Min-Sun Kwak

1 Departamentul de Medicină Internă, Institutul de Cercetări în Sănătate, Centrul Gangnam al Sistemului de Sănătate al Spitalului Național Universitar din Seul, Seul, Coreea

hepatice

Donghee Kim

2 Divizia de Gastroenterologie și Hepatologie, Școala de Medicină a Universității Stanford, Stanford, CA, SUA

Abstract

INTRODUCERE

DIAGNOSTIC ȘI EPIDEMIOLOGIA NAFLD

BOLA NAFLD ȘI CARDIOVASCULARĂ

Se acumulează dovezi că NAFLD este legat de complicații sistemice non-hepatice, cum ar fi bolile cardiovasculare [25-27], diabetul [28] și sindromul metabolic [29,30], ceea ce duce în cele din urmă la creșterea mortalității cardiovasculare [4,31] . Cei mai plauzibili factori fiziopatologici care stau la baza relației dintre NAFLD și complicațiile sistemice extrahepatice sunt rezistența la insulină și obezitatea viscerală [5,32]. Este dificil de verificat relațiile cauzale dintre obezitatea viscerală, rezistența la insulină și NAFLD din cauza asocierilor dintre acești factori. Cu toate acestea, o masă de grăsime viscerală extinsă și inflamată eliberează diferite molecule proinflamatorii care sunt asociate cu rezistența la insulină și ateroscleroză [7,33,34]. Rezistența la insulină și trigliceridele excesive, în special cele din grăsimea viscerală, sunt factori patogeni în dezvoltarea și progresia NAFLD [7,33,34]. Toți acești factori sunt responsabili de inflamația cronică, stresul oxidativ și lipotoxicitatea, care poate duce la o stare hipercoagulată, dislipidemie aterogenă și disglicemie; la rândul lor, acești factori provoacă complicații sistemice extrahepatice ale NAFLD, cum ar fi bolile cardiovasculare și diabetul [34,35].

MODIFICĂRI RECOMANDATE DE STIL DE VIAȚĂ PENTRU TRATAREA NAFLD (PIERDE DE GREUTATE ȘI MODIFICĂRI DIETARE)

Până în prezent, nu există tratamente farmacologice aprobate și eficiente pentru NAFLD. Prin urmare, tratamentele s-au concentrat asupra modificărilor stilului de viață, cum ar fi pierderea în greutate, controlul dietei și creșterea activității fizice [9,36], similar recomandărilor pentru sindromul metabolic [4,8]. Strategia de tratament pentru componentele individuale ale sindromului metabolic poate fi aplicată și pentru NAFLD, cu accent pe controlul glicemiei, tensiunii arteriale, trigliceridelor și colesterolului lipoproteic de înaltă densitate. Ghidurile actuale de practică pentru sindromul metabolic din American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Declaration recomandă reducerea greutății corporale cu 7% până la 10% față de valoarea inițială [8]. Liniile directoare pentru modificările dietetice recomandă reducerea aportului de grăsimi saturate la Tabelul 1. Scăderea în greutate cu modificarea stilului de viață este cel mai important obiectiv pentru îmbunătățirea NAFLD. Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice (AASLD) Liniile directoare NAFLD recomandă reducerea greutății corporale de cel puțin 3% până la 5% pentru a îmbunătăți steatoza hepatică și o reducere mai mare a greutății corporale (≥ 7%) pentru a îmbunătăți caracteristicile histologice ale NASH, inclusiv fibroza [11]. Un studiu prospectiv al histologiei probelor de ficat asociate a arătat că pierderea în greutate a îmbunătățit atât factorii asociați NASH, cât și fibroza. În plus, o relație doză-răspuns a fost evidentă între pierderea în greutate și parametrii histologici ai NASH [40]. Liniile directoare de la Asociația europeană pentru studiul ficatului-Asociația europeană pentru studiul diabetului-Asociația europeană pentru studiul obezității (EASL-EASD-EASO) și Asociația coreeană pentru studiul ficatului (KASL) [10] în mod similar recomandă o reducere a greutății de la 7% la 10% pentru îmbunătățirea NAFLD.

tabelul 1.

Linii directoare privind reducerea greutății și restricții dietetice

Studiu Reducerea greutății Restricție dietetică
AASLD [11]Reducere 3% –5% → îmbunătățirea steatozeiDieta hipocalorică (reducere zilnică cu 500-1.000 kcal)
Reducere de la 7% la 10% → îmbunătățește majoritatea caracteristicilor histopatologice ale NASH, inclusiv fibrozaCompoziția specifică a macronutrienților: necesită verificare
Dieta mediteraneană: pare benefică
EASL-EASD-EASO [36]Reducere de la 7% la 10%Reducerea energiei de 500-1.000 kcal pentru a induce o pierdere în greutate de 500-1.000 g/săptămână
Consumul de grăsimi scăzut până la moderat și aportul de carbohidrați moderat până la ridicat
Dietele ketogenice cu conținut scăzut de carbohidrați sau dietele bogate în proteine
Evitați băuturile și alimentele care conțin fructoză
KASL [10]Reducere de la 7% la 10%Reducerea energiei de 400–500 kcal
Dieta saraca in carbohidrati si dieta saraca in fructoza

AASLD, Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice; NASH, steatohepatită nealcoolică; EASL-EASD-EASO, Asociația europeană pentru studiul ficatului-Asociația europeană pentru studiul diabetului-Asociația europeană pentru studiul obezității; KASL, Asociația coreeană pentru studiul ficatului.

În ceea ce privește dieta, orientările EASL-EASD-EASO și AASLD recomandă restricționarea caloriilor cu 500 până la 1.000 kcal pentru a induce pierderea în greutate de la 0,5 la 1,0 kg/săptămână, cu o reducere a greutății corporale totale de 7% la 10%. Liniile directoare KASL recomandă o reducere a energiei între 400 și 500 kcal, care este ușor mai mică decât cea din celelalte două linii directoare. În ceea ce privește compoziția macronutrienților, liniile directoare EASL-EASD-EASO recomandă un aport scăzut până la moderat de grăsimi și un aport moderat până la ridicat de carbohidrați sau diete ketogenice scăzute în carbohidrați sau diete bogate în proteine ​​[36]; cu toate acestea, liniile directoare AASLD nu recomandă o compoziție specifică de macronutrienți, deoarece pare a fi mai puțin relevantă decât rezultatul final al pierderii în greutate susținută [11]. Atât orientările AASLD, cât și EASL-EASD-EASO raportează efectele benefice ale dietei mediteraneene. Liniile directoare KASL sugerează o dietă cu conținut scăzut de carbohidrați, având în vedere aportul zilnic mai mare de carbohidrați din Coreea, comparativ cu alte zone [10].

RECOMANDĂRI PRIVIND ACTIVITATEA FIZICĂ PENTRU TRATAREA NAFLD

În ceea ce privește activitatea fizică ca modificare a stilului de viață, creșterea activității fizice reduce conținutul de trigliceride intrahepatice și markerii leziunilor hepatocelulare la pacienții cu NAFLD independent de pierderea în greutate (Tabelul 2) [41-45]. Mai exact, 150 - 200 min/săptămână de activitate fizică aerobă de intensitate moderată în trei până la cinci sesiuni sunt recomandate de ghidurile EASL-EASD-EASO [36]. Ghidurile de practică KASL recomandă cel puțin 30 de minute de activitate fizică mai mult de două ori pe săptămână pentru a reduce grăsimea hepatică [10]. Liniile directoare AASLD sugerează efectele benefice ale activității fizice, dar nu indică o limită specifică pentru activitatea fizică. În această revizuire, ne concentrăm pe relația dintre activitatea fizică ca modificare a stilului de viață și NAFLD.

masa 2.

Ghiduri de activitate fizică

Studiu Activitate fizică
AASLD [11]Exercițiile de intensitate moderată sunt bune pentru steatoza hepatică, dar efectele asupra altor aspecte ale histologiei hepatice nu sunt cunoscute.
Durata și intensitatea optimă a exercițiului rămân nedeterminate.
Efectele asupra NASH sau fibrozei de bază sunt mai puțin clare.
EASL-EASD-EASO [36]Activitatea fizică aerobă de intensitate moderată în 3-5 sesiuni pentru un total de 150-200 min/săptămână este în general preferată.
Antrenamentul de rezistență este, de asemenea, eficient.
Activitatea fizică are o relație doză-răspuns, iar exercițiul fizic puternic, mai degrabă decât moderat, are întregul beneficiu pentru NASH și fibroză.
KASL [10]Exercițiul fizic mai mult de două ori pe săptămână și mai mult de 30 de minute este benefic pentru reducerea steatozei hepatice.

AASLD, Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice; NASH, steatohepatită nealcoolică; EASL-EASD-EASO, Asociația europeană pentru studiul ficatului-Asociația europeană pentru studiul diabetului-Asociația europeană pentru studiul obezității; KASL, Asociația coreeană pentru studiul ficatului.

EFECTE TERAPEUTICE ALE ACTIVITĂȚII FIZICE ASUPRA ÎMBUNĂTĂȚIRILOR ÎN NAFLD

Definitia termenilor

Activitate fizică aerobă versus rezistență

O problemă practică în ceea ce privește activitatea fizică este determinarea tipului de activitate fizică (aerobică vs. rezistență) care are efecte benefice mai mari asupra NAFLD. Atât în ​​prezent, cât și în trecut, activitatea fizică aerobă este foarte recomandată pentru îmbunătățirea markerilor de leziuni hepatice, cum ar fi nivelurile de aspartat aminotransferază și alanină aminotransferază, precum și caracteristicile histologice ale NAFLD, cum ar fi scorul de activitate NAFLD [42,50-52]. În două studii randomizate recente care au comparat impactul activității aerobice și antrenamentelor de rezistență asupra NAFLD, nu au existat diferențe semnificative între aceste două tipuri de activitate fizică în ceea ce privește îmbunătățirea leziunilor hepatice sau a trigliceridelor intrahepatice [53,54], în ciuda unui raport anterior], afirmând că activitatea fizică aerobă duce la o reducere mai mare a nivelului de grăsime hepatică. Hallsworth și colab. [56] a raportat mai întâi că antrenamentul de rezistență îmbunătățește în mod specific NAFLD independent de schimbarea greutății corporale comparativ cu tratamentul standard. Opt săptămâni de antrenament de rezistență au determinat o reducere relativă de 13% a nivelului de trigliceride intrahepatice (p 150 min/săptămână a fost semnificativ de protecție împotriva cirozei la pacienții obezi, deși pacienții cu NAFLD sau alte boli hepatice cronice au fost incluși în studiu [76].

În viața de zi cu zi, pacienții au rămas cu provocarea activității fizice, care este dificil de implementat sau menținut într-un mod previzibil. Am evaluat dacă modificările dozei de activitate fizică în timpul urmăririi mediane de 4,4 ani au afectat dezvoltarea inițială a NAFLD la subiecții fără NAFLD la momentul inițial [73]. Așa cum era de așteptat, subiecții cu activitate fizică redusă în timpul urmăririi au avut un risc crescut de 59% pentru incidentul NAFLD comparativ cu subiecții cu activitate fizică susținută sau crescută (raport de pericol, 1,59; IC 95%, 1,11 la 2,27; p = 0,011). Acest rezultat sugerează că activitatea fizică susținută este importantă pentru prevenirea NAFLD.

CONCLUZII

Creșterea activității fizice are efecte benefice asupra NAFLD prin îmbunătățirea leziunilor hepatice, a grăsimii hepatice și a caracteristicilor histologice ale NAFLD, independent de pierderea în greutate. Chiar și un nivel de activitate fizică sub cel recomandat sau evitarea unui stil de viață sedentar poate avea un impact benefic asupra NAFLD, subliniind importanța „a fi doar activ”. Activitatea fizică aerobă și antrenamentul de rezistență au arătat îmbunătățiri similare în NAFLD. Deși există o relație doză-răspuns între activitatea fizică și NAFLD, iar activitatea fizică susținută are efecte benefice asupra NAFLD, nu au fost stabilite recomandări universale privind intensitatea optimă și doza de activitate fizică. Prin urmare, activitatea fizică ar trebui să fie adaptată pe baza caracteristicilor clinice ale pacientului, a comorbidităților medicale și a capacității fizice. Efectele benefice ale activității fizice asupra dezvoltării NAFLD ar putea fi aplicate pentru a preveni incidentele NAFLD și pentru a reduce povara viitoare a sănătății publice. Cu toate acestea, dovezile cu privire la efectele activității fizice asupra NASH cu fibroză avansată și asupra morbidității și mortalității non-hepatice sunt insuficiente și trebuie mărite și verificate în studiile viitoare.

Note de subsol

Nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.