Francoise Borson-Chazot, Catherine Harthe, Frederic Teboul, Florence Labrousse, Caroline Gaume, Ludivine Guadagnino, Bruno Claustrat, Francois Berthezene, Philippe Moulin, Apariția hiperhomocisteinemiei 1 an după gastroplastie pentru obezitate severă, Jurnalul, numărul 2, 1 februarie 1999, Pagini 541–545, https://doi.org/10.1210/jcem.84.2.5476

hiperhomocisteinemiei

Obezitatea severă expune un risc crescut de mortalitate cardiovasculară. S-a demonstrat că gastroplastia induce pierderi substanțiale de greutate și îmbunătățește profilul aterogen al subiecților cu obezitate severă. Cu toate acestea, au fost raportate deficiențe de vitamine după gastroplastie. Deoarece hiperhomocisteinemia, un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare, este influențată de starea nutrițională (și mai ales de aportul de folat), am emis ipoteza că un deficit marginal de folat indus de gastroplastie ar putea promova hiperhomocisteinemia. Astfel, concentrațiile plasmatice de homocisteină au fost măsurate prin cromatografie lichidă de înaltă performanță la 53 de pacienți cu obezitate severă (indicele de masă corporală = 42 ± 1), înainte și la 1 an după gastroplastie verticală. Concentrațiile plasmatice de homocisteină au crescut, în medie, de la 9,9 ± 0,4 la 12,8 ± 0,6 μmol/L (P 15 μmol/L) în 32%. Modificările concentrațiilor de homocisteină au fost corelate cu pierderea în greutate (P

Studiile prospective RECENTE au furnizat dovezi că obezitatea severă crește riscul de morbiditate și mortalitate prin boală cardiacă ischemică (1, 2). Obezitatea este asociată cu factori de risc cardiovascular stabiliți, cum ar fi hipertensiunea arterială, intoleranța la glucoză, hipoalphalipoproteinemia și hipertrigliceridemia (3, 4). O îmbunătățire a acestui profil aterogen se observă după pierderea în greutate (5, 6). Cu toate acestea, tratamentul medical al obezității s-a dovedit a fi în mare măsură ineficient în obținerea unei reduceri substanțiale pe termen lung a greutății (6, 7). Gastroplastia, cea mai frecventă procedură pentru chirurgia bariatrică, poate induce o pierdere în greutate atât substanțială, cât și pe termen lung, asociată cu îmbunătățirea ulterioară a factorilor de risc cardiovascular (8-12). Deși această procedură are o morbiditate scăzută, reducerea aportului de alimente și vărsături expun un risc de deficit de vitamine (13-16).

Hiperhomocisteinemia a apărut progresiv ca un factor de risc independent pentru bolile ischemice vasculare coronariene, cerebrovasculare și periferice (17-23). Metabolizarea eficientă a homocisteinei necesită aprovizionare adecvată cu folat, vitamine B6 și B12; și s-a raportat că concentrațiile plasmatice de folat au fost cel mai puternic predictor al concentrațiilor plasmatice de homocisteină (24-27). Am emis ipoteza că un deficit marginal de folat, indus de gastroplastie, ar putea crește concentrațiile plasmatice de homocisteină și, prin urmare, ar putea minimiza impactul benefic al pierderii în greutate asupra riscului cardiovascular al subiecților care suferă de obezitate morbidă. Acest lucru ne-a determinat să măsurăm concentrațiile de homocisteină și folat într-o cohortă de 53 de subiecți înainte și la 1 an după gastroplastie.

Subiecte și metode

Pacienți

Evaluare clinică și măsurători biochimice

Pacienții au fost evaluați înainte și la 1 an după operație. S-au înregistrat parametrii clinici, cum ar fi evenimentele adverse, tratamentele medicale, greutatea și tensiunea arterială. Probele de sânge pentru homocisteină, vitamina și evaluarea metabolică au fost extrase pe tuburi vacutainer care conțin EDTA după un post peste noapte. Plasma a fost izolată după centrifugare timp de 15 mn la 3500 × g și a fost depozitată la -80 C până la analiză.

Concentrația totală de homocisteină a fost măsurată prin cromatografie lichidă de înaltă performanță (32). Toate probele de la un singur subiect au fost analizate în aceeași perioadă. Sensibilitatea testului a fost de 0,5 μmol/L, iar coeficienții de variație intra și inter-test au fost de 5% și respectiv 6%.

Folatul și vitamina B12 au fost testate de RIA (Simul TRAC-SNB, JCN Pharmaceuticals, NY), concentrațiile de insulină prin imunoradiometrie (Biosource, Fleurus, Belgia) și glucoza din sânge prin colorimetrie (glucoză oxidază). Colesterolul total plasmatic și trigliceridele au fost măsurate prin metode enzimatice (Hitachi 717, Roche Diagnostics, Basle, Elveția), plasmă apo B și A1 prin RIA și lipoproteina (a) prin test imunosorbent legat de enzime (Immuno, Viena, Austria). S-a măsurat colesterolul cu lipoproteine ​​cu densitate ridicată plasmatică (HDL), după precipitarea lipoproteinelor care conțin apo B prin acid fosfotungstic; iar colesterolul lipoproteic cu densitate mică a fost calculat conform formulei Friedwald.

Evaluarea aportului alimentar

Aportul de energie a fost evaluat la fiecare pacient (de către același dietetician înregistrat, înainte și la 12 luni după gastroplastie), utilizând o listă de verificare dietetică detaliată pe o perioadă de 7 zile, combinată cu un istoric al obiceiurilor alimentare. Rezultatele au fost exprimate ca kilocalorii pe zi.

analize statistice

Datele sunt raportate ca medie ± sem. Comparații înainte și după intervenție chirurgicală au fost efectuate folosind un test nonparametric Wilcoxon cu rang semnat sau testul χ-pătrat, după caz. Corelațiile dintre variabilele plasmatice au fost explorate prin regresie liniară univariată. P cu două cozi Tabelul 1). Nu au fost raportate evenimente clinice adverse majore. Cu toate acestea, concentrația de hemoglobină a scăzut ușor (de la 13,7 ± 0,12 la 13,1 ± 0,21 g/L; P Tabelul 1).

Efectele nutriționale ale gastroplastiei și consecințele asupra factorilor de risc cardiovascular

. M 0. M 12. Modificări (% median). P .
Greutate (kg) 114,5 ± 3,0 82,5 ± 2,5 −28 0,0001
IMC (kg/m 2) 42,1 ± 1,0 30,1 ± 0,8 −28 0,0001
Aport de energie (Kcal/zi) 2650 ± 120 1355 ± 85 −43 0,001
Tensiunea arterială sistolică (mm Hg) 138,2 ± 2,4 128,3 ± 2,3 −7 0,001
Acid folic (μg/L) (interval normal: 1,5-17) 5,7 ± 0,4 4,6 ± 0,4 −20 0,03
Vitamina B12 (ng/L) (interval normal: 160–970) 381 ± 41 369 ± 26 0 NS
Trigliceride (mmol/L) 1,62 ± 0,11 1,23 ± 0,07 −20 0,005
Colesterol total (mmol/L) 5,16 ± 0,11 5,06 ± 0,13 −2 NS
Colesterol LDL (mmol/L) 3,32 ± 0,10 3,26 ± 0,11 −5 NS
Colesterol HDL (mmol/L) 1,11 ± 0,03 1,22 ± 0,03 +11 0,02
apo B (g/L) 1,09 ± 0,04 1,13 ± 0,04 0 NS
Lp (a) (mg/L) 249 ± 34 173 ± 24 −25 0,008
Glicemie (mmol/L) 5,77 ± 0,21 5,11 ± 0,11 −12 0,003
Insulină (mUI/L) 21,5 ± 1,5 10,9 ± 0,6 −48 0,0001
Insulină/glucoză (UI/mol) 3,68 ± 0,2 2,01 ± 0,11 −31 0,0001

. M 0. M 12. Modificări (% median). P .
Greutate (kg) 114,5 ± 3,0 82,5 ± 2,5 −28 0,0001
IMC (kg/m 2) 42,1 ± 1,0 30,1 ± 0,8 −28 0,0001
Aport de energie (Kcal/zi) 2650 ± 120 1355 ± 85 −43 0,001
Tensiunea arterială sistolică (mm Hg) 138,2 ± 2,4 128,3 ± 2,3 −7 0,001
Acid folic (μg/L) (interval normal: 1,5-17) 5,7 ± 0,4 4,6 ± 0,4 −20 0,03
Vitamina B12 (ng/L) (interval normal: 160–970) 381 ± 41 369 ± 26 0 NS
Trigliceride (mmol/L) 1,62 ± 0,11 1,23 ± 0,07 −20 0,005
Colesterol total (mmol/L) 5,16 ± 0,11 5,06 ± 0,13 −2 NS
Colesterol LDL (mmol/L) 3,32 ± 0,10 3,26 ± 0,11 −5 NS
Colesterol HDL (mmol/L) 1,11 ± 0,03 1,22 ± 0,03 +11 0,02
apo B (g/L) 1,09 ± 0,04 1,13 ± 0,04 0 NS
Lp (a) (mg/L) 249 ± 34 173 ± 24 −25 0,008
Glicemie (mmol/L) 5,77 ± 0,21 5,11 ± 0,11 −12 0,003
Insulină (mUI/L) 21,5 ± 1,5 10,9 ± 0,6 −48 0,0001
Insulină/glucoză (UI/mol) 3,68 ± 0,2 2,01 ± 0,11 −31 0,0001

M 0, înainte de gastroplastie; M 12, la 1 an după gastroplastie; LDL, lipoproteine ​​cu densitate mică; NS, nu semnificativ. Rezultatele sunt date ca medie ± sem .

Efectele nutriționale ale gastroplastiei și consecințele asupra factorilor de risc cardiovascular

. M 0. M 12. Modificări (% median). P .
Greutate (kg) 114,5 ± 3,0 82,5 ± 2,5 −28 0,0001
IMC (kg/m 2) 42,1 ± 1,0 30,1 ± 0,8 −28 0,0001
Aport de energie (Kcal/zi) 2650 ± 120 1355 ± 85 −43 0,001
Tensiunea arterială sistolică (mm Hg) 138,2 ± 2,4 128,3 ± 2,3 −7 0,001
Acid folic (μg/L) (interval normal: 1,5-17) 5,7 ± 0,4 4,6 ± 0,4 −20 0,03
Vitamina B12 (ng/L) (interval normal: 160–970) 381 ± 41 369 ± 26 0 NS
Trigliceride (mmol/L) 1,62 ± 0,11 1,23 ± 0,07 −20 0,005
Colesterol total (mmol/L) 5,16 ± 0,11 5,06 ± 0,13 −2 NS
Colesterol LDL (mmol/L) 3,32 ± 0,10 3,26 ± 0,11 −5 NS
Colesterol HDL (mmol/L) 1,11 ± 0,03 1,22 ± 0,03 +11 0,02
apo B (g/L) 1,09 ± 0,04 1,13 ± 0,04 0 NS
Lp (a) (mg/L) 249 ± 34 173 ± 24 −25 0,008
Glicemie (mmol/L) 5,77 ± 0,21 5,11 ± 0,11 −12 0,003
Insulină (mUI/L) 21,5 ± 1,5 10,9 ± 0,6 −48 0,0001
Insulină/glucoză (UI/mol) 3,68 ± 0,2 2,01 ± 0,11 −31 0,0001
. M 0. M 12. Modificări (% median). P .
Greutate (kg) 114,5 ± 3,0 82,5 ± 2,5 −28 0,0001
IMC (kg/m 2) 42,1 ± 1,0 30,1 ± 0,8 −28 0,0001
Aport de energie (Kcal/zi) 2650 ± 120 1355 ± 85 −43 0,001
Tensiunea arterială sistolică (mm Hg) 138,2 ± 2,4 128,3 ± 2,3 −7 0,001
Acid folic (μg/L) (interval normal: 1,5-17) 5,7 ± 0,4 4,6 ± 0,4 −20 0,03
Vitamina B12 (ng/L) (interval normal: 160–970) 381 ± 41 369 ± 26 0 NS
Trigliceride (mmol/L) 1,62 ± 0,11 1,23 ± 0,07 −20 0,005
Colesterol total (mmol/L) 5,16 ± 0,11 5,06 ± 0,13 −2 NS
Colesterol LDL (mmol/L) 3,32 ± 0,10 3,26 ± 0,11 −5 NS
Colesterol HDL (mmol/L) 1,11 ± 0,03 1,22 ± 0,03 +11 0,02
apo B (g/L) 1,09 ± 0,04 1,13 ± 0,04 0 NS
Lp (a) (mg/L) 249 ± 34 173 ± 24 −25 0,008
Glicemie (mmol/L) 5,77 ± 0,21 5,11 ± 0,11 −12 0,003
Insulină (mUI/L) 21,5 ± 1,5 10,9 ± 0,6 −48 0,0001
Insulină/glucoză (UI/mol) 3,68 ± 0,2 2,01 ± 0,11 −31 0,0001

M 0, înainte de gastroplastie; M 12, la 1 an după gastroplastie; LDL, lipoproteine ​​cu densitate mică; NS, nu semnificativ. Rezultatele sunt date ca medie ± sem .

Efectul gastroplastiei asupra factorilor de risc convenționali. Înainte de gastroplastie, obezitatea era asociată cu cel puțin unul dintre factorii de risc convenționali la majoritatea pacienților. După operație, rezistența la insulină (raportul insulină/glucoză la jeun> 3) a fost rezolvată la 28 din 40 de pacienți

Efectul gastroplastiei asupra factorilor de risc convenționali. Înainte de gastroplastie, obezitatea era asociată cu cel puțin unul dintre factorii de risc convenționali la majoritatea pacienților. După operație, rezistența la insulină (raportul insulină/glucoză la jeun> 3) a fost rezolvată la 28 din 40 de pacienți (P 16). S-a demonstrat anterior că concentrațiile de homocisteină suferă de obicei puține modificări în timp, la reinvestigare după 1 an (34); astfel, este puțin probabil ca absența unui grup de control să afecteze rezultatele studiului nostru.

Cu toate acestea, apariția hiperhomocisteinemiei ar putea antagoniza beneficiul potențial al gastroplastiei, rezultat dintr-o reducere a factorilor de risc cardiovascular convenționali. Într-o metaanaliză a studiilor longitudinale (20), riscul relativ de boală coronariană a fost estimat la 1,6 la bărbați și 1,8 la femei, la o creștere de 5 μmol/l a concentrațiilor plasmatice de homocisteină la jeun. În studiul nostru, o astfel de creștere a fost observată la două treimi dintre pacienți, ajungând la mai mult de 5 μmol/L la o treime din subiecți. Prin extrapolarea acestor date, am estimat că creșterea corespunzătoare a riscului relativ atribuibil acestei modificări a homocisteinei plasmatice a fost de 64%, la 40 din 53 de pacienți care au prezentat o creștere a homocisteinei plasmatice în timpul studiului. Pe baza datelor raportate de Nygaard (23), evaluând creșterea riscului cardiovascular relativ în funcție de quartile concentrațiilor plasmatice de homocisteină, speculăm că beneficiul potențial atribuit pierderii în greutate și îmbunătățirii profilului metabolic ar putea fi pierdut în 50 % dintre subiecții supuși gastroplastiei, din cauza unei deplasări către o quartilă superioară.

Deși interacțiunea dintre starea acidului folic și homocisteină este clară, alți factori pot introduce o anumită variabilitate în modificările homocisteinei plasmatice după gastroplastie. S-a demonstrat că homocisteina este influențată de disfuncția renală și de starea hormonală, care nu a fost afectată la niciunul dintre pacienții incluși în acest studiu (36). Variabilitatea relației dintre modificările homocisteinei și folatului de plama din studiul nostru ar putea, în parte, să reflecte polimorfismul genetic al genelor implicate în reglarea metabolismului homocisteinei. O interacțiune genetică cu dieta a fost evidentă la unii indivizi cu deficiență de metiltetrahidrofolat reductază, promovând hiperhomocisteinemia atunci când aporturile de folat nu au fost adaptate cerințelor crescute. (37). O astfel de interacțiune poate fi deosebit de probabilă la cei doi pacienți din acest studiu care au prezentat o creștere a concentrației plasmatice de homocisteină peste 10 μmol/L.

Am constatat că gastroplastia a îmbunătățit profilul aterogen al pacienților cu obezitate morbidă, dar a indus, la două treimi dintre subiecți, o creștere marcată a nivelului de homocisteină plasmatică legată de deficitul marginal de folat. S-a demonstrat că o suplimentare zilnică cu 0,5 mg acid folic normalizează hiperhomocisteinemia moderată la majoritatea persoanelor (38). Rațiunea pentru o suplimentare cu folat, care vizează normalizarea concentrației plasmatice de homocisteină și potențial reducerea riscului cardiovascular, va fi stabilită după finalizarea studiilor randomizate în populația generală. Cu toate acestea, din cauza riscului potențial de hiperhomocisteinemie și a inocuității acestui tratament, considerăm că, după gastroplastie, se recomandă o suplimentare adecvată și prelungită cu folat pentru a nu minimiza beneficiile cardiovasculare ale unei astfel de intervenții chirurgicale.

Mulțumiri

Mulțumim asistenților care au prelevat probe de sânge. Suntem datori lui Pascale Arlandis și Gwenaelle Lazzaron pentru asistență de secretariat de către experți și către Anik Girard-Globa pentru asistență editorială și sugestii utile.