care suferă de TBC și formele sale rezistente la medicamente.

Î: Într-un interviu anterior, Carole Mitnick, cercetător TBC și profesor asistent de sănătate globală și medicină socială la Harvard Medical School, a spus că munca ta din Tomsk, Rusia, este un „exemplu strălucitor” care se bazează pe un model ambulatoriu unic pentru a servi închisori și populații civile. ” Puteți discuta despre acest model și despre evoluția acestuia?

Pe parcursul activității PIH în regiunea Tomsk, situația epidemiologică a regiunii s-a schimbat semnificativ. În comparație cu alte regiuni din Siberia, incidența și mortalitatea TBC în Tomsk au devenit mult mai mici. În mare măsură, se poate explica prin faptul că am dezvoltat și implementat un model cuprinzător de îngrijire ambulatorie pentru pacienții noștri cu TBC.

Îngrijirea este oferită fiecărui pacient, în orice loc și oricând.

Îngrijirea este oferită fiecărui pacient, în orice loc și oricând. Oferim îngrijire oriunde este cel mai convenabil pentru pacient. De exemplu, programul Sputnik, care funcționează din 2006, deservește cei mai vulnerabili pacienți - persoanele fără adăpost și cei care suferă de alcoolism cronic, dependență de droguri și provocări comportamentale. De două ori pe zi, personalul Sputnik trebuie să găsească fiecare pacient din acest program, să livreze medicamentul și să se asigure că este luat corect și să distribuie pachete cu alimente. Ratele de vindecare ale acestui proiect sunt de până la 90 la sută. Acum, pe baza acestui succes, am început să vedem programe similare să apară în alte regiuni ale Rusiei.

De mai bine de 15 ani, Oksana Ponomarenko, director de țară pentru PIH/Rusia, și echipa ei elaborează și implementează strategii bazate pe dovezi pentru tratarea tulpinilor de TB rezistente la medicamente în rândul celor mai vulnerabili pacienți. Foto: Partners In Health.

Î: Rata co-infecției cu HIV în rândul pacienților Sputnik este de aproximativ 5%, ceea ce este ridicat în comparație cu ratele naționale și internaționale. Care sunt provocările majore pentru tratarea pacienților co-infectați într-un cadru comunitar?

Cea mai mare problemă constă în faptul că fiecare sistem de sănătate din Rusia este vertical și funcționează separat - TB, servicii de dependență de droguri, îngrijire HIV, servicii psihiatrice, printre alte programe de sănătate. La nivel federal și în regiuni individuale sau oblaste, aceste programe nu sunt conectate. Adesea clinicienii dintr-un singur program nu vor avea informații complete despre alte servicii și programe din apropiere.

În cazul proiectului Tomsk, de la bun început am combinat diferite servicii, astfel încât acestea să funcționeze în parteneriat. Ca urmare, una dintre realizările proiectului nostru este livrarea susținută de intervenții complexe pentru pacienții vulnerabili care ar putea să nu poată călători în diferite facilități pentru a primi medicamente diferite.

De exemplu, de obicei, un pacient nou eliberat cu tuberculoză din sectorul penitenciar este trimis imediat la un dispensar TB pentru a finaliza tratamentul. Avem capacitatea de a înființa o clinică TB în cadrul unui centru HIV - sau invers, în care pacienții seropozitivi pot primi antiretrovirale la un dispensar TB - pentru a ne asigura că pacientul este cât mai ușor să primească îngrijire. De asemenea, am încorporat servicii psihologice și servicii de dependență de droguri în programul nostru de TB încă de la început. Această interconectare este baza succesului nostru.

Î: Puteți discuta și despre povara hepatitei C în rândul pacienților cu tuberculoză rezistentă la medicamente? Vedeți progrese pe acest front?

Estimarea prevalenței hepatitei C în Rusia este de aproximativ 5 milioane de persoane, ceea ce reprezintă aproximativ 3% din populația întregii țări. În cazul pacienților noștri din programul Sputnik, între 2006-2010 până la 40% dintre pacienții cu TB și MDR-TB au fost co-infectați cu hepatita B și C.

Șansele acestor pacienți de a obține acces la tratament sunt foarte limitate - regimurile disponibile pe piață provoacă în prezent efecte secundare severe și tind să agraveze tratamentul bolilor duale. Aceasta este o problemă gravă, care a rămas în mare măsură neadresată până acum din cauza problemelor sistematice și a lipsei unor medicamente mai progresive.

Î: Sistemul de sănătate din Rusia este similar cu cel al sistemelor de sănătate din Europa de Est și dintre țările care anterior făceau parte din Uniunea Sovietică. Credeți că succesele de la Tomsk pot fi extinse în toată regiunea?

Proiectul Tomsk a servit ca model nu numai cunoscut în Rusia sau Europa, ci și în întreaga lume. În 2000, când am început programul DOTS-Plus [Tratament observat direct, curs scurt] pentru tratamentul TB-MDR, existau doar patru proiecte de natură similară în lume - în Peru, Letonia, Estonia și Filipine . Rezultatele obținute din aceste proiecte au fost extrem de valoroase și continuă să informeze programele de tratament TB rezistente la medicamente din întreaga lume.

Delegațiile din aproape toate țările fostei Uniuni Sovietice (FSU) au vizitat în mod repetat Tomsk pentru a afla cele mai bune practici și a face schimb de informații. Am lucrat cu medici de toate rangurile - de la specialiștii principali în TBC până la asistenți medicali. Recent, am găzduit o delegație de specialiști în tuberculoză de la Centrul chinez pentru controlul și prevenirea bolilor.

Tomsk a servit ca loc de instruire pentru mulți practicieni TBC prin numeroase parteneriate, inclusiv cele cu Biroul Regional pentru Europa al Organizației Mondiale a Sănătății. Proiectele noastre sunt menționate în numeroase publicații ale OMS - în special, trei bune practici din proiectele noastre privind prevenirea, controlul și îngrijirea MDR- și a XDR-TB au fost incluse într-un raport recent al OMS. Informațiile despre proiectele noastre sunt diseminate în toată Europa și Asia Centrală, în special în țările FSU. Este inspirat să știm că angajamentul PIH/Rusia de a însoți pacienții are o influență atât de amplă.

În esență, ceea ce am făcut la Tomsk a fost adoptat acum ca politică oficială de către Ministerul Sănătății din Rusia.

Î: De-a lungul anilor, ați scris mai mult de 30 de lucrări și ați furnizat cercetări bazate pe dovezi care au contribuit la conturarea politicii globale privind tratarea MDR-TB și XDR-TB. Care sunt unele dintre cele mai semnificative povești de succes și progrese pe care le-ați văzut?

După cum am menționat, în 2000, proiectul din Tomsk a fost un pionier și, desigur, realizarea și rezultatele sale au generat un interes semnificativ în rândul comunității TB. Cercetările bazate pe acest proiect au contribuit la prevenirea greșelilor viitoare în programele de tratament TBC și nenumărați pacienți din zeci de țări au beneficiat de acest lucru.

Cercetarea bazată pe dovezi este cu adevărat importantă, deoarece poate facilita luarea de decizii și politici adecvate. Aș dori să vă ofer exemplul unui nou regulament care a intrat în vigoare în Federația Rusă anul trecut: Această nouă comandă, nr. 1224, reglementează organizarea și tratamentul pacienților cu TBC și pune un accent specific pe modelul ambulatoriu de îngrijire. Este exact ceea ce am încercat să arătăm prin exemplul proiectului Tomsk - că sprijinul social și însoțirea într-un cadru comunitar crește aderarea. Noua comandă se bazează pe multe aspecte ale proiectului Tomsk, inclusiv distribuția pachetelor de alimente, subvenții pentru transportul public, astfel încât pacienții să poată ajunge la clinici, utilizarea lucrătorilor din sănătate comunitari care ies și vizitează pacienții și monitorizarea sporită. În esență, ceea ce am făcut la Tomsk a fost adoptat acum ca politică oficială de către Ministerul Sănătății din Rusia.

Î: Banca Mondială a clasificat recent Rusia ca țară cu venituri ridicate. Reflectă cu acuratețe situația reală a pacienților pe care PIH/Rusia le servește? Este nevoie de asistență sau atenție suplimentară din partea guvernului rus și a comunității internaționale?

În timp ce Rusia este inclusă pe lista țărilor cu venituri ridicate, este important să recunoaștem că există 140 de milioane de oameni care trăiesc în Rusia și mulți dintre ei nu realizează venituri suficiente. În proiectele noastre, lucrăm în cea mai mare parte cu populații cu venituri mici. Nu este un secret faptul că TBC este o boală a săracilor, cu condiții dure de viață și nutriție insuficientă care înrăutățește povara bolii. Mulți dintre pacienții noștri, fără adăpost și bolnavi cronici, suferă de dependență de alcool.

Din păcate, în Rusia, accentul a fost pus întotdeauna pe modelul de îngrijire internată. Mulți au considerat că este mai ușor să țineți un pacient într-o clinică TB decât să le oferiți un tratament adecvat într-un cadru ambulator. Din fericire, devine acum acceptat faptul că un pacient ambulatoriu poate fi tratat acasă și este mai ușor pentru pacient și semnificativ mai ieftin. Este plăcut să știm că munca noastră a ajutat factorii de decizie să realizeze acest fapt.