Walter Futterweit, MD, FACE, FACP

Subțierea părului datorită efectelor hormonilor masculini (androgeni) se numește alopecie androgenă. Este o sursă majoră de suferință psihologică pentru femei. Această cădere a părului de tip masculin este adesea observată la femeile cu sindromul ovarului polichistic (SOP), hiperplazie suprarenală congenitală și alte tulburări ale excesului de hormoni masculini.

pacient

Subțierea părului datorită efectelor hormonilor masculini (androgeni) se numește alopecie androgenă. Este o sursă majoră de suferință psihologică pentru femei. Această cădere a părului de tip masculin este adesea observată la femeile cu sindromul ovarului polichistic (SOP), hiperplazie suprarenală congenitală și alte tulburări ale excesului de hormoni masculini. Cauze suplimentare pot fi modificări hormonale secundare unei reduceri a nivelului de estrogen, care sunt fiziologice la menopauză, precum și în tulburările tiroidiene. Anumite medicamente, anemii, deficiențe nutriționale și boli grave și infecții pot fi un factor declanșator al căderii difuze a părului. Asociați cu modificările hormonale care cauzează alopecia sunt factori genetici și de mediu care sunt responsabili pentru constatarea frecventă a apariției căderii părului în partea de sus a capului (vârf) și a unghiurilor liniei părului frontal. La mulți, modelul de alopecie poate începe ca o subțiere triunghiulară, pe care am etichetat-o ​​drept „semn triunghiular”, cu progresia treptată a căderii părului de la linia mediană a scalpului frontal către vârful și părțile laterale ale scalpului. La majoritatea femeilor cu alopecie androgenă linia părului frontal rămâne intactă în ciuda căderii difuze a părului.

Numărul mediu de fire pierdute într-o zi este de aproximativ 100-150. Trebuie remarcat faptul că poate dura cel puțin 20-25% din pierderea totală a părului scalpului înainte ca femeia să poată fi recunoscută vizibil. Astfel, conștientizarea căderii excesive a părului la pieptănare sau după spălarea părului, sunt de obicei primele semne ale apariției alopeciei. Căderea tranzitorie a părului (efluviul telogen) poate fi o altă cauză a căderii părului la câteva luni după nașterea unui copil, iar revenirea la un model normal de cădere a părului apare adesea 3-4 luni mai târziu.

Incidența alopeciei androgenice în SOP nu este clar definită, dar mai multe rapoarte variază de la o prevalență de 40-70%, cu un număr de femei tinere care pot demonstra acest semn în adolescență. Endocrinologii pot observa, de asemenea, alopecia androgenică în alte tulburări, cum ar fi hiperplazia suprarenală congenitală și pierderea accentuată a părului la femeile cu tulburări rare, cum ar fi neoplasmul masculinizant al ovarului sau al glandei suprarenale. Alopecia izolată ca singurul semn al excesului de hormon masculin este neobișnuită în SOP, deoarece aceasta din urmă este de obicei asociată cu anomalii menstruale și creșterea creșterii părului. Este util pentru fiecare femeie cu alopecie să își evalueze propriul stil de viață individual și relația sa cu căderea părului. O nutriție adecvată este vitală pentru părul sănătos. De exemplu, unii care urmează o dietă restricționată pot necesita reajustări dietetice cu suplimente selectate. Alții pot avea anemie cronică și/sau deficit de fier. Unii vegetarieni și cei cu aport minim de carne roșie pot avea un aport redus de zinc, în care, cu factori genetici, este mai probabil ca alopecia să fie asociată sau în absența SOP.

Următoarele sunt câteva proceduri de îngrijire a părului și modalități de a îmbunătăți părul scalpului pentru toată lumea. Multe dintre acestea enumerate mai jos au fost modificate din cartea lui Philip Kingsley (Hair: An Owner’s Handbook; Aurum Press, 2003).

  • Părul trebuie șamponat zilnic și clătit complet.
  • Condiționarea părului îndepărtează încurcăturile, în special la capetele părului.
  • Evitați clătirea insuficientă și reduceți la minimum orice încurcătură cu un pieptene cu dinți largi.
  • Utilizarea unei perii cu peri ascuțiți trebuie evitată. Sunt de preferat fagurii netezi.
  • Stresul nedefinit, medicamentele hormonale (contraceptivele orale asemănătoare cu cele androgenice, precum și o serie de alte medicamente pot fi asociate cu căderea părului).
  • Uscarea prin suflare trebuie făcută cu un uscător de păr la aproximativ 6 inci distanță. Pe măsură ce părul începe să se usuce, reduceți căldura treptat. Evitați uscarea părului de la umezeală la uscare pentru a minimiza deteriorarea părului, fragilitatea și vârfurile despicate.
  • Rolele trebuie utilizate cu atenție și nu strâns. În mod similar, pinii și clemele ar trebui să fie minime și niciodată în timpul somnului.
  • Dacă sunt utilizate deloc benzi elastice și barete, acestea nu trebuie să fie strânse. S-a observat că cauzează alopecie de tracțiune. În mod similar, tragerea părului prea strâns de pe frunte poate duce, de asemenea, la ruperea severă a părului.
  • Ar trebui evitată obiceiul de a atinge și trage compulsiv părul (trichotilomania).

Tratamente medicale ale alopeciei androgenetice

A) Contraceptive orale (OCP) în combinație cu spironolactonă
B) Diane-35 (care conține acetat de ciproteronă și etinilestradiol)
C) OCP în combinație cu un inhibitor de 5-alfa reductază
D) OCP cu flutamidă
E) Terapie medicamentoasă multiplă
F) Minoxidil

Managementul medical al alopeciei androgenetice constă dintr-o serie de opțiuni. Spre deosebire de acnee și hirsutism, managementul medical al căderii părului este mult mai dificil. Medicamentele și opțiunile enumerate au mai mult succes în încetinirea progresiei alopeciei androgenice decât în ​​inversarea acesteia. În PCOS, controlul supraproducției androgene a hormonilor masculini și stabilizarea bolii este un prim pas esențial înainte de utilizarea acestor medicamente pentru efectele androgeni asupra foliculului de păr, care includ acnee, hirsutism și alopecie. Utilizarea sensibilizatorilor la insulină, cum ar fi metformina, nu este foarte utilă în tratamentul primar al acestor modificări ale pielii, dar poate fi adăugată la tratamentul femeii cu SOP cu modificări ale părului. Tratamentul cu metformină joacă un rol major în gestionarea efectelor metabolice ale rezistenței la insulină în SOP și a fost raportat un rol antiandrogen. Ar trebui să apară studii ulterioare ale acestuia din urmă.

A) Contraceptive orale (OCP) în combinație cu spironolactonă

Cel mai frecvent utilizat tratament este spironolactona în combinație cu OCP. Trebuie utilizate numai acele OCP cu potențial androgen scăzut. Monoterapia cu spironolactonă în monoterapie sau OCP în monoterapie are puțină valoare în stoparea alopeciei, iar utilizarea spironolactonei poate fi asociată cu anomalii în dezvoltarea genitală a unui făt mic. Antiandrogenii trebuie opriți cu cel puțin 4-6 luni înainte de a încerca să rămână gravidă. Spironolactona este un diuretic utilizat de multă vreme și care are efecte anti-androgenice. Funcționează prin blocarea intrării metabolitului activ al testosteronului, și anume, dihidrotestosteronului (DHT), în foliculul pilos. Are doar un efect minim asupra producției hormonale de androgeni și, prin urmare, este indicată utilizarea spironolactonei cu OCP. Acestea din urmă suprimă stimularea ovariană a hormonilor hipofizari care stimulează producția de androgen ovarian și au, de asemenea, un efect direct asupra sintezei de androgen în ovare și într-o oarecare măsură a glandelor suprarenale.

Studiile sugerează că tratamentul OCP crește rezistența la insulină, care nu este prezentă numai în SOP, ci într-o oarecare măsură și în alte boli în exces de androgeni, cum ar fi hiperplazia suprarenală congenitală. Pentru efectele maxime asupra alopeciei, doza de spironolactonă trebuie să fie de 150-200 mg pe zi, în doze divizate. Ar trebui instituit un program gradual de dozare incrementală. Efectul secundar cel mai frecvent întâlnit al spironolactonei este amețeala ortostatică la ridicarea rapidă sau la aplecarea bruscă. Efectul său diuretic face, de obicei, să urineze frecvent și în vreme caldă este indicată creșterea apei cu aport crescut de sare. Un efect secundar rar este o posibilă creștere a potasiului seric, care trebuie monitorizată la intervale de 3-4 luni. Un efect asupra încetinirii progresiei alopeciei poate fi observat în 4-7 luni. Acest program de tratament este frecvent util și utilizat pe scară largă de către endocrinologi în tratamentul alopeciei, precum și al hirsutismului și al acneei chistice rezistente la încăpățânare.

Utilizarea combinată a oricărui antiandrogen cu OCP are avantajul de a reduce efectul vărsării părului prin mai multe acțiuni ale OCP:

  • suprimă hormonii hipofizari, și anume hormonul luteinizant (LH) care stimulează ovarul să producă androgeni;
  • cresc o substanță numită globulină care leagă hormonul sexual (SHBG) care permite o legare mai mare a testosteronului de această proteină și
  • permite în plus efectele biochimice ale reducerii conversiei testosteronului în DHT. Utilizarea OCP în monoterapie are doar un efect minim în reducerea alopeciei. Unele dintre beneficiile OCP sunt reducerea incidenței cancerului uterin și ovarian.

B) Diane-35 (care conține acetat de ciproteronă și etinilestradiol)

Deși nu este aprobat de SUA Food and Drug Administration (FDA), acetat de ciproteronă (CPA) este un progestin puternic și un antiandrogen care este eficient atunci când este combinat cu un estrogen precum etinilestradiolul sub formă de Diane-35. Poate fi obținut în Canada și în multe alte țări, inclusiv în cele din Europa. CPA blochează legarea androgenului activ DHT la locul receptorului foliculului de păr, precum și alte efecte hormonale în sinteza androgenilor din ovar și un anumit efect asupra eliberării LH de către glanda pituitară. Există date contradictorii și nu există date concludente care indică încă un tratament antiandrogen mai eficient al Diane-35 în comparație cu utilizarea combinată de OCP și spironolactonă. Unele reacții adverse frecvente ale Diane-35 includ amețeală, retenție de lichide, creștere în greutate și rapoarte rare de insuficiență suprarenală.

C) OCP în combinație cu un inhibitor de 5-alfa reductază

Efectul „inhibitorilor 5-alfa reductazei” non-hormonali este reducerea formării DHT din testosteron, care inhibă interacțiunea DHT și a receptorilor foliculilor de păr care, la nivelul scalpului, pot reduce intensitatea vărsării părului. Mulți medici au exprimat opinia că nu există diferențe majore ale efectelor lor clinice de reducere a creșterii excesive a părului (hirsutism) sau reducerea alopeciei la femei în comparație cu spironolactona. Primul agent utilizat în această categorie pentru alopecie, precum și hirsutism a fost finasterida (Proscar), un medicament utilizat în mod obișnuit la bărbații cu mărirea prostatei. Nu există comentarii ale companiei medicamentoase care să sugereze utilizarea acestuia ca antiandrogen la femei, dar nici nu există spironolactonă.

Cele mai vechi efecte ale finasteridei pot fi observate în 6 luni, iar efectele secundare sunt de obicei minime, fără modificări ale ciclurilor menstruale sau ale nivelului de testosteron din sânge. Este esențial ca acest medicament să fie combinat cu OCP pentru a preveni concepția, deoarece efectul asupra dezvoltării genitale a fătului poate fi semnificativ. De fapt, ar trebui subliniat faptul că orice femeie care are în vedere fertilitatea ar trebui să oprească medicamentul timp de cel puțin 4-6 luni înainte de a încerca să conceapă. Monoterapia cu finasteridă singură poate fi o opțiune pentru unele femei aflate în postmenopauză cu alopecie. Este disponibil într-o formă de dozare de 1,0 mg la bărbații cu căderea semnificativă a părului (Propecia). Câteva studii preliminare sugerează că un alt inhibitor al 5-alfa reductazei, dutasterida (Avodart), poate fi o opțiune terapeutică la femeile a căror cădere a părului nu este controlată cu finasteridă. Doza este de 1 capsulă de 0,5 mg pe zi. Ar trebui să apară studii definitive despre eficacitatea medicamentului ca antiandrogen pentru alopecia androgenă.

D) OCP cu flutamidă

Flutamida (Eulexin) este un antiandrogen pur nesteroidian prin aceea că inhibă efectele hormonale masculine în toate țesuturile care răspund la testosteron prin inhibarea efectului de legare la nucleul acestor țesuturi. Are o acțiune mai timpurie decât toți ceilalți androgeni, adică de obicei în termen de 3 luni de la începerea tratamentului. O doză eficientă la majoritatea pacienților poate fi la fel de mică ca o capsulă de 125 mg de două ori pe zi. Efectele sale secundare includ suferință abdominală, diaree și rareori toxicitate hepatică fatală. Profilurile hepatice din sânge trebuie monitorizate cu atenție la cei care primesc medicamentul. Opinia mea personală este să o folosesc numai în cele mai severe prezentări de alopecie și în cele cu un stres emoțional atât de mare încât să le interfereze stilul de viață și bunăstarea emoțională.

E) Terapie medicamentoasă multiplă

Utilizarea mai multor antiandrogeni în combinație cu un OCP poate fi încercată de endocrinologi experimentați familiarizați cu aceste medicamente. Cel pe care îl consider cel mai bun este o combinație de spironolactonă și un inhibitor de 5-alfa reductază împreună cu un OCP. Există puține rapoarte izolate cu privire la această formă de tratament pentru alopecie androgenă severă.

F) Minoxidil

Utilizarea topică a minoxidilului (Rogaine), un preparat fără prescripție medicală, poate fi luată în considerare în formele timpurii de alopecie fie ca tratament solo, fie în combinație cu unele dintre opțiunile de tratament de mai sus. Este utilizat frecvent la femeile cu diferite grade de alopecie, dar după întreruperea soluției topice, efectul benefic a dispărut. La unele femei poate exista un grad ușor de regenerare a părului. Pacientul care utilizează Minoxidil trebuie să-l aplice cu atenție pentru a nu permite picurarea picăturilor pe față, ceea ce poate duce la hirsutism nedorit al zonelor afectate.

Concluzii

Deși o serie de tratamente sunt eficiente în stoparea alopeciei androgenice, acestea nu sunt aprobate de FDA pentru utilizare la femeile cu alopecie și nici în hirsutism. Este nevoie de o autoevaluare atentă pentru a exclude cauzele care ar putea agrava prezența sa, iar o evaluare amănunțită de către medicul dumneavoastră urmată de un endocrinolog este un pas important. Studiile viitoare vor spera, sperăm, la introducerea de noi formulări care vor aduce beneficii femeii cu alopecie și vor reduce impactul emoțional al acestui simptom.