Fisuri anale

Introducere

O fisură anală este o ruptură superficială a pielii distală de linia dentată și este o cauză a vizitelor frecvente în departamentul de urgență. În majoritatea cazurilor, fisurile anale sunt rezultatul scaunelor dure sau al constipației sau al leziunilor. Fisurile anale sunt frecvente atât la adulți, cât și la copii, iar cei cu antecedente de constipație tind să aibă episoade mai frecvente ale acestei afecțiuni. Fisurile anale pot fi acute (durează mai puțin de șase săptămâni) sau cronice (mai mult de șase săptămâni). Majoritatea fisurilor anale sunt considerate primare și apar de obicei la linia mediană posterioară. Un mic procent din acestea poate apărea la linia mediană anterioară. Alte locații (fisuri atipice/secundare) pot fi cauzate de alte condiții subiacente care necesită o prelucrare suplimentară. Diagnosticul unei fisuri anale este în primul rând clinic. Există mai multe opțiuni de tratament, inclusiv managementul medical și opțiunile chirurgicale. [1] [2] [3]

anale

Etiologie

Cauzele fisurilor anale includ în mod obișnuit constipație, diaree cronică, boli cu transmitere sexuală, tuberculoză, boală inflamatorie a intestinului, HIV, cancer anal, fertilitate, chirurgie anală anterioară și act sexual. Se crede că majoritatea fisurilor anale acute se datorează trecerii scaunelor dure, infecțiilor cu transmitere sexuală (ITS) sau leziunilor anale datorate penetrării. O fisură anală cronică este de obicei o recurență a unei fisuri anale acute. Se crede că este cauzată și de trecerea scaunelor dure împotriva unei presiuni ridicate a tonusului sfincterului anal, cu simptome care durează mai mult de șase săptămâni. Condițiile de bază, cum ar fi boala inflamatorie a intestinului, tuberculoza, HIV, cancerul anal și chirurgia anală anterioară sunt factori predispozanți atât la fisuri anale atipice acute, cât și cronice. Aproximativ 40% dintre pacienții care prezintă fisuri anale acute progresează spre fisuri anale cronice. [4] [5]

Epidemiologie

Fisuri anale prezente în orice grup de vârstă; cu toate acestea, acestea sunt identificate în cea mai mare parte la populația pediatrică și de vârstă mijlocie. Sexul este la fel de afectat și aproximativ 250.000 de cazuri noi sunt diagnosticate în fiecare an în Statele Unite. [6]

Fiziopatologie

Anodermul se referă la componenta epitelială a canalului anal. Localizarea este inferioară liniei dentate. Este o zonă foarte sensibilă la microtraumă și se poate rupe cu traume repetitive sau presiune crescută. Datorită presiunilor ridicate din această zonă, poate duce la vindecarea întârziată secundară ischemiei. Lacrima poate fi uneori suficient de adâncă pentru a expune mușchiul sfincterian. Împreună cu spasmele sfincterului, aceasta creează dureri severe cu mișcările intestinului, precum și unele sângerări rectale. Este bine cunoscut faptul că cea mai comună locație a unei fisuri anale este linia mediană posterioară, deoarece această locație primește mai puțin de jumătate din perfuzie comparativ cu restul canalului anal. Perfuzia canalului anal are o relație inversă cu presiunea sfincteriană. Alte localizări ale fisurilor anale, cum ar fi fisura laterală, sunt indicative ale unei etiologii subiacente (HIV, tuberculoză, boala Crohn, colită ulcerativă, printre altele). Cauza acestei alte locații nu este bine cunoscută. Fisurile anterioare sunt rare și sunt asociate cu leziuni și disfuncții ale sfincterului extern.

Istorie și fizică

Pacienții cu fisuri anale acute prezintă plângeri de durere anală care sunt mai grave în timpul defecației. Uneori, există sângerări asociate cu mișcările intestinului, dar de obicei nu hemoragie sinceră. Durerea persistă de obicei ore întregi după defecare. Adesea, fisurile anale acute pot fi diagnosticate greșit ca hemoroizi externi sau interni. Prin urmare, ar trebui efectuat un examen fizic amănunțit pentru a delimita între cele două. Pacienții cu fisuri anale cronice vor avea un istoric de defecație dureroasă, cu sau fără sângerări rectale, care este în curs de câteva luni până la ani. Constipația asociată este cel mai frecvent factor care implică fisuri anale cronice, iar pacienții vor oferi un istoric îndelungat de scaune dure. Pacienții cu boli granulomatoase subiacente, cum ar fi boala Crohn, printre altele, vor furniza uneori un istoric al durerii anale cronice în timpul defecației, care este mai degrabă intermitent decât constant pe o perioadă extinsă.

Examenul fizic al pacientului cu fisură anală ar trebui să implice cea mai confortabilă poziție pentru pacient. Literatura sugerează că cea mai bună poziție este poziția înclinată a cuțitului în care pacientul se află înclinat, iar patul este pliat astfel încât pacientul să fie flexat la șolduri. Patul utilizat în mod obișnuit pentru a obține această poziție se află, de obicei, într-o sală de operații sau o sală de proceduri. Prin urmare, cel mai bun mod de a obține această poziție în îngrijirea acută sau în cabinet ar fi ca pacientul să se aplece deasupra mesei de examen. Cu toate acestea, de multe ori, se poate realiza un examen fizic adecvat, având pacientul într-o poziție de decubit lateral. Este imperativ ca manipularea fizică a anusului sau rectului prin examen digital să fie redusă la minimum, iar instrumentele precum anoscopia să nu fie utilizate niciodată.

O fisură anală va apărea ca o lacerare superficială în prezentarea acută, de obicei, longitudinală extinzându-se proximal. Sângerarea poate fi sau nu prezentă. Fisura și, uneori, întregul sfincter anal pot fi extrem de sensibile la palpare. La pacienții subțiri, această lacerare este de obicei ușor identificată; cu toate acestea, la pacienții obezi, este posibil să nu fie la fel de identificabil. La un pacient obez, apăsarea ușoară a sfincterului anal anterior sau posterior poate reproduce durerea și se poate face un diagnostic.

În fisura anală cronică, poate exista o ruptură mare și profundă pentru a expune fibrele musculare ale sfincterului anal. De asemenea, din cauza leziunilor repetate și a ciclului de vindecare, marginile apar uneori ridicate și poate fi prezentă îngroșarea țesutului la capetele distale ale lacrimilor, care se numește grămadă de santinelă. Țesutul de granulație poate fi sau nu prezent, în funcție de cronicitatea și stadiul de vindecare.

Evaluare

Dacă pacientul prezintă fisuri anale recurente cronice, se recomandă o examinare sub anestezie pentru a ajuta la diagnosticarea cauzei exacte și uneori la tratarea pacientului. Evaluarea atât a fisurilor anale acute, cât și a celor cronice implică inițial determinarea dacă este o fisură anală primară sau secundară. După cum s-a descris mai devreme, o fisură anală primară sau tipică apare în linia mediană posterioară sau anterioară și o fisură anală atipică sau secundară apare în orice altă locație decât o fisură anală primară. Dacă se întâlnește o fisură anală atipică sau secundară, ar trebui eliminate imediat afecțiuni precum boala Crohn. Este demn de remarcat faptul că pacienții cu Crohn sau alte afecțiuni subiacente pot avea fisuri anale localizate în locațiile tipice/primare.

Tratament/Management

Fisura anală cronică (CAF) este de obicei mai dificil de tratat, având în vedere recurența și complicațiile. În afară de utilizarea nitraților și blocanților canalelor de calciu (CCB), poate fi utilizată o a treia metodă farmacologică pentru a preveni recurența CAF. Toxina botulinică (BTX) este în general considerată sigură și asigură o ameliorare semnificativă a durerii. Comparativ cu nitrații și CCB-urile, BTX este superior și cel mai eficient.

Este posibil ca metodele conservatoare să eșueze și să aibă o rată de eșec mai mare cu fisuri anale recurente cronice. În aceste situații, etalonul aur este sfincterotomia internă laterală (LIS). Această procedură chirurgicală tratează CAF prin prevenirea hipertensiunii arteriale a sfincterului intern. Într-un studiu realizat între 1984 și 1996, 96% dintre pacienții supuși LIS au avut o rezoluție completă a CAF în termen de trei săptămâni. O tehnică deschisă și închisă poate fi utilizată în această procedură, fie sub anestezie locală, fie generală. S-a constatat că cei supuși LIS cu anestezie locală au o rată mai mare de recurență a CAF. În tehnica deschisă a LIS, se face o incizie peste canelura intersfincterică. Disecția contondentă este apoi utilizată pentru a separa sfincterul intern de mucoasa anală. În cele din urmă, sfincterul intern este împărțit cu foarfece. În tehnica închisă a LIS, se face o mică incizie la șanțul intersfincteric, iar un bisturiu este introdus paralel cu sfincterul intern. Bisturiul este avansat de-a lungul canelurii intersfincterice, iar sfincterul intern este apoi împărțit prin rotirea bisturiului spre el. Viteza de vindecare este aceeași, fie cu o abordare deschisă, fie închisă.

Deși LIS este aproape curativ în toate cazurile de CAF, vine cu complicații pe care medicul ar trebui să le discute cu pacientul înainte de procedură. Incontinența fecală (inclusiv flatusul necontrolat, scaunul ușor, murdărirea și incontinența gravă) este complicația majoră; apare la aproximativ 45% dintre pacienți în perioada imediat postoperatorie cu o probabilitate mai mare la femei (50% față de 30% la bărbați.) În ciuda ratei ridicate de incontinență, este tranzitorie și de obicei se rezolvă. În termen de cinci ani de la LIS, rata incontinenței este redusă substanțial la mai puțin de 10%, o pierdere brută de scaun solid fiind mai mică de 1%. Recurența CAF la pacienții post-LIS este de aproximativ 5%, în care metodele conservatoare cu tratament farmacologic vindecă aproximativ 75%.

Alte complicații acute ale intervenției chirurgicale LIS includ sângerări excesive, întâlnite mai frecvent în timpul tehnicii deschise și pot necesita ligatura suturii. Aproximativ 1% dintre pacienții supuși tehnicii închise dezvoltă un abces perianal, în principal din cauza spațiului mort creat de separarea mucoasei anale.

O complicație pe termen lung a sfincterotomiei întâlnită mai frecvent la repararea CAF posterioare este o deformare a găurii cheii. O deformare a găurii cheii este de obicei asimptomatică și este bine tolerată de pacienți. Într-un studiu pe peste 600 de pacienți supuși sfincterotomiei interne, doar 15 au dezvoltat o deformare a găurii cheii, care nu a fost asociată cu nicio incontinență anală, dar a continuat să primească reparația.

Diagnostic diferentiat

O fisură anală este un diagnostic clinic pus în esență numai prin examenul fizic, care trebuie făcut pentru a exclude alte posibile cauze ale durerii rectale. Hemoroizii sunt cele mai frecvente descoperiri la pacienții cu dureri rectale. Cu toate acestea, numai hemoroizii externi sunt dureroși, mai ales dacă sunt trombozați. Pacienții pot avea, de asemenea, abcese perianale care provoacă durere la defecare și pot sângera. Abcesele perianale pot forma, de asemenea, fistule anale către un loc mai adânc și sângerează sau au drenaj purulent. Pacienții cu ITS, boli inflamatorii intestinale sau TBC pot forma ulcerații perianale. Se poate întâlni și o afecțiune rară, cunoscută sub numele de sindromul ulcerului rectal solitar (SRUS); cu toate acestea, această leziune nu are o cauză cunoscută și se găsește de obicei prin sigmoidoscopie, la câțiva centimetri proximal de anusul însuși.

Prognoză

Fisurile anale acute la pacienții cu risc scăzut se descurcă de obicei cu un management conservator și se rezolvă în câteva zile până la câteva săptămâni. Cu toate acestea, un procent dintre acești pacienți continuă să dezvolte CAF, care necesită tratament farmacologic sau management chirurgical. Peste 90% dintre pacienții supuși tratamentului chirurgical realizează vindecarea în decurs de 3 până la 4 săptămâni postoperator. [10]

Complicații

Complicațiile fisurilor anale includ:

  • Sângerare
  • Durere
  • Infecţie
  • Incontinenţă
  • Formarea fistulei - cea mai gravă complicație

Consultări

Ghiduri clinice privind gestionarea fisurilor anale:

  1. Fisură anală acută: tratament non-operator care include dietă bogată în fibre, balsam de scaun și băi de șezut
  2. Fisură anală cronică: agenți topici precum nitrați sau blocanți ai canalelor de calciu
  3. Fisură anală cronică: Cei care nu răspund la terapia farmacologică pot fi tratați cu toxină botulinică sau sfincterotomie anală internă.

Descurajarea și educația pacientului

Pacienții cu fisuri anale ar trebui educați cu privire la importanța următoarelor:

  • Dieta bogată în fibre
  • Balsamuri pentru scaune
  • Evitarea constipației

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Fisurile anale sunt cel mai bine gestionate de o echipă interprofesională. Fisurile anale sunt prezentări frecvente în departamentul de urgență, îngrijire urgentă sau furnizor de îngrijire primară. Chiar dacă sunt benigne, aceste leziuni pot provoca dureri semnificative și pot afecta calitatea vieții. Din cauza numărului mare de pacienți cu fisuri anale, este imposibil ca un chirurg să le vadă pe toate; prin urmare, pe baza ghidurilor actuale, cazurile acute sunt de obicei gestionate de furnizorul de asistență medicală primară sau de asistentul medical cu modificări ale stilului de viață, laxative și dietă. Farmacistul, asistenta medicală și furnizorul de asistență medicală primară trebuie să educe pacientul cu privire la evitarea constipației; acest lucru nu numai că duce la o incidență redusă a fisurilor anale, ci ajută la reducerea costurilor de gestionare a fisurii anale. Se recomandă o consultare dietetică cu o educatoare medicală sau un dietetician, deoarece pacienții trebuie să știe ce alimente ar trebui să mănânce pentru a evita constipația.

Adesea asistenții medicali și farmaciștii ajută pacienții cu fisuri anale și pot oferi educație despre medicamentele utilizate pentru ameliorarea durerii și despre modul de efectuare a băilor de șezut. Dacă există consecințe nefavorabile sau dureri crescute, asistenta medicală și farmacistul ar trebui să ajute echipa interprofesională să ofere o soluție. Pacienții care nu răspund la măsuri conservatoare ar trebui să fie îndrumați către un specialist.

Starea poate fi tratată în mai multe moduri; cu toate acestea, este esențial să trimiteți pacientul la un chirurg colorectal care are mai multă experiență cu această tulburare decât majoritatea celorlalți furnizori de asistență medicală atunci când eșuează tratamentele medicale.

Rezultate

Prognosticul pentru majoritatea pacienților este bun atâta timp cât aceștia modifică stilul de viață și dieta. Pentru cazurile recalcitrante, intervenția chirurgicală poate fi o opțiune. Dar chiar și după tratamentul chirurgical, aceste leziuni reapar la 4-6% dintre pacienți. [11] [12] [13] [Nivelul 5]