diagnostic

Microlitiaza testiculară este o afecțiune relativ comună care reprezintă depunerea mai multor calcificări mici în ambele testicule. Cel mai comun criteriu pentru diagnosticul microlitiazei testiculare este cel al a cinci microcalcificări într-un testicul, deși definițiile au variat în trecut. În majoritatea cazurilor, microlitiaza testiculară este bilaterală. Microlitiaza testiculară este observată la până la 0,6% dintre pacienții supuși ultrasunetelor scrotale. Unele rapoarte sugerează că acesta poate fi prezent la până la 5,6% din populația generală între 17 și 35 de ani 1). Cu toate acestea, prevalența microlitiazei testiculare a variat în datele anterioare, în funcție de grupul de studiu. La adulții simptomatici, a oscilat între 0,6% și 9,0% 2) și de la 2,4% la 5,6% la adulții fără simptome 3). Într-un grup cu tulburări genetice, prevalența microlitiazei testiculare a fost raportată mult mai frecvent în comparație cu populația generală. Frecvența microlitiazei testiculare este de până la 17,5% la bărbații cu sindrom Klinefelter 4) și 36% la bărbații cu sindrom Down 5) .

Microlitiaza testiculară este o constatare incidentă la examinarea cu ultrasunete a scrotului 6). Deși microlitiaza testiculară este prezentă în

50% dintre bărbații cu o tumoare cu celule germinale, este foarte frecventă la pacienții fără cancer și a fost dezbătută o relație directă între cei doi. Microcalcificațiile testiculare sunt probabil un marker al degenerescenței tubulare, dar nu un factor de risc pentru degenerescența tubulară 7). A fost analizată o legătură între microlitiaza testiculară și cancerul testicular, precum și infertilitatea masculină. Urmărirea este recomandată numai în cazul în care sunt prezenți factori de risc de cancer testicular, în afară de microlitiaza testiculară 8) .

Microlitiaza testiculară este în sine asimptomatică și benignă. O relație cu tumorile testiculare, în special tumorile cu celule germinale, este controversată. Un

S-a raportat un risc crescut de 8 ori de tumoare a celulelor germinale în testiculele simptomatice cu microlitiază, cu microlitiază constatată în aproximativ 50% din cazurile de tumori ale celulelor germinale, cu toate acestea, nu s-a găsit un risc crescut în testiculele asimptomatice. De asemenea, nu este clar dacă detectarea timpurie conferă vreun beneficiu față de auto-examen. Ca atare, este puțin probabil ca screening-ul să fie benefic 17) .

Unele publicații recomandă autoexaminarea de rutină mai degrabă decât supravegherea sonografică 18), în timp ce altele recomandă urmărirea ecografică anuală atunci când este însoțită de alți factori premaligni 19) .

Societatea Europeană de Radiologie Urogenitală 20) recomandă urmărirea ecografică anuală până la vârsta de 55 de ani, numai dacă este prezent un factor de risc care include:

  • istoric personal sau familial al tumorii cu celule germinale
  • testicular maldescent
  • orhidopexie
  • atrofie testiculară

Figura 1. Ecografie microlitiază testiculară

Asocierea microlitiazei testiculare cu cancerul testicular

În ultimii ani, numeroase studii au raportat o relație între microlitiaza testiculară și riscul de cancer testicular, dar au oferit rezultate ambigue. În prezent, cele mai fiabile date sunt raportate de Wang și colab 21). Metaanalizele s-au bazat pe date din 12 studii de cohortă și 2 studii de caz-control (care au implicat 35.578 de participanți). Autorii au descoperit că, comparativ cu indivizii cu microlitiază non-testiculare sau cu populația generală, bărbații cu microlitiază testiculară ar putea avea o incidență de peste 12 ori mai mare a cancerului testicular (tipar relativ = 12,70) 22). Pe de altă parte, datele publicate ca parte a unui program de urmărire au arătat rezultate controversate. DeCastro și colab. 23) a publicat un studiu de urmărire pe 5 ani pe 63 de bărbați asimptomatici cu microlitiază testiculară, dintre care doar un participant (1,6%) a dezvoltat cancer testicular după 64 de luni de observație.

Patel și colab. 24) au investigat un program de urmărire într-un singur centru pentru o perioadă de 14 ani cu 442 de bărbați cu microlitiază testiculară în rândul a peste 20.000 de participanți. În perioada de urmărire, doar 2 bărbați (0,5%) au dezvoltat cancer testicular. Ulterior, Pederson și colab. 25) a concluzionat - pe baza programului de urmărire de doi ani - că niciunul dintre bărbații anchetați nu a dezvoltat cancer testicular în intervalul minim de 50 de luni.

În 2015, Sharmeen și colab. 26) au investigat relația dintre microlitiaza testiculară și subtipurile histologice ale tumorii cu celule germinale pentru a determina dacă microlitii se corelează cu stadiul tumorii la diagnostic. Autorii sugerează că microlitiaza testiculară poate fi asociată pozitiv cu seminomele și negativ cu carcinoamele cu celule embrionare 27). Mai mult, au raportat o legătură între un număr mai mare de microlitiază testiculară și un stadiu inițial mai scăzut la diagnostic, ceea ce sugerează că microlitiaza testiculară poate fi asociată cu tumori mai puțin agresive 28). Nu s-a găsit nicio asociere între microlitiaza testiculară și vârstă, dimensiunea tumorii și prezența invaziei limfovasculare/rete testiculare 29). Studiile de mai sus nu au găsit markeri tumorali crescuți la cei cu microlitiază testiculară incidentă, prin urmare monitorizarea markerilor tumorali serici în urma monitorizării nu este adecvată 30) .

Factori de risc pentru tumorile cu celule germinale

Factorii de risc cunoscuți pentru tumorile cu celule germinale includ istoricul unei tumori anterioare cu celule germinale în testicul contralateral, istoricul testiculului mal descrescat sau orchidopexia, istoricul unei tumori cu celule germinale la o rudă de gradul I, testicul atrofic și sindromul Klinefelter.

La pacienții cu factori de risc pentru tumoarea celulelor germinale care se dovedesc a avea microlitiază testiculară la ultrasunete, ghidurile Grupului de lucru al Societății Europene de Radiologie Urogenitală Imagine Scrotală afirmă că ultrasunetele trebuie efectuate anual până când pacientul atinge vârsta de 55 de ani, după care riscul de a dezvolta o tumoare cu celule germinale scade.

La pacienții fără factori de risc, se recomandă autoexaminarea regulată și, dacă pacientul dezvoltă o masă palpabilă, atunci trebuie efectuată ultrasunete. La pacienții fără factori de risc pentru tumoarea celulelor germinale care se dovedesc a avea microlitiază, supravegherea ecografică de rutină nu este recomandată, deoarece riscul dezvoltării unei tumori rămâne foarte mic.

Dacă se observă o leziune focală în ambele testicule, atunci se recomandă trimiterea la un centru de specialitate pentru investigații suplimentare. Aceasta poate include markeri tumorali, imagistică suplimentară cu ultrasunete repetate sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) sau orhidectomie, în funcție de constatările clinice și ultrasunete.

Tabelul următor a fost conceput de Grupul de lucru scrotal al Societății Europene de Radiologie Urogenitală pentru a ajuta sfaturile de urmărire date pacienților.

Tabelul 1. Ghidul Societății Europene de Radiologie Urogenitală pentru gestionarea microlitiazei testiculare

Abrevieri: TML = microlitiaza testiculară; SUA = ultrasunete

Asocierea microlitiazei testiculare cu infertilitatea masculină

Se raportează că subfertilitatea este un factor de risc pentru o tumoare testiculară. Microlitiaza bilaterală testiculară este indicativă a CSI (carcinom in situ) la bărbații subfertili. De Gouveia Brazao și colab. 39) au raportat că 20% dintre pacienții cu microlitiază testiculară bilaterală au fost diagnosticați cu CSI (carcinom in situ). Prin urmare, prevalența CSI la bărbații subfertili cu microlitiază testiculară bilaterală este semnificativ mai mare decât la pacienții fără microlitiază testiculară (0,5%) și cu microlitiază testiculară unilaterală (0%) 40). Astfel, bărbații cu carcinom in situ prezintă un risc deosebit de tumoare invazivă cu celule germinale testiculare. O evaluare a microlitiazei testiculare este un instrument valoros pentru diagnosticul precoce al acestei boli. Aproximativ 50% din carcinomul in situ progresează către tumoarea celulelor germinale în 5 ani 41). Aproape 20% dintre pacienții cu o tumoare anterioară cu celule germinale testiculare au microlitiază testiculară în testiculele lor contralaterale. Acești pacienți au un raport de risc crescut de 8,9 pentru carcinomul simultan in situ comparativ cu pacienții care nu au microlitiază testiculară 42) .

Cauzele microlitiazei testiculare

Microlitiaza testiculară este o afecțiune de cauză necunoscută în care se formează depozite de calciu în lumina tubulilor seminiferi sau provin din componentele membranei bazale tubulare. Microlitii sunt asimptomatici, nu provoacă durere și sunt atât de mici încât sunt impalpabili. Shanmugasundaram și colab. 43) au raportat o serie de teorii propuse în încercarea de a explica originea microlitiazei testiculare. Printre acestea s-au numărat ipoteze care atribuie în mod diferit microlitiaza testiculară unei serii de cauze, inclusiv lichefierea dendritelor protoplasmatice ale unui spermatocit, ovocitele ectopice din testiculele disgenetice, spermatogonia deplasată, celulele calcificate nediferențiate sau descuamate, depunerea glicoproteinei în jurul tubului nidus al materialului celular și celule Sertoli anormale 44) .

Microlitii pot fi observați în testicule, precum și în structuri extra-testiculare, cum ar fi plămânii și sistemul nervos central, cu factori genetici, de asemenea, considerați că joacă un rol în dezvoltarea lor. S-a constatat că mutația genei SLC34A2 (4p15) apare la pacienții cu microliti alveolari pulmonari. Pacienții cu această mutație s-au dovedit a avea și microlitiază testiculară 45) .

Bazat pe Renshew și colab. 46), au fost descrise două tipuri de microliti testiculari: corpuri de hematoxilină și calcificări laminate. La microscopul optic și electronic, se constată că microlitii constau din două zone, și anume o zonă centrală calcificată și fibre de colagen stratificate cu plic stratificat, ambele fiind acoperite cu o capsulă subțire fibroasă de epiteliu spermatogen. Microlitii pot ocupa 30 până la 40% din tubulii seminiferi și au dimensiuni cuprinse între 50 și 400 μm. Ele nu afectează în mod obișnuit celulele Leydig și majoritatea tubulilor seminiferi neimplicați au adesea spermatogonie anormală și diametre luminale reduse.

Starea de sănătate, caracteristicile stilului de viață și etnia bărbaților cu microlitiază testiculară

Asocieri de microlitiază testiculară

  • tumoare cu celule germinale testiculare
  • Sindromul Klinefelter
  • criptorhidism
  • infarct testicular
  • boală granulomatoasă testiculară
  • infertilitate
  • Sindromul Down
  • microlitiaza alveolară

Simptome de microlitiază testiculară

Microlitiaza testiculară în sine este asimptomatică și se găsește de obicei întâmplător atunci când conținutul scrotal este examinat cu ultrasunete sau găsit în asociere cu afecțiuni simptomatice.

Diagnosticul microlitiazei testiculare

Microlitiaza testiculară este diagnosticată cel mai frecvent prin ultrasunete, deoarece microlitii sunt clar identificați ca focare hiperecogene care nu demonstrează umbrire acustică posterioară, cu dimensiuni mai mici de 3 mm. Există diferite definiții cu privire la diagnosticul microlitiazei, dar definiția cea mai universal acceptată este aceea că cinci din mai mulți microliti sunt văzuți pe câmp de vedere la ultrasunete (Figura 1). Când microlitiaza testiculară este răspândită și observată pe tot parcursul testiculului, este descrisă ca o apariție de „furtună de zăpadă” 53) .

Deși RMN este utilizat din ce în ce mai mult în imagistica testiculelor, microlitii nu sunt clar vizibili pe această modalitate de imagistică ca calcificare, chiar și atunci când sunt de dimensiuni mari.

Odată cu progresele recente, aparatele cu ultrasunete sunt capabile să producă imagini cu rezoluție mai mare, făcând microlitiaza testiculară mai vizibilă. Literatura anterioară a raportat că incidența microlitiazei la ultrasunetele scrotale este de aproximativ 0,6% și este de obicei o constatare incidentală 54) .

Anterior, au existat dovezi care sugerează că microlitiaza testiculară a crescut riscul unui pacient de a dezvolta o tumoare cu celule germinale și a fost recomandată supravegherea ecografică anuală. Un studiu realizat de Cast et al. 55) la 4819 pacienți au sugerat că microlitiaza este puternic asociată cu tumorile celulelor germinale, dar alte studii nu au reușit să confirme această asociere, ceea ce sugerează deci că afecțiunea este benignă 56) .

Nu au existat linii directoare oficiale cu privire la necesitatea și frecvența monitorizării ultrasunetelor la pacienții cu microlitiază și diferite departamente au adoptat politici locale.

Ecografie microlitiaza testiculara

Ecografia este modalitatea de alegere pentru examinarea microlitiazei testiculare. Microlitiaza apare ca focare hiperecogene mici, fără umbră, cu un diametru cuprins între 1-3 mm. Aceste focare apar în parenchimul testicular și, deși distribuite de obicei uniform, pot fi distribuite periferic sau segmentar 57) .

Un sistem de notare arbitrar utilizat la ultrasunete este 58):

  • Gradul 1: 5-10 microcalcificări
  • Gradul 2: 11-20 microcalcificări
  • Gradul 3: 21-30 microcalcificări
  • Gradul 4:> 30 microcalcificări

Nu este clar dacă un sistem de notare adaugă valoare prognostică.

Tratamentul microlitiazei testiculare

Factorii de risc care necesită urmărirea pacienților cu microlitiază testiculară:

  • Tumora anterioară cu celule germinale
  • Istoria maldescenței testiculare
  • Istoria orchidopexiei
  • Atrofia testiculară 64)
  • Istoricul tumorii cu celule germinale la ruda de gradul 1 (raporturile de incidență standardizate pentru riscul familial sunt de 3,8 ori atunci când un tată și de 7,6 ori când un frate are cancer testicular) 65) .