• Scrisoarea către acest articol a fost publicată în Critical Care 2017 21:39

Abstract

fundal

Există o dezbatere intensă cu privire la aportul optim de energie și proteine ​​pentru pacienții cu terapie intensivă (UCI). Cu toate acestea, majoritatea studiilor folosesc ecuații predictive, care s-au dovedit a fi inexacte pentru a viza aportul de energie. Am căutat să examinăm rezultatul unei cohorte mari de pacienți cu terapie intensivă în raport cu procentul de calorii administrate împărțit la cheltuielile de energie de repaus (% AdCal/REE) obținute prin calorimetrie indirectă (IC) și la aportul de proteine.

Metode

Pacienții incluși au fost spitalizați din 2003 până în 2015 la o unitate de terapie intensivă cu 16 paturi la un spital de îngrijire terțiară afiliat la universitate și au avut măsurare IC pentru a evalua țintele calorice. Datele au fost extrase dintr-un sistem computerizat și au inclus procentul de AdCal/REE și aportul de proteine ​​și alte variabile. A fost utilizat un model de riscuri proporționale Cox pentru mortalitatea de 60 de zile, cu% AdCal/REE modelat pentru a se potrivi neliniarității. Durata șederii (LOS) și lungimea ventilației (LOV) au fost, de asemenea, evaluate.

Rezultate

Au fost incluși un total de 1171 de pacienți. % AdCal/REE a avut un non-liniar semnificativ (p 70% a fost asociat cu un LOS și un LOV crescut.

Concluzii

Rezultatele acestui studiu sugerează că atât supraalimentarea, cât și supraalimentarea par a fi dăunătoare pacienților cu boli critice, astfel încât obținerea unui Adcal/REE de 70% a avut un avantaj de supraviețuire. Un aport caloric mai mare poate fi, de asemenea, asociat cu daune sub formă de LOS crescut și LOV. Modul optim de definire a obiectivelor calorice necesită, prin urmare, o estimare exactă, care este realizată în mod ideal folosind calorimetrie indirectă. Aceste descoperiri pot oferi o bază pentru viitoarele studii randomizate controlate, care compară regimuri nutriționale specifice bazate pe măsurători indirecte de calorimetrie.

fundal

Furnizarea de sprijin nutrițional pentru pacienții cu afecțiuni critice continuă să facă obiectul unei dezbateri intense, întrebarea centrală fiind cantitatea optimă pentru beneficiul maxim. În acest sens, rezultatele studiilor recente nu au dus la o mai mare claritate, deoarece atât beneficiile [1-3], cât și daunele [4, 5] au fost demonstrate atunci când aportul caloric este crescut spre obiectivele măsurate, în timp ce efectele negative ale subalimentării au fost de asemenea descrise [6, 7]. Important, din multe motive, fie prin proiectare, fie implicit, mulți pacienți cu afecțiuni critice nu primesc cerințele lor complete de energie și proporția de calorii livrate variază foarte mult. Orice posibil deficit al aportului caloric este agravat în continuare de utilizarea ecuațiilor predictive pentru a evalua obiectivele calorice. Se știe că acestea sunt mai puțin exacte și oferă doar un instantaneu aproximativ al necesităților metabolice [8] spre deosebire de măsurarea efectivă a cheltuielilor de energie în repaus (REE) prin calorimetrie indirectă (IC), care poate fi, de asemenea, utilizată pentru a furniza informații actualizate despre schimbarea necesarul de energie. Deși utilizarea calorimetriei indirecte este încurajată din ce în ce mai mult [9-11], considerațiile tehnice și economice împiedică utilizarea sa mai răspândită [12].

Scopul studiului de față a fost de a evalua asocierea dintre procentul de calorii administrate în funcție de REE măsurat și rezultate, inclusiv mortalitatea de 60 de zile, durata de ședere în UCI și zile de ventilație mecanică într-o cohortă mare de pacienți cu afecțiuni critice . În plus, am evaluat efectul consumului de proteine ​​asupra acestor aceiași parametri.

Metode

Toți pacienții internați la UCI multidisciplinară cu 16 paturi din Centrul Medical Rabin, un spital terțiar, afiliat la universitate, din 2003 până în 2015, care au fost supuși măsurătorilor IC (Deltatrac II, Datex-Ohmeda, GE, SUA) și care au primit nutriția enterală cu sau fără nutriție parenterală suplimentară totală (TPN) a fost inclusă în acest studiu.

Calorimetrul a fost calibrat lunar cu etanol și pentru gazele de testare (aerul înconjurător și O2 95% și CO2 5%) înainte de toate măsurătorile. Înainte de testare, pacienții trebuiau să fie într-o stare stabilă timp de cel puțin 30 de minute, ventilați cu fracție de oxigen inspirată (FiO2) 96 de ore sau zile de nutriție evaluabile, pentru a reduce orice posibilă prejudecată cauzată de ședere scurtă, mortalitate timpurie sau așteptarea că efectul nutriției ar putea necesita cel puțin această durată de expunere [2]. Numărul duratei de ședere și a zilelor nutriționale evaluabile a început de la ora sosirii în UCI.

Datele demografice colectate au inclus vârsta, sexul, înălțimea și greutatea, fiziologia acută și evaluarea cronică a sănătății (APACHE) II, scorul de evaluare a insuficienței organice secvențiale (SOFA), categoria de admitere (medicală, chirurgicală sau traumatică) și diagnosticul de admitere (cardiovasculare care nu se exclud reciproc), respirator, sepsis).

Parametrii nutriționali observați au inclus calea de hrănire (enterală și/sau parenterală), măsurători repetate ale REE și terapie cu insulină (unități/zi) și cantitatea totală de calorii și proteine ​​administrate zilnic până la moartea ICU, externarea din ICU sau începutul tratamentului oral exclusiv hrănire. Caloriile non-nutriționale administrate sub formă de infuzii de glucoză și propofol au fost incluse ca calorii administrate. Aportul de proteine ​​a fost evaluat ca grame pe zi și ca procentaj al cerințelor, obiectivul fiind de 1,3 g/kg. Practica din unitatea noastră este de a viza aportul caloric ca 100% din REE. Administrarea nutriției parenterale suplimentare pentru pacienții care nu ating obiectivele este decisă de medicul curant. Parametrii gastro-intestinali evaluați au inclus prezența unui reziduu gastric> 150 ml aspirat prin tubul nazogastric, diaree definită ca cel puțin trei scaune libere pe zi, constipație definită ca ≥ 3 zile fără mișcare intestinală și vărsături. Readmiterile la UCI au fost eliminate.

Procentul de calorii administrate zilnic împărțit la REE (% AdCal/REE) și valoarea medie pentru spitalizarea ICU au fost calculate pentru fiecare pacient și a fost evaluată asocierea acestuia cu rezultatul mortalității de 60 de zile. Pentru a atenua efectul posibil al duratei expunerii la nutriție asupra rezultatelor, am planificat în prealabil analize de sensibilitate, care au inclus numai măsurători începând cu ziua a 3-a, ajustându-se pentru zilele nutriționale evaluabile totale și analizând pacienții care au supraviețuit> 7 zile. Întrucât data decesului este actualizată de către Ministerul Sănătății în evidența computerelor noastre, am putut înregistra atât decesul în spital, cât și decesul post-spital. În plus, am evaluat asocierea dintre% AdCal/REE și durata șederii (LOS) și lungimea ventilației (LOV). LOS a fost definit prin externarea fizică de la UCI, indiferent de starea medicală. Studiul a fost aprobat de consiliul de evaluare instituțional al Centrului Medical Rabin, care a renunțat la cerința de consimțământ.

analize statistice

Variabilele distribuite în mod normal continuu sunt prezentate ca medii ± abateri standard (SD) și comparate folosind Student’s t Test. Variabilele ordinale și/sau non-distribuite în mod normal sunt prezentate ca interval median și intercuartil (IQR) și comparate folosind testul sumelor de rang Wilcoxon. Normalitatea a fost evaluată folosind testul Shapiro-Wilk. Variabilele categorice au fost comparate folosind testul chi pătrat. Analiza varianței (ANOVA) pentru măsuri repetate a fost utilizată pentru a compara înregistrările repetate de calorii totale sau REE, după verificarea faptului că datele au urmat ipotezele modelului.

Inițial s-a folosit un model de riscuri proporționale Cox neajustat pentru supraviețuirea de 60 de zile, cu procentul AdCal/REE introdus ca variabilă continuă. Deoarece efectul AdCal/REE a fost presupus a fi neliniar (cu posibile rezultate adverse datorate subalimentării sau supraalimentării la un anumit punct), procentul a fost modelat ca o spline cubică restricționată cu noduri pre-specificate [14]. Non-liniaritatea a fost testată de ANOVA. A fost apoi montat un model ajustat cu covariabile selectate pe baza analizei univariate, cu selecție covariabilă prin bootstrapping. Multicoliniaritatea a fost evaluată prin variația factorilor de inflație și R 2. Validarea modelului a fost efectuată prin bootstrapping. Pentru analiza sensibilității, modelul a fost reluat cu zile de nutriție evaluabile ca o covariabilă, cu procentul calculat omițând primele 2 zile și ultimele, prin restrângerea eșantionului la pacienții cu LOS> 7 zile. Am folosit testul Kruskal-Wallis pentru compararea LOV și LOS. A p valoare

Rezultate

Un total de 6994 de pacienți au fost internați la UCI în timpul perioadei de studiu; 6536 dintre acești pacienți au fost internări unice. Dintre aceștia, 5053 pacienți au primit hrană enterală și/sau parenterală. Vârsta lor medie a fost de 58 (IQR 34) ani și 57% au fost bărbați. LOS median a fost de 5 (IQR 10) zile, iar LOS pentru cei care au rămas în UCI> 96 ore (3019 pacienți) a fost de 11 (IQR 13) zile. Mortalitatea de 60 de zile din acest grup a fost de 32%.

Dintre cei 5053 de pacienți, 1375 au avut măsurători IC, oferind un total de 5012 măsurători. Au existat 6 pacienți cu date de fond incomplete și 204 cu o durată scurtă de ședere în terapie intensivă sau zile de nutriție evaluabile, astfel încât 1171 de pacienți au fost incluși în analiza finală. Au fost efectuate trei sau mai multe măsurători REE la 559 pacienți (48%). Datele demografice inițiale pentru grupul de studiu (1171 pacienți), supraviețuitori (846 pacienți) și non-supraviețuitori (325 pacienți) sunt prezentate în Tabelul 1.

Procentul de AdCal/REE a fost de 89% (± 30%) pentru grupul de studiu, 89% (± 28%) la pacienții care au supraviețuit și 91% (± 34%) la pacienții care au murit în decurs de 60 de zilep = 0,11). Media REE și% AdCal/REE până la ziua spitalizării este prezentată în Fig. 1. Diferența dintre zile a fost semnificativă (p FIG. 1

proteine

Media zilnică a caloriilor administrate/cheltuielilor de energie de repausAdcal/REE) procente prin calorimetrie indirectă (IC)

Când procentul AdCal/REE a fost examinat ca o variabilă continuă în raport cu mortalitatea de 60 de zile, a fost demonstrat un model semnificativ neliniar (p = 0,0078) care a dus la o curbă în formă de U (Fig. 2), cu asociere semnificativă cu mortalitateap = 0,008). Cea mai mică mortalitate a fost observată la 70% AdCal/REE (punctul minim al curbei în formă de U). Creșterea procentualului AdCal/REE de la 0% la 70% a fost asociată cu creșterea mortalității (raport de risc (HR) 0,98, IÎ 95% 0,97-0,99), în timp ce un raport AdCal/REE ≥70% a fost asociat cu creșterea mortalității (HR 1,01, IC 95% 1,01-1,02)). Un AdCal/REE> 100% a fost asociat cu un HR> 1. După ajustarea pentru alte variabile (prezentate în tabelul 2),% AdCal/REE a fost încă semnificativ asociat cu mortalitatea de 60 de zile (p = 0,006).

Asocierea caloriilor administrate/cheltuielilor energetice de repaus (Adcal/REE) procente cu mortalitate de 60 de zilestânga) și aportul de proteine ​​în funcție de necesitatea zilnică (1,3 g/kg/zi) cu mortalitate de 60 de ziledreapta) după raportul de cote. REE cheltuieli energetice de repaus

Asocierea aportului de proteine, ca procentaj al necesității, cu mortalitatea de 60 de zile a fost, de asemenea, semnificativă (HR 0,99, IC 95% 0,98-0,99, p = 0,018). O curbă de supraviețuire bazată pe modelul final cu valori specifice AdCal/REE este prezentată în Fig. 3. Înlocuirea AdCal/REE cu calorii totale zilnice sau REE singur nu a fost asociată semnificativ cu mortalitatea. Zona de sub curbă (ASC) pentru model a fost de 0,75. După procesul de validare, ASC corectată a fost de 0,74, sugerând un model stabil și intern valid.

Asocierea dintre caloriile administrate/cheltuielile de energie de repaus (Adcal/REE) procent și supraviețuirea de 60 de zile. Etichete corespund procentului Adcal/REE

Analiza sensibilității luând în considerare numai măsurătorile după a doua zi și adăugând zile de nutriție evaluabile ca predictor nu a modificat HR, iar AdCal/REE a rămas semnificativă (p = 0,0031), la fel ca și ingestia zilnică de proteinep = 0,01). Restricționarea suplimentară a eșantionului la pacienții care au avut> 10 zile de nutriție evaluabile (757 pacienți) și care încă controlează zilele de nutriție evaluabile, au produs rezultate similare.

Durata șederii și durata ventilației

Pentru a evalua efectul asupra LOS și LOV în analiza univariată, au fost definite trei grupuri bazate pe AdCal/REE, și anume 100% (n = 671). LOS medie la pacienții supraviețuitori a fost de 12, 15 și respectiv 16,5 zile pentru cele trei grupuri, respectiv (p

Discuţie

În acest studiu observațional retrospectiv, care este, după cunoștințele noastre, cea mai mare cohortă studiată utilizând calorimetrie indirectă spre deosebire de ecuațiile predictive pentru a determina necesarul de energie la pacienții cu ventilație critică ventilate mecanic, am demonstrat o asociere neliniară semnificativă între procentul REE și mortalitate cu 60 de zile. Rezultatele sugerează că creșterea AdCal/REE la 70% a fost asociată cu scăderea mortalității, în timp ce creșterea peste acest punct, în special pe măsură ce curba a crescut> 100%, a fost asociată cu creșterea mortalității. În plus, ingestia de proteine ​​a fost asociată în mod independent și semnificativ cu mortalitatea redusă. Cu toate acestea, atingerea obiectivelor calorice a fost asociată cu o ședere mai lungă a UCI și o durată de ventilație.

Incertitudinea cu privire la obiectivele optime pentru sprijinul nutrițional continuă, alimentată de rezultate contradictorii din literatura recentă. Astfel, o lipsă aparentă de beneficii cu aport caloric mai mare a fost demonstrată de Arabi și colab. [4] care au comparat hrănirea permisivă cu hrănirea standard (835 ± 297 vs 1299 ± 467 kcal/zi, respectiv) la pacienții care au primit aceeași cantitate de proteine ​​și de Rice și colab. în două studii care au comparat terapia trofică cu cea standard (300 ± 149 vs 1418 ± 686 și respectiv 425 ± 141 vs 1385 ± 46 kcal/zi) [5, 19]. Pe de altă parte, o asociere pozitivă între atingerea obiectivelor calorice și rezultatul a fost demonstrată în studiile observaționale [2, 3] și în ECA de către grupul nostru din studiul TICACOS [1] și alții care au folosit calorimetrie indirectă [20, 21]. După cum sugerează Heyland și colab., Această discrepanță poate fi explicată cel puțin parțial prin metodele statistice utilizate în studii care arată o lipsă aparentă de efect, în special metoda de contabilizare a duratei expunerii la nutriție sau a duratei șederii. În acest sens, am arătat în studiul nostru o asociere între realizarea a 70% din AdCal/REE și supraviețuirea îmbunătățită, care a rămas consecventă chiar și atunci când au fost luate în considerare doar măsurători după a doua zi și adăugarea unor zile de nutriție evaluabile ca predictor.

Spre deosebire de multe studii anterioare care au folosit o reducere arbitrară, predefinită a aportului caloric pentru a defini nutriția optimă, în principal pe baza ecuațiilor predictive, am examinat AdCal/REE ca o variabilă continuă care ne-a permis să evaluăm relația dintre caloriile administrate și mortalitate la diferite niveluri de aport. Curba rezultată în formă de U a relevat o scădere a mortalității, deoarece aportul caloric a crescut la 70% din caloriile țintă, dar aceasta a fost urmată de o creștere a mortalității, în special pe măsură ce curba a crescut> 100%.

Studiul nostru susține, de asemenea, importanța din ce în ce mai apreciată a proteinelor în îmbunătățirea supraviețuirii, deoarece aportul de proteine ​​a fost asociat liniar cu mortalitatea redusă în modelul multivariabil (HR 0,99, IC 95% 0,98-0,99, p = 0,018) sugerând o reducere de 1% a mortalității pentru fiecare gram de proteine ​​zilnice ingerate. Aceste rezultate fac ecou altor studii observaționale [22, 23], subliniind importanța aportului de proteine. În plus, este demn de remarcat faptul că, chiar și cu utilizarea nutriției parenterale suplimentare, realitățile ICU fac dificilă realizarea a 100% din obiectivele calorice și proteice.

În cele din urmă, este interesant de observat reducerea REE la pacienții decedați, care sa sugerat a fi rezultatul unei disfuncții multi-organe în sepsis care a dus la oprirea metabolică [24]. Această problemă necesită elucidare suplimentară. Din nou, acest lucru evidențiază importanța măsurătorilor REE bazate pe IC, deoarece nevoile metabolice se pot schimba pe parcursul unei boli critice.

Studiul nostru are mai multe limitări. Prin însăși natura designului observațional, includerea pacienților cu calorimetrie indirectă și administrarea non-randomizată a caloriilor ar putea introduce prejudecăți de selecție. La fel ca în aceste modele, în special în studiile de evaluare a nutriției, rezultatele trebuie interpretate cu prudență, deoarece există riscul ca alocarea non-aleatorie să influențeze rezultatele, adică pacienții bine hrăniți au un prognostic mai bun, indiferent de necesitățile calorice sau că nivelurile mai ridicate de aport caloric preselectează pacienții care au supraviețuit mai mult. În plus, deși am încercat să dăm seama de confuzii, nu putem exclude altele, încă necunoscute.

Al nostru este un studiu cu un singur centru care descrie o populație unică cu probleme critice și practicile specifice centrului, care ar putea limita validitatea externă. În plus, diferențele ar putea să nu se manifeste într-o perioadă scurtă de ședere. Am încercat să abordăm aceste limitări în proiectarea studiului nostru, așa cum este descris în „Metode”. Astfel, în ceea ce privește selecția și tendința de timp, am restricționat dimensiunea eșantionului, am exclus pacienții cu ședere scurtă și am utilizat mai multe analize de sensibilitate care au arătat stabilitatea rezultatelor. Faptul că REE și procentul AdCal/REE au fost relativ stabile în timp> 48 de ore de spitalizare susține în continuare o lipsă de prejudecată a timpului. În plus, rezultatele noastre arată că pacienții „ușor sub-alimentați”, adică cei care primesc 70% din caloriile țintă, au avut un rezultat mai bun decât pacienții hrăniți în mod optim (cei care primesc 100% din caloriile țintă), ceea ce susține ideea că pacienții bine hrăniți ar putea avea un prognostic mai bun, indiferent de cerințele nutriționale. În plus, am încercat să explicăm factorii de confuzie, inclusiv gravitatea bolii.

Concluzii

Rezultatele acestui studiu sugerează că atât supraalimentarea, cât și supraalimentarea par a fi dăunătoare pacienților cu afecțiuni critice ventilate mecanic. În timp ce o țintă energetică de 100% din cerințele evaluate rămâne obiectivul ideal, realitatea ICU exclude inevitabil acest ideal. În acest sens, am arătat că obținerea unui Adcal/REE de cel puțin 70% avea un avantaj de supraviețuire, în timp ce un aport caloric mai mare, în special> 100%, poate fi asociat cu rău. Modul optim de definire a obiectivelor calorice necesită, prin urmare, o estimare exactă, care este realizată în mod ideal folosind calorimetrie indirectă. Aceste constatări oferă o bază pentru viitoarele studii randomizate controlate care compară regimuri nutriționale specifice bazate pe măsurători de calorimetrie indirectă.

Abrevieri

calorii administrate/cheltuieli energetice de repaus

analiza variatiei

fiziologie acută și evaluare cronică a sănătății