(Rahitism; Osteomalacia)

Larry E. Johnson

tulburări

, MD, dr., Universitatea din Arkansas pentru Științe Medicale

  • Modele 3D (0)
  • Audio (0)
  • Calculatoare (0)
  • Imagini (0)
  • Test de laborator (0)
  • Barele laterale (0)
  • Mese (1)
  • Videoclipuri (0)

Deficitul de vitamina D este comun în întreaga lume. Este o cauză frecventă a rahitismului și osteomalaciei, dar aceste tulburări pot rezulta și din alte afecțiuni, cum ar fi boala cronică a rinichilor, diferite tulburări renale tubulare, rahitismul familial hipofosfatemic (rezistent la vitamina D), acidoză metabolică cronică, hiperparatiroidism, hipoparatiroidism, inadecvat calciu alimentar și tulburări sau medicamente care afectează mineralizarea matricei osoase.

Deficitul de vitamina D cauzează hipocalcemie, care stimulează producția de hormon paratiroidian (PTH), provocând hiperparatiroidism. Hiperparatiroidismul crește absorbția, mobilizarea osoasă și conservarea renală a calciului, dar crește excreția de fosfat. Ca urmare, nivelul seric al calciului poate fi normal, dar din cauza hipofosfatemiei, mineralizarea osoasă este afectată.

Fiziologie

Vitamina D are 2 forme principale:

D3 (colecalciferol): Forma naturală și forma utilizată pentru suplimentarea cu doze mici

Vitamina D3 este sintetizată în piele prin expunerea la lumina directă a soarelui (radiații ultraviolete B) și se obține în dietă în principal în uleiurile din ficat de pește și peștele cu apă sărată (vezi tabelul Surse, funcții și efecte ale vitaminelor). În unele țări dezvoltate, laptele și alte alimente sunt îmbogățite cu vitamina D. Laptele matern uman are un conținut scăzut de vitamina D, conținând în medie doar 10% din cantitatea de lapte de vacă îmbogățit.

Nivelurile de vitamina D pot scădea odată cu vârsta, deoarece sinteza pielii scade. Utilizarea protecției solare și pigmentarea pielii întunecate reduc, de asemenea, sinteza pielii a vitaminei D.

Vitamina D este un prohormon cu mai mulți metaboliți activi care acționează ca hormoni. Vitamina D este metabolizată de ficat la 25 (OH) D (calcifediol, calcidiol, 25-hidroxicolecalciferol sau 25-hidroxivitamină D), care este apoi transformată de rinichi în 1,25-dihidroxivitamină D (1,25-dihidroxicolecalciferol, calcitriol sau hormon activ al vitaminei D). 25 (OH) D, forma circulantă majoră, are o anumită activitate metabolică, dar 1,25-dihidroxivitamina D este cea mai activă din punct de vedere metabolic. Conversia la 1,25-dihidroxivitamină D este reglementată de propria concentrație, hormonul paratiroidian (PTH) și concentrațiile serice de calciu și fosfat.

Vitamina D afectează multe sisteme de organe (vezi tabelul Acțiuni ale vitaminei D și ale metaboliților săi), dar în principal crește absorbția calciului și fosfatului din intestin și favorizează formarea și mineralizarea osoasă normală.

Vitamina D și analogii înrudiți pot fi utilizați pentru a trata psoriazisul, hipoparatiroidismul și osteodistrofia renală. Nu s-a dovedit utilitatea vitaminei D în prevenirea leucemiei și a cancerului de sân, prostată, colon sau alte tipuri de cancer și nici eficacitatea acesteia în tratarea diferitelor alte tulburări nescheletale la adulți (1-3). Suplimentarea cu vitamina D nu tratează sau previne în mod eficient depresia sau bolile cardiovasculare (4, 5) și nici previne fracturile sau căderile. Cu toate acestea, unele dovezi sugerează că administrarea dozei zilnice recomandate combinate atât de vitamina D cât și de calciu reduce riscul fracturilor de șold (6).

Acțiuni ale vitaminei D și ale metaboliților săi

Promovează formarea osoasă prin menținerea concentrațiilor adecvate de calciu și fosfat

Stimulează activitatea imunogenă și antitumorală

Scade riscul de tulburări autoimune

Îmbunătățește transportul (absorbția) calciului și fosfatului

Îmbunătățește reabsorbția calciului de către tubuli

Inhibă secreția hormonului paratiroidian

Stimulează producția de insulină

Referințe generale

1. Autier P, Mullie P, Macacu A și colab: Efectul suplimentării cu vitamina D asupra tulburărilor non-scheletice: o revizuire sistematică a meta-analizelor și a studiilor randomizate. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12): 986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587 (17) 30357-1

2. Manson JE, Cook NR, Lee IM și colab.: Suplimentele de vitamina D și prevenirea cancerului și a bolilor cardiovasculare. N Engl J Med 380 (1): 33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944

3. LeFevre ML, LeFevre NM: screeningul și suplimentarea vitaminei D la adulții care locuiesc în comunitate: întrebări și răspunsuri frecvente. Sunt medic Fam 97 (4): 254-260, 2018.

4. Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D și colab.: Efectul suplimentării pe termen lung a vitaminei D3 vs placebo asupra riscului de depresie sau a simptomelor depresive relevante clinic și asupra modificării scorurilor de dispoziție: un studiu clinic randomizat. JAMA 324 (5): 471-480, 2020. doi: 10.1001/pit.2020.10224

5. Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, și colab.: Suplimentarea cu vitamina D și riscurile bolilor cardiovasculare la mai mult de 83.000 de persoane în 21 de studii clinice randomizate: apare o meta-analiză [corecția publicată în JAMA Cardiol 6 noiembrie 2019]. JAMA Cardiol 4 (8): 765-776, 2019. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1870

6. Yao P, Bennett D, Mafham M și colab.: Vitamina D și calciu pentru prevenirea fracturilor: o analiză sistematică și meta-analiză. JAMA Netw Open 2 (12): e1917789, 20019. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.17789

Etiologie

Deficitul de vitamina D poate rezulta din următoarele:

Expunere inadecvată la lumina soarelui

Aport inadecvat de vitamina D

Absorbție redusă a vitaminei D.

Metabolism anormal al vitaminei D.

Rezistență la efectele vitaminei D.

Expunere sau aport inadecvat

Expunerea directă la lumina soarelui inadecvată sau utilizarea protecției solare și aportul inadecvat apar de obicei simultan pentru a duce la deficiență clinică. Persoanele susceptibile includ

Vârstnici (care sunt adesea subnutriți și nu sunt expuși la suficientă lumină solară)

Anumite comunități (de exemplu, femei și copii care sunt limitați la casă sau care poartă haine care acoperă întregul corp și fața)

Depozitele inadecvate de vitamina D sunt frecvente în rândul persoanelor în vârstă, în special a celor care sunt legați de casă, instituționalizați sau spitalizați sau care au avut o fractură de șold.

Expunerea directă la lumina soarelui recomandată este de 5 până la 15 minute (doză suberitemică) la brațe și picioare sau la față, brațe și mâini, de cel puțin 3 ori pe săptămână. Cu toate acestea, mulți dermatologi nu recomandă o expunere crescută la lumina soarelui, deoarece riscul de cancer de piele este crescut.

Absorbție redusă

Malabsorbția poate priva organismul de vitamina D din dietă; doar o cantitate mică de 25 (OH) D este recirculată enterohepatic.

Metabolism anormal

Deficitul de vitamina D poate rezulta din defecte ale producției de 25 (OH) D sau 1,25-dihidroxivitamină D. Persoanele cu boli cronice de rinichi pot dezvolta rahitism sau osteomalacie, deoarece producția renală de 1,25-dihidroxivitamină D a scăzut și nivelurile de fosfat sunt reduse. elevat. Disfuncția hepatică poate interfera, de asemenea, cu producția de metaboliți activi ai vitaminei D.

Rahitismul dependent de vitamina D ereditar de tip I este o tulburare autosomală recesivă caracterizată prin conversia absentă sau defectă a 25 (OH) D în 1,25-dihidroxivitamină D în rinichi. Hipofosfatemia familială legată de X reduce sinteza vitaminei D la rinichi.

Multe medicamente anti-convulsive și utilizarea glucocorticoizilor cresc necesitatea suplimentării cu vitamina D.

Rezistența la efectele vitaminei D.

Rahitismul ereditar dependent de vitamina D de tip II are mai multe forme și se datorează mutațiilor receptorului 1,25-dihidroxivitamin D. Acest receptor afectează metabolismul intestinului, rinichilor, oaselor și altor celule. În această tulburare, 1,25-dihidroxivitamina D este abundentă, dar ineficientă, deoarece receptorul nu este funcțional.

Simptome și semne

Deficitul de vitamina D poate provoca dureri musculare, slăbiciune musculară și dureri osoase la orice vârstă.

Deficitul de vitamina D la o femeie însărcinată provoacă deficiență la făt. Ocazional, deficiența suficient de severă pentru a provoca osteomalacie maternă duce la rahitism cu leziuni metafizare la nou-născuți.

La sugarii tineri, rahitismul provoacă înmuierea întregului craniu (craniotabele). Când sunt palpate, oasele occiputale și parietale posterioare se simt ca o minge de ping pong.

La sugarii mai în vârstă cu rahitism, șezutul și târâtorul sunt întârziați, la fel ca și închiderea fontanelei; există creșterea craniului și îngroșarea costocondrală. Îngroșarea costocondrală poate arăta ca proeminențe de mărgele de-a lungul peretelui lateral al pieptului (rozariu rahitic).

La copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 4 ani, cartilajul epifizar la capetele inferioare ale razei, ulna, tibia și fibula se măresc; se dezvoltă cifoscolioza și mersul este întârziat.

La copiii mai mari și adolescenți, mersul pe jos este dureros; în cazuri extreme, se dezvoltă deformări, cum ar fi bowlegs și knock-genunchi. Oasele pelvine se pot aplatiza, îngustând canalul nașterii la fetele adolescente.

Tetania este cauzată de hipocalcemie și poate însoți deficitul de vitamina D infantil sau adult. Tetania poate provoca parestezii ale buzelor, limbii și degetelor; spasmul carpopedal și facial; și, dacă este foarte severă, convulsii. Deficiența maternă poate provoca tetanie la nou-născuți.

Osteomalacia predispune la fracturi. La vârstnici, fracturile de șold pot rezulta doar din traume minime.

Diagnostic

Nivele de 25 (OH) D (D2 + D3)

Deficitul de vitamina D poate fi suspectat pe baza oricăreia dintre următoarele:

Un istoric de expunere inadecvată la soare sau aport alimentar

Simptome și semne de rahitism, osteomalacie sau tetanie neonatală

Modificări osoase caracteristice observate la radiografie

Razele X ale razei și ale ulnei plus nivelurile serice de calciu, fosfat, fosfatază alcalină, hormon paratiroidian (PTH) și 25 (OH) D sunt necesare pentru a diferenția deficitul de vitamina D de alte cauze ale demineralizării osoase.

Evaluarea stării vitaminei D și testele serologice pentru sifilis pot fi luate în considerare la sugarii cu craniotabe pe baza istoricului și a examenului fizic, dar majoritatea cazurilor de craniotabe se rezolvă spontan. Rahitismul se poate distinge de condrodistrofie deoarece aceasta din urmă se caracterizează printr-un cap mare, extremități scurte, oase groase și niveluri serice normale de calciu, fosfat și fosfatază alcalină.

Tetania cauzată de rahitismul infantil nu poate fi distinsă clinic de convulsii din alte cauze. Analizele de sânge și istoricul clinic pot ajuta la deosebirea acestora.

Razele X.

Modificările osoase, observate la raze X, preced semnele clinice. La rahitism, modificările sunt cele mai evidente la capetele inferioare ale razei și ale ulnei. Capetele diafizare își pierd conturul clar și clar; au formă de cupă și prezintă o rarefacție pată sau franjuroasă. Mai târziu, deoarece capetele razei și ale ulnei au devenit necalcificate și radiolucide, distanța dintre ele și oasele metacarpiene apare crescută. Matricea osoasă în altă parte devine, de asemenea, mai radiolucentă. Deformitățile caracteristice rezultă din îndoirea oaselor la joncțiunea cartilaj-ax, deoarece arborele este slab. Pe măsură ce începe vindecarea, la epifiză apare o linie albă subțire de calcificare, devenind mai densă și mai groasă pe măsură ce se produce calcificarea. Mai târziu, matricea osoasă devine calcificată și opacificată la nivel subperiostal.

La adulți, demineralizarea osoasă, în special la nivelul coloanei vertebrale, pelvisului și extremităților inferioare, poate fi observată la raze X; se pot observa și lamele fibroase și în cortex apar zone incomplete de demineralizare asemănătoare unei panglici (pseudofracturi, linii mai libere, sindrom Milkman).

Analize de laborator

Deoarece nivelurile serice 25 (OH) D reflectă depozitele corporale de vitamina D și se corelează cu simptomele și semnele deficitului de vitamina D mai bune decât nivelurile altor metaboliți ai vitaminei D, cel mai bun mod de a diagnostica deficiența vitaminei D este în general

25 (OH) D (D2 + D3) niveluri

Nivelurile țintă 25 (OH) D sunt> 20 până la 24 ng/ml (aproximativ 50 până la 60 nmol/L) pentru o sănătate maximă a oaselor; dacă nivelurile mai ridicate au alte beneficii rămâne incert și o absorbție mai mare a calciului poate crește riscul bolilor coronariene.

Dacă diagnosticul nu este clar, se pot măsura nivelurile serice de 1,25-dihidroxivitamină D și concentrația urinară de calciu. În deficiență severă, 1,25-dihidroxivitamina D din ser este anormal de scăzută, de obicei nedetectabilă. Calciul urinar este scăzut în toate formele deficitului, cu excepția celor asociate cu acidoză.

În deficiența vitaminei D, calciul seric poate fi scăzut sau, din cauza hiperparatiroidismului secundar, poate fi normal. Fosfatul seric scade de obicei, iar fosfataza alcalină serică crește de obicei. PTH seric poate fi normal sau crescut.

Rahitismul dependent de vitamina D ereditar de tip I are ca rezultat ser normal 25 (OH) D, 1,25-dihidroxivitamină serică scăzută și calciu și fosfat seric normal sau scăzut.

Tratament

Corectarea deficiențelor de calciu și fosfat

Vitamina D. suplimentară

Deficiența de calciu (care este frecventă) și deficitul de fosfați trebuie corectate.

Atâta timp cât aportul de calciu și fosfați este adecvat, adulții cu osteomalacie și copiii cu rahitism necomplicat pot fi vindecați administrând pe cale orală vitamina D3 40 mcg (1600 unități) o dată pe zi. Serul 25 (OH) D și 1,25-dihidroxivitamina D încep să crească în decurs de 1 sau 2 zile. Calciul și fosfatul seric cresc și fosfataza alcalină serică scade în aproximativ 10 zile. În a 3-a săptămână, suficient calciu și fosfat sunt depuse în oase pentru a fi vizibile pe raze X. După aproximativ 1 lună, doza poate fi de obicei redusă treptat la nivelul obișnuit de întreținere de 15 mcg (600 unități) o dată pe zi.

Dacă este prezentă tetania, vitamina D trebuie suplimentată cu săruri de calciu IV timp de până la 1 săptămână (vezi Hipocalcemia).

Unii pacienți vârstnici au nevoie de vitamina D3 25 până la> 50 mcg (1000 până la ≥ 2000 unități) zilnic pentru a menține un nivel de 25 (OH) D> 20 ng/mL (> 50 nmol/L); această doză este mai mare decât doza zilnică recomandată pentru persoanele de 70 de ani (800 de unități). Limita superioară actuală pentru vitamina D este de 4000 de unități/zi. Uneori sunt prescrise doze mai mari de vitamina D2 (de exemplu, între 25.000 și 50.000 de unități în fiecare săptămână sau în fiecare lună); deoarece vitamina D3 este mai puternică decât vitamina D2, este acum preferată.

Deoarece rahitismul și osteomalacia cauzate de producția defectuoasă a metaboliților vitaminei D sunt rezistente la vitamina D, acestea nu răspund la dozele de obicei eficiente pentru rahitism din cauza aportului inadecvat. Este necesară evaluarea endocrinologică, deoarece tratamentul depinde de defectul specific. Când producția de 25 (OH) D este defectă, vitamina D3 50 mcg (2000 unități) o dată pe zi crește nivelul seric și are ca rezultat îmbunătățirea clinică. Pacienții cu tulburări renale necesită adesea suplimentarea cu 1,25-dihidroxivitamină D (calcitriol).

Rahitismul dependent de vitamina D ereditar de tip I răspunde la 1,25-dihidroxivitamină D 1 până la 2 mcg pe cale orală o dată pe zi. Unii pacienți cu rahitism dependent de vitamina D ereditar tip II răspund la doze foarte mari (de exemplu, 10 până la 24 mcg/zi) de 1,25-dihidroxivitamină D; altele necesită perfuzii pe termen lung de calciu.

Prevenirea

Consilierea dietetică este deosebit de importantă în comunitățile ale căror membri sunt expuși riscului de deficit de vitamina D. Fortificarea făinii nedospite de chapati cu vitamina D (125 mcg/kg) a fost eficientă în rândul imigranților indieni din Marea Britanie. Beneficiile expunerii la lumina soarelui pentru starea de vitamina D trebuie să fie puse în balanță cu creșterea riscului de deteriorare a pielii și de riscuri de cancer de piele.

Toți sugarii alăptați trebuie să primească suplimentar vitamina D 10 mcg (400 unități) o dată pe zi de la naștere până la 6 luni; la 6 luni, este disponibilă o dietă mai diversificată. Orice beneficiu al dozelor mai mari decât doza zilnică recomandată este nedovedit.

Puncte cheie

Deficitul de vitamina D este frecvent și rezultă din expunerea inadecvată la lumina soarelui și aportul alimentar inadecvat (care apare de obicei împreună) și/sau din bolile renale cronice.

Deficitul poate provoca dureri musculare și slăbiciune, dureri osoase și osteomalacie.

Suspectați deficiența vitaminei D la pacienții care au o expunere redusă la lumina soarelui și un aport alimentar redus, simptome și semne tipice (de exemplu, rahitism, dureri musculare, dureri osoase) sau demineralizare osoasă observată la raze X.

Pentru a confirma diagnosticul, măsurați nivelul de 25 (OH) D (D2 + D3).

Pentru a trata deficiența de vitamina D, corectați deficiențele de calciu și fosfat și dați supliment de vitamina D.