Iluminarea artei medicinii

Unchiul Sam în bucătăria ta: folosirea abordărilor populației pentru îmbunătățirea dietei

În ciuda dovezilor considerabile ale rănilor cauzate de alegerile alimentare slabe, mulți americani continuă să le facă. Motivele pentru dieta noastră colectivă nesănătoasă sunt complexe și probabil variază considerabil în rândul indivizilor. Pentru unii americani, dietele sărace pot proveni din lipsa accesului la opțiuni mai bune [1]. Pentru alții, poate exista o componentă a comportamentului asemănător dependenței care conduce consumul lor [2]. Majoritatea dintre noi probabil ar afirma că dietele noastre reflectă alegeri conștiente despre ceea ce ne place să mâncăm și ce este cel mai convenabil pentru noi.

Indiferent de motivele pentru alimentația slabă, consecințele modelelor noastre de consum sunt semnificative. În ultimele câteva decenii, s-a înregistrat o creștere explozivă a ratelor a două afecțiuni legate direct de consumul excesiv de alimente bogate în calorii - obezitatea și diabetul. Odată dezvoltate, aceste condiții sunt dificil de tratat cu medicamente sau modificări ale stilului de viață, iar pacienții afectați pot necesita din ce în ce mai multe proceduri invazive și costisitoare rezervate anterior doar pentru cele mai extreme cazuri. Pentru a se asigura că S.U.A. populația este sănătoasă și productivă și, pentru a evita creșterea în continuare a economiei noastre, datorită costurilor medicale provocate de boli legate de dietă, sunt necesare schimbări cuprinzătoare și durabile ale obiceiurilor alimentare americane.

Modificările pot fi încercate în mai multe moduri, dar, în general, există două abordări posibile: cele care vizează individual și cele care vizează populației [3]. Intervențiile la nivel individual sunt adaptate nevoilor unei persoane sau familii; de exemplu, un dietetician îi învață pe client ce fel de alimente să mănânce pentru a pierde în greutate și pentru a preveni diabetul sau, mai mult, un chirurg bariatric care rezecă stomacul pacientului pentru a atinge aceleași obiective. Intervențiile la nivel de populație, pe de altă parte, vizează comportamentul unui întreg grup de oameni prin schimbări de politici, fără o atenție specifică circumstanțelor individuale.

Milioane de americani sunt expuși riscului de a dezvolta boli cronice din cauza obiceiurilor lor alimentare sau sunt deja afectați - vă puteți imagina folosind abordări medicale longitudinale, adaptate pentru a schimba cu succes comportamentele fiecăreia dintre aceste persoane? Acest tip de intervenție ar necesita o cantitate enormă de timp și finanțare, niciuna dintre acestea nu oferind în prezent o cantitate abundentă [4]. Abordările la nivel individual individuale de prevenire și ameliorare a efectelor bolilor legate de dietă nu sunt susceptibile de a fi rentabile, ceea ce sugerează că abordările la nivel de populație sau de politică ar spori eficiența cu care sunt utilizate resursele [5, 6]. Cu toate acestea, dezvoltarea politicii alimentare nu este doar o problemă de fezabilitate sau eficacitate. De asemenea, este necesar să se examineze etica utilizării abordărilor la nivel de populație pentru a rezolva ceea ce mulți politicieni și cetățeni cred că este o problemă comportamentală la nivel individual.

Pentru a face acest lucru, merită să separați politicile alimentare în două categorii generale, fiecare cu implicații etice foarte diferite. În primul rând sunt politicile care mizeaza pe schimbarea comportamentului activ de către indivizi pentru a fi eficienți (vom numi acest lucru capătul „slab” al politicii alimentare) și, în al doilea rând, cei care schimbă automat comportamentul (vom numi acest lucru capătul „strâns” al politicii alimentare). Politicile libere ar putea lua forma unor intervenții educaționale, cum ar fi campanii publicitare și programe la nivel școlar, care oferă informații tuturor indiferent de comportamentul sau convingerile personale, dar se bazează în cele din urmă pe indivizi atât pentru a înțelege, cât și pentru a se conforma mesajului (și anume noțiunea de „responsabilitate personală” și o alegere activă). Chiar și ceva de genul unei taxe pe sodă ar putea fi considerat o politică slabă; Încă pot cumpăra un sifon zahăr dacă vreau unul, dar prețul puțin mai mare m-ar putea face să mă gândesc de două ori la asta.

În schimb, politicile de la extremitatea strânsă a spectrului elimină opțiunea pentru alegerea personală, punând responsabilitatea în întregime în mâinile guvernului sau ale altui organism de mandatare. Interzicerea de către New York a grăsimilor trans în restaurante sau eliminarea colorantului roșu # 3 de către FDA la începutul anilor 1990 sunt două exemple de utilizare a unei politici obligatorii „strânse” pentru a schimba comportamentul alimentar. În loc să solicite acțiunea indivizilor pentru a fi eficace, aceste politici necesită acțiuni la nivelul producătorului sau furnizorului de alimente, eliminând astfel posibilitatea de a alege individual.

Etica politicilor dietetice „libere”

Politicile libere care se limitează la inițiative educaționale, în special dacă mesajele sunt încadrate pozitiv (de exemplu, „Bea mai multă apă” în loc de „Nu bea sifon”) tind să nu genereze prea multe fricțiuni din punct de vedere etic sau al libertăților personale. Chiar și cel mai înflăcărat libertarian ar susține că drepturile consumatorilor nu sunt încălcate prin furnizarea de informații pentru a facilita alegeri dietetice bune. Din păcate, politicile pur educaționale care generează puțină rezistență politică sunt, de asemenea, susceptibile să genereze puține schimbări (a se vedea figura 1) [6-8]. Furnizarea de informații consumatorilor despre alegerile lor dietetice este un pas important, dar este puțin probabil să reușească singuri.

unchiul

Figura 1. Relația inversă dintre protecția alegerii personale și impactul asupra schimbării comportamentului în ceea ce privește politica alimentară.

Dacă ne extindem pe ideea așa-numitelor „impozite pentru păcat” pentru a include alimente nedorite, cum ar fi bomboane, chipsuri și alte alimente bogate în calorii, cu conținut scăzut de nutrienți, ne găsim rapid pe o pantă alunecoasă în care noțiunea de impozitul regresiv pare într-adevăr foarte îngrijorător. Pentru persoanele cu statut socio-economic scăzut (SES) care nu au un acces bun la alimente sănătoase, mâncarea nedorită poate fi principala sursă de calorii și, deși este nesănătoasă pentru ei pe termen lung, este necesară supraviețuirii în Pe termen scurt. Mai mult, ceea ce ar putea fi o schimbare de preț imperceptibilă pentru mulți ar putea fi un șoc real pentru o persoană care trăiește în sărăcie. Astfel, fără a se asigura că cei care trăiesc în sărăcie au acces la alternative sănătoase și accesibile, factorii de decizie politică ar putea, din greșeală, să le permită să-și permită să-și hrănească familiile prin adoptarea unei taxe prost planificate.

Etica politicilor dietetice „strânse”

Mandatele - politici dietetice la capătul „strâns” al spectrului - limitează direct alegerea consumatorilor, de exemplu, interzicând un ingredient sau un produs întreg. Deși astfel de politici ar putea avea un efect profund asupra dietei populației, ele sunt considerate de mulți ca fiind prea extreme.

Oponenții mandatelor dietetice afirmă că nu este locul guvernului să intervină în alegerile personale ale consumatorilor. Ei cred că indivizii ar trebui să poată mânca orice vor și că, dacă sunt conștienți de posibilele consecințe asupra sănătății, dietele lor sunt responsabilitatea lor. Prin aceeași logică, dacă indivizii își asumă deplina proprietate asupra alegerilor lor dietetice, aceștia ar trebui, de asemenea, să fie considerați responsabili pentru consecințele acestor alegeri. Dacă „eu” sănătos din ziua de azi mănâncă o duzină de gogoși în fiecare zi timp de 20 de ani, viitorul „eu” bolnav nu ar trebui să se aștepte ca societatea să suporte costurile diabetului meu și ale bolii coronariene, corect?

Cu toate acestea, ca societate și profesie, am decis că cei care nu își pot permite îngrijiri medicale nu ar trebui să moară din lipsă, indiferent dacă starea lor este sau nu rezultatul propriului comportament. Atâta timp cât această filozofie rămâne în vigoare, costul îngrijirii bolilor legate de dietă va continua probabil să crească. În cele din urmă, vor trebui făcute alegeri dificile cu privire la ceea ce este plătit și de către cine. Dacă prejudiciul cauzat societății prin limitarea consumului în partea din față este perceput a fi mai mic decât cel cauzat de limitarea îngrijirii medicale în partea din spate, se poate face un argument de conservare a resurselor pentru unele mandate dietetice (de exemplu, interzicerea grăsimilor trans). Totuși, este important să țineți cont de tensiunea dintre protejarea sănătății publicului și daunele care pot fi făcute prin eliminarea libertății unui individ. Mandatele sunt cel mai puțin susceptibile să dezvolte penele atunci când sunt aplicate pe substanțe care au efecte negative asupra sănătății clare dacă sunt consumate în oricecantitatea (de exemplu, grăsimi trans, spre deosebire de sodiu) și cele (de exemplu, colorant roșu # 3) pentru care există înlocuitori disponibili și comparabili.

Un argument legat împotriva interzicerii sau limitării directe a anumitor produse este că, deși consecințele asupra sănătății rezultă din consumul excesiv de articole nesănătoase, nu toata lumea supraconsumă și, dintre cei care o fac, nu toată lumea are consecințe asupra sănătății. Într-un alt mod - de ce ar trebui să se împiedice consumatorii responsabili și moderați să bea Big Gulps, deoarece alții le consumă excesiv? Același argument este adesea aplicat în altă parte - de ce ar trebui proprietarii de arme responsabili să fie privați de armele lor, deoarece alți proprietari de arme se angajează într-un comportament criminal? De ce copiii individuali ar trebui să accepte riscurile vaccinării pentru a asigura imunitatea turmei? Aceste sentimente exprimă consternare față de prețurile pe care le plătim pentru a trăi într-o societate democratică - uneori ceea ce este bun pentru grup ar putea să nu fie ceea ce ne-ar plăcea cel mai bine ca indivizi. Fiecare dintre noi are un nivel diferit de dorință de a sacrifica libertățile personale pentru binele nostru sau al populației.

Noțiunea de libertate personală în alegerea alimentelor

Până în prezent, discutând diferitele moduri în care politica dietetică ar putea aduce atingere drepturilor personale, am lucrat în ipoteza că obiceiurile alimentare ale majorității americanilor se bazează pe libera alegere și că piața alimentară este structurată doar pentru a răspunde cererii consumatorilor.

În realitate, există mulți americani care nu au alegeri libere cu privire la dietele lor. Cel mai extrem caz este cel al copiilor, ai căror părinți și școli fac alegeri dietetice pentru aceștia, și al adulților săraci care trăiesc în deșerturi alimentare și nu pot accesa sau își permit să cumpere alimente nutritive. Chiar și ceilalți dintre noi care se presupune că „aleg” să se angajeze în indiscreții dietetice nu facem de fapt alegeri complet libere. În ceea ce privește produsele alimentare, suntem puternic influențați de publicitate (de aici și bugetele grele dedicate companiilor alimentare), de preț (0,99 USD pentru un hamburger sau 3,50 USD pentru o salată?) Și de formulările procesate alimente, care pot atrage palatul unei persoane mult mai puternic decât alimentele „întregi”. Prețul este puternic influențat de costul ingredientelor, la rândul său influențat de politicile agricole, de la tehnologia semințelor la subvenții. Mănâncă o mulțime de sirop de porumb nu pentru că ne plac lucrurile și le cerem producătorilor să ni le dea, ci pentru că fermierii știu să cultive porumb bine, este subvenționat și, prin urmare, siropul de porumb este un mod mult mai ieftin pentru producătorii de alimente de a îndulci produsele lor decât utilizarea trestiei de zahăr.

Deci, gândiți-vă cu atenție. Este într-adevăr alegerea dvs. să cumpărați acea bomboană încărcată cu sirop de porumb în linia de cumpărături a magazinului alimentar sau este un act de impulsivitate datorită comodității, costului, gustului și proximității (poate chiar plictiseală)? Care sunt celelalte opțiuni ale tale? Când ați văzut ultima oară când ați văzut un măr, o banană sau chiar o pungă de amestec de trasee stând acolo în casă lângă tabloide? Cu alte cuvinte - atunci când decideți ce să mâncați, cumpărați cu adevărat ceea ce doriți după ce ați luat în considerare toate opțiunile dvs. sau cumpărați doar ceea ce vă vinde altcineva?

Concluzie

Deși soluțiile de politici vor fi probabil necesare pentru a facilita schimbările la nivelul întregii populații în dietă, găsirea de soluții etice care să ajute mai mult decât dăunează va fi complicată. Pe măsură ce o politică crește în ceea ce privește spectrul de eficacitate, ea se îndreaptă, de asemenea, în general spre capătul „restrictiv” al spectrului drepturilor personale. Cheia pentru factorii de decizie politică este găsirea punctului dulce dintre aceste două interese opuse. Acest loc va varia în funcție de legislația care este luată în considerare. Pentru ceva de genul grăsimilor trans, o politică intruzivă, dar eficientă a fost probabil justificată din cauza riscurilor semnificative pentru sănătate ale grăsimilor trans prezentate, combinate cu disponibilitatea imediată a înlocuitorilor. Pe de altă parte, dacă guvernul ar încerca să scape piața de tot zahărul, pe treptele Capitolului ar exista revolte furioase.

Înainte de a putea fi introdusă orice discuție onestă cu privire la încălcarea libertăților personale, totuși, condițiile de joc trebuie să fie egalizate atunci când vine vorba de alegerea consumatorilor. Până când alimentele sănătoase sunt accesibile pe scară largă și accesibile tuturor oamenilor, orice discuții despre modul în care politica ar putea încălca dreptul de a alege poate fi greșită.

Citeste mai mult

Referințe

Lovasi GS, Hutson MA, Guerra M, Neckerman KM. Medii construite și obezitate în populațiile defavorizate. Epidemiol Rev. 2009; 31: 7-20.

Lewis KH, Rosenthal MB. Responsabilitatea individuală sau o soluție de politică - plafon și comerț pentru SUA dietă? N Engl J Med. 2011; 365 (17): 1561-1563.

Yarnall KS, Pollack KI, Ostbye T, Krause M, Michener JL. Îngrijire primară: există suficient timp pentru prevenire? Sunt J Sănătate Publică.2003; 93 (4): 635-641.

Citare

Mulțumiri

Autorul dorește să-i mulțumească lui Douglas Roblin, dr., Pentru recenzia sa atentă și comentarii la o versiune anterioară a acestei lucrări.

Punctele de vedere exprimate în acest articol sunt cele ale autorului (autorilor) și nu reflectă neapărat opiniile și politicile AMA.

Informatia autorului

Kristina H. Lewis, MD, MPH, SM este internist general și cercetător în domeniul sănătății, cu accent pe prevenirea și tratamentul obezității. În special, este interesată de modul în care politica și economia pot influența îngrijirea sănătății și comportamentele de sănătate. Dr. Lewis este investigator asistent la Centrul permanent pentru cercetare în sănătate Kaiser din Atlanta, Georgia.

Galerie de artă

Invităm trimiterea de materiale vizuale care explorează dimensiunile etice ale sănătății.