* Autorul corespunzator:

Abstract

Un băiețel de 4 ani a fost trimis la un endocrinolog pediatru din cauza obezității severe, a întârzierii dezvoltării globale și a istoricului familial de diabet și a hipertrigliceridemiei severe. La acel moment, nivelurile serice de trigliceride (TG) erau de 137 mg/dL, dar la vârsta de 7 ani erau considerabil mai mari (410 mg/dL). În ciuda încercărilor de modificare a stilului de viață, nivelurile de TG au crescut și mai mult, ajungând la 2312 mg/dL, și s-a dezvoltat și nefropatia idiopatică cu paucialbuminurie. Suplimentarea cu ulei de pește cu acizi grași Omega-3 (OM3FA) a fost apoi prescrisă și după două luni nivelurile de TG au scăzut la 400 mg/dl și după un an au fost considerabil mai mici. Autorii prezintă acest caz odată ce reprezintă o provocare terapeutică datorată coexistenței hipertrigliceridemiei familiale severe cu manifestările din copilărie, obezității și întârzierii globale de dezvoltare, precum și nefropatiei cu paucialbuminurie, care a limitat foarte mult opțiunile de tratament.

acizi

Cuvinte cheie

Dislipidemie; Familial; Hipertrigliceridemie; Obezitate, acizi grași Omega-3

INTRODUCERE

Hipertrigliceridemia la copii înseamnă o creștere a concentrației plasmatice a TG de post peste percentila 95 pentru vârstă și sex [1,2]. Un nivel de TG mai mare sau egal cu 100 mg/dL pentru copiii cu vârste cuprinse între 0 și 9 ani și un nivel mai mare sau egal cu 130 mg/dL pentru copiii cu vârste cuprinse între 10 și 19 ani sunt considerați peste percentila 95 [3- 6]. Hipertrigliceridemia poate fi clasificată ca ușoară până la limită (150-199 mg/dL), moderată până la mare (200-499 mg/dL), foarte mare (500-999 mg/dL), severă (1000-1999 mg/dL) și foarte sever (> 2000 mg/dL) [5,7,8].

Hipertrigliceridemia este o tulburare frecventă, iar factorii poligenici și de stil de viață sunt principalii săi factori etiologici; etiologia monogenică este mult mai rară [9]. Poate rezulta fie din producția crescută de TG, fie din jocul redus. Clasificarea Fredrickson descrie principalele cauze ale hipertrigliceridemiei în funcție de modelul lipoproteinelor crescute, așa cum se arată în Tabelul 1 [10]. Toate, cu excepția tipului II a, prezintă niveluri crescute de TG serice. Hipertrigliceridemia familială este cauzată de sinteza excesivă a TG, care se poate manifesta ca hiperlipoproteinemie de tip IV sau tip V și se crede că afectează 1% din populație.

Diagnostic

Fenotipul Fredrickson

Lipoproteinele crescute

Concentrația colesterolului seric

Concentrația serică a trigliceridelor

Frecventa relativa (%)

Hiperchilomicronemia familială

2,> P97) și întârzierea dezvoltării globale a fost trimisă la o consultație de endocrinologie pediatrică.

Antecedente medicale anterioare: gestație de 38 de săptămâni, complicată cu diabet gestațional, livrare de secțiune c. Somatometria la naștere a fost potrivită pentru vârsta gestațională: Greutate: 3310 g, Lungime: 47,5 cm, circumferința capului: 34 cm. În perioada neonatală, nou-născutul a fost internat în secția de terapie intensivă neonatală din cauza suspiciunii de septicemie neonatală, trombocitopenie, hipoglicemie, icter și comunicare interventriculară mică (complet închisă la vârsta de 6 luni). Orhidopexia dreaptă a fost efectuată la vârsta de 3 ani, pentru a corecta criptorhidia. Comorbidități: întârziere globală a dezvoltării, apnee obstructivă în somn (OSA), intoleranță la lactoză, nistagmus și hipermetropie (sub urmărire oftalmologică).

Boli familiale: Tatăl are hipertrigliceridemie severă (TG

2450 mg/dL, sub medicamente cu fibrate); mama are diabet de tip 2 (sub medicamente cu insulină și antidiabetice orale).

Având în vedere setarea hipertrigliceridemiei familiale severe cu manifestări din copilărie, obezitate și întârziere globală a dezvoltării, a fost efectuată o abordare inițială cu un panou sanguin extins, incluzând nivelurile de insulină, funcția hepatică și renală, acidul uric, panoul lipidic (în acest moment nivelurile serice de TG au fost 137 mg/dL), hemogramă și ecografie abdominală pentru a exclude comorbiditățile asociate.

Apoi s-a efectuat o investigație etiologică suplimentară: cariotipul a fost normal (46 XY) și o matrice comparativă de hibridizare genomică a găsit o deleție în 15q26.1 și pacientul a fost trimis la consultația genetică. Nivelurile serice de aminoacizi, acizi grași cu lanț lung, acizi organici, cortizol și hormoni tiroidieni au fost normale. Au fost excluse bolile cu defecte de glicozilare și mucopolysacaridoza, precum și mutațiile fragile X. Imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală a fost, de asemenea, normală.

Panoul lipidic a relevat, la vârsta de 7 ani, niveluri serice de TG serice ridicate: 410 mg/dl (interval normal ajustat în funcție de vârstă: 28-129 mg/dL). Prin urmare, dieta și exercițiile fizice au fost puternic recomandate, deși complianța a fost foarte slabă, iar pacientul a fost trimis la un nutriționist clinic. Cu toate acestea, la vârsta de 8 ani, greutatea a crescut (IMC 33,9 kg/m 2,> P97) și nivelurile de TG au fost, de asemenea, semnificativ mai mari (2312 mg/dL - nivelurile serice confirmate în laborator prin metode de diluare și titrare). La scurt timp, s-a dezvoltat nefropatie de origine necunoscută, cu paucialbuminurie (raport albumină urinară/creatinină 55,3 mg/g).

Tratament

În acest caz particular, având în vedere contextul pediatric și coexistența hipertrigliceridemiei, obezității, OSA, nefropatiei cu paucialbuminurie și a riscului de pancreatită acută, a fost implementată următoarea abordare:

  • Activitate fizică zilnică moderată până la intensă între 30 și 60 de ani
  • Dieta restricționată cu mai puțin de 25% până la 30% din calorii din grăsimi, mai puțin de 7% din calorii din grăsimi saturate și mai puțin de 200 mg pe zi de colesterol.
  • Supliment de ulei de pește cu OM3FA (Equazen lichid ®: conținut de EPA și DHA la 15 ml: 556 mg și respectiv 174 mg).
  • Ventilația neinvazivă (NIV) în timpul somnului: la acest pacient, NIV poate juca un rol în tratament și poate avea beneficii potențiale până când pierderea în greutate este suficientă pentru a restabili o ventilație adecvată, deoarece ventilația inadecvată favorizează obezitatea și este asociată cu un profil lipidic anormal [17,18 ].

După două luni de supliment de ulei de pește, nivelurile de TG au scăzut la 400 mg/dl și după un an au fost considerabil mai mici (168 mg/dL - tabelul 3).

4 ani

În vârstă de 7 ani

De 8 ani

După 2 luni de OM3FA

După 1 an de OM3FA

Nivelurile serice ale trigliceridelor (mg/dL)

Tabelul 3: Evoluția nivelurilor serice de trigliceride.

REZULTATE ȘI URMĂRIRE

O echipă multidisciplinară compusă din endocrinologie pediatrică, nefrologie, genetică, pneumologie, nutriție și oftalmologie a fost înființată pentru a realiza un management adecvat. La vârsta de 10 ani, nivelurile de TG au crescut la 500 mg/dl după suspendarea suplimentării cu OM3FA (în ciuda încercării măsurilor dietetice) și au revenit la nivelurile anterioare după reluarea suplimentării. În prezent, la vârsta de 12 ani, copilul menține niveluri susținute de TG între 150 și 300 mg/dL, paucialbuminurie și IMC crescut (37,6 kg/m 2,> P95), care încă îndeplinește criteriile obezității. Până în prezent nu s-au înregistrat alte complicații, și anume pancreatita acută, care a reprezentat cel mai mare risc în acest caz particular.

DISCUŢIE

Opțiunile farmacoterapeutice pentru copiii cu TG crescută sunt limitate. Principalele intervenții rămân modificarea dietei (inclusiv aportul crescut de pește sau suplimentarea alimentară cu ulei de pește) și creșterea activității fizice și pierderea în greutate [6,19].

În ceea ce privește modificarea stilului de viață, copiii și adolescenții cu hipertrigliceridemie primară și secundară trebuie sfătuiți să urmeze o dietă restricționată: mai puțin de 25% până la 30% din caloriile din grăsimi, mai puțin de 7% din caloriile din grăsimi saturate, mai puțin de 200 mg pe zi de colesterol și evitarea consumului de grăsimi trans [19]. Se recomandă, de asemenea, înlocuirea carbohidraților simpli cu carbohidrați complecși, precum și limitarea aportului de zahăr și a băuturilor îndulcite cu zahăr și creșterea aportului alimentar de pește (pentru a crește consumul de OM3FA). Efectuarea activității fizice moderate până la intense timp de 30 până la 60 de minute pe zi poate reduce, de asemenea, nivelul TG. Se așteaptă ca scăderea în greutate să îmbunătățească sensibilitatea la insulină și să ducă la un clearance mai bun al TG [4,19].

Există dovezi că durata somnului redusă sau fragmentarea somnului și, prin urmare, o ventilație inadecvată favorizează obezitatea și este asociată cu un profil lipidic anormal și o sensibilitate scăzută la insulină [17,18]. Mecanismul care stă la baza acestei asociații poate include modificări ale nivelului seric de leptină și grelină, ambele fiind implicate în reglarea apetitului. Privarea de somn este, de asemenea, asociată cu procesarea crescută a recompensei neuronale, care poate duce la creșterea consumului de alimente la persoanele sensibile [17,20]. Prin urmare, pierderea în greutate poate îmbunătăți ventilația și starea generală de sănătate [21,22].

În ceea ce privește managementul farmacologic, nu există medicamente pentru scăderea nivelului TG aprobate de FDA pentru utilizare sub vârsta de 18 ani și nu există indicații stabilite pentru utilizarea lor la copii [7,19]. Cu toate acestea, extrapolarea liniilor directoare pentru adulți poate fi aplicată judicios în acest scenariu [7,8,13]. Indicațiile pentru tratamentul farmacologic includ [4,6]: Hipertrigliceridemie primară cu niveluri medii de TG> 500 mg/dL [6,12,23,24] sau un nivel unic de TG> 1000 mg/dL; copiii cu niveluri de TG între 200 mg/dL și 499 mg/dL și un C non-HDL ≥ 145 mg/dL pot justifica intervenția farmacologică dacă modificările stilului de viață nu au succes [3,6,8,24]. Există mai multe opțiuni farmacologice disponibile.

Fibratele sunt de obicei rezervate copiilor cu creșteri severe ale TG (cele mai utile pentru nivelurile TG> 1000 mg/dL, dar pot fi luate în considerare pentru nivelurile TG 600 până la 1000 mg/dL și sunt cele mai des utilizate la adolescenții mai în vârstă) [6]. Acestea trebuie utilizate cu atenție la pacienții cu afecțiuni renale ușoare până la moderate și sunt contraindicate în cazul insuficienței renale severe [19].

Niacina (acid nicotinic) reduce nivelurile TG plasmatice cu 5% până la 40% [26]. Niacina poate fi utilizată numai la copii cu vârsta de cel puțin 10 ani și este rareori utilizată din cauza ratelor ridicate de efecte secundare [6,26]. Ajustările pentru insuficiențe renale la copii nu au fost studiate.

Statinele nu sunt considerate un agent primar pentru tratamentul hipertrigliceridemiei.

Insulina este o opțiune terapeutică în pancreatita acută indusă de hipertrigliceridemie și a fost luată în considerare în cazul în care OM3FA nu a reușit, deoarece poate reduce nivelurile de TG la mai puțin de 500 mg/dL în 3 până la 4 zile. Utilizarea insulinei promovează generarea intracelulară de TG în cadrul adipocitelor și metabolismul acizilor grași în celulele sensibile la insulină, care revine stresul asociat cu eliberarea acidului gras din adipocite [27].

În cazuri selectate, plasmafereza reduce rapid nivelurile serice de TG și poate fi utilizată la pacienții simptomatici cu hipertrigliceridemie severă și pancreatită [19]. De asemenea, trebuie menționat faptul că în prezent există teste genetice capabile să detecteze mutații care pot predispune la hipertrigliceridemie [28], dar în acest caz în special acestea nu au fost efectuate. Până în prezent și în ceea ce privește autorii, dovezile sugerează că o astfel de testare nu modifică managementul sau rezultatul la acești pacienți.

În acest caz, tratamentul la alegere a încercat modificarea stilului de viață și OM3FA. Fibrații au fost contraindicați, deoarece s-a dezvoltat paucialbuminuria și a fost suspectată insuficiență renală, ceea ce este o contraindicație pentru utilizarea sa. Niacina nu a fost, de asemenea, tratamentul la alegere, având în vedere incidența efectelor secundare. În prezent, există câteva cazuri raportate în care s-a constatat că această abordare este eficientă și, prin urmare, nu a fost încă investigată în detaliu.

Luați mesaje acasă:

  • Lipsa ghidurilor specifice pentru copii și a medicamentelor pentru scăderea nivelului TG aprobate de FDA face ca gestionarea hipertrigliceridemiei în mediul pediatric să fie o provocare dificilă.
  • Restricția dietetică și exercițiul fizic rămân principalul pilon al managementului suplimentat de medicamente care scad nivelul TG.
  • Sunt disponibile date limitate cu privire la eficacitatea OM3FA, dar în acest caz s-a demonstrat că sunt eficiente reducând nivelurile TG.
  • Fibratele sunt recomandate ca tratament farmacologic de primă linie la pacienții cu hipertrigliceridemie severă pentru a preveni pancreatita acută.
  • O abordare de echipă multidisciplinară este esențială pentru a optimiza tratamentul și a realiza un management adecvat.

REFERINȚE

  1. Brunzell JD (2007) Hipertrigliceridemie. New England Journal of Medicine 357: 1009-1017.
  2. Schaefer E, Leung A, Kravarusic J, Stone N (2011) Managementul hipertrigliceridemiei severe în spital: o revizuire. J Hosp Med 7: 431-438.
  3. Panou de experți pentru detectarea, evaluarea și tratamentul colesterolului crescut din sânge la adulți (2001) Rezumatul executiv al celui de-al treilea raport al Programului Național de Educație pentru Colesterol (NCEP) Panoul de tratament III). PIT 285: 2486-2497.
  4. National Heart, Lung, and Blood Institute (2011) Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Reduction Risk to Children and Adolescents. Raport sumar Pediatrie 128: 213-256.
  5. Miller M, Stone N, Ballantyne C, Bittner V, Criqui M și colab. (2011) Trigliceridele și bolile cardiovasculare. Tiraj 123: 2292-2333.
  6. Ferranti SD, Newburger JW (2019) Dislipidemie la copii: Management. UpToDate, Waltham, SUA.
  7. Shah A, Wilson D (2015) Hipertrigliceridemie primară la copii și adolescenți. J Clin Lipidol 9: 20-28.
  8. Berglund L, Brunzell J, Goldberg A, Goldberg I, Sacks F și colab. (2012) Evaluarea și tratamentul hipertrigliceridemiei: Ghid de practică clinică a societății endocrine. J Clin Endocrinol Metab 97: 2969-2989.
  9. Oscarsson J, Hurt-Camejo E (2017) Acizi grași omega-3 acid eicosapentaenoic și acid docosahexaenoic și mecanismele lor de acțiune asupra lipoproteinelor care conțin apolipoproteină B la om: o revizuire. Lipid Health Dis 16: 149.
  10. Fredrickson D, Lees R (1965) Un sistem pentru fenotiparea hiperlipoproteinemiei. Circulația 31: 321-327.
  11. Hayden M, Liu M, Ma Y (2008) Interacțiunea genică a mediului și nivelurile trigliceridelor plasmatice: rolul crucial al lipoproteinei lipazei. Clin Genet 46: 15-18.
  12. Blackett P, Wilson D, McNeal C (2015) Hipertrigliceridemie secundară la copii și adolescenți. J Clin Lipidol 9: 29-40.
  13. Manlhiot C, Larsson P, Gurofsky R, Smith R, Fillingham C, și colab. (2009) Spectrul și gestionarea hipertrigliceridemiei la copii în practica clinică. Pediatrie 123: 458-465.
  14. Nordestgaard B, Varbo A (2014) Trigliceride și boli cardiovasculare. Lancet 384: 626-635.
  15. Olano-Martin E, Anil E, Caslake M, Packard C, Bedford D, ert al. (2010) Contribuția genotipului apolipoproteinei E și a acidului docosahexaenoic la răspunsul LDL-colesterol la uleiul de pește. Ateroscleroza 209: 104-110.
  16. Yuan G, Al-Shali K, Hegele R (2007) Hipertrigliceridemie: etiologia, efectele și tratamentul său. CMAJ 176: 1113-1120.
  17. Klish WJ, Skelton JA (2019) Prezentare generală a consecințelor obezității asupra sănătății la copii și adolescenți. UpToDate, Waltham, SUA.
  18. Cespedes Feliciano E, Quante M, Rifas-Shiman S, Redline S, Oken E și colab. (2018) Caracteristicile obiective ale somnului și sănătatea cardiometabolică la adolescenții tineri. Pediatrie 142: 2017 4085.
  19. Valaiyapathi B, Sunil B, Ashraf A (2017) Abordarea hipertrigliceridemiei la populația pediatrică. Pediatric Rev 38: 424-434.
  20. Jensen C, Duraccio K, Barnett K, Carbine K, Stevens K, și colab. (2019) Durata somnului afectează în mod diferit activarea creierului ca răspuns la imaginile alimentare la adolescenții cu supraponderalitate/obezitate comparativ cu adolescenții cu greutate normală. Dormi 42.
  21. Krebs N, Himes J, Jacobson D, Nicklas T, Guilday P, și colab. (2007) Evaluarea supraponderalității și obezității copiilor și adolescenților. Pediatrie 120: 193-228.
  22. Klish WJ, Skelton JA (2019) Definiția, epidemiologia și etiologia obezității la copii și adolescenți. La zi. Waltham, SUA.
  23. Miller M, Wright C, Browne B (2015) Medicamente pentru scăderea lipidelor pentru copii și adolescenți. J Clin Lipidol 9: 67-76.
  24. Christian J, Juneja M, Meadowcroft A, Borden S, Lowe K (2011) Prevalența, caracteristicile și factorii de risc ai nivelurilor crescute de trigliceride la noi copii. Clin Pediatr (Phila) 50: 1103-1109.
  25. Chahal N, Manlhiot C, Wong H, McCrindle B (2014) Eficacitatea suplimentelor de acizi grași polisaturați omega-3 (ulei de pește) pentru tratarea hipertrigliceridemiei la copii și adolescenți. Clin Pediatr (Phila) 53: 645-651.
  26. Colletti R, Neufeld E, Roff N (1993) Tratamentul cu niacină al hipercolesterolemiei la copii. Pediatrie 92: 78-82.
  27. Gelrud A, Whitcomb DC (2019) Pancreatita acută indusă de hipertrigliceridemie. UpToDate Waltham, SUA.
  28. Shah A, Wilson D (2016) Tulburări genetice care cauzează hipertrigliceridemie la copii și adolescenți. Endotext.

Citare: Maia M, Castro C, Santos A, Afonso I, Santos P, și colab. (2019) Un caz de hipertrigliceridemie severă și acizi grași Omega-3. J Neonatol Clin Pediatr 6: 037.