, MD, Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui

minim

stare vegetativa este o afecțiune cronică care păstrează capacitatea de a menține tensiunea arterială (TA), respirația și funcția cardiacă, dar nu funcția cognitivă. Funcțiile hipotalamice și medulare ale trunchiului cerebral rămân intacte pentru a susține funcțiile cardiorespiratorii și autonome și sunt suficiente pentru supraviețuire dacă îngrijirea medicală și asistența medicală este adecvată. Cortexul este grav deteriorat (eliminând funcția cognitivă), dar sistemul de activare reticulară (RAS) rămâne funcțional (făcând posibilă veghe). Reflexele cerebrale sau pontine pot fi sau nu prezente. Pacienții nu au conștientizare de sine și interacționează cu mediul doar prin reflexe. Activitatea convulsivă poate fi prezentă, dar nu poate fi evidentă clinic.

În mod tradițional, o stare vegetativă care durează> 1 lună este considerată a fi o stare vegetativă persistentă. Cu toate acestea, un diagnostic de stare vegetativă persistentă nu implică dizabilitate permanentă, deoarece în cazuri foarte rare (de exemplu, după leziuni cerebrale traumatice), pacienții se pot îmbunătăți, ajungând la o stare minim conștientă sau la un nivel mai ridicat de conștiință.

cele mai frecvente cauze ale unei stări vegetative și a unei stări minim conștiente sunt

Hipoxie cerebrală difuză

Cu toate acestea, orice tulburare care duce la afectarea creierului poate provoca o stare vegetativă. De obicei, o stare vegetativă apare deoarece funcția trunchiului cerebral și a diencefalului reia după comă, dar funcția corticală nu.

În stare minim conștientă, spre deosebire de starea vegetativă, există dovezi că pacienții sunt conștienți de ei înșiși și/sau de mediul lor. De asemenea, pacienții tind să se îmbunătățească (adică devin treptat mai conștienți), dar îmbunătățirea este limitată. Această stare poate fi primul indiciu al afectării creierului sau poate urma o stare vegetativă pe măsură ce oamenii recuperează o anumită funcție. Pacienții pot face tranziția între starea vegetativă și starea minim conștientă, uneori timp de ani de zile după afectarea inițială a creierului.

Simptome și semne

Stare vegetativa

Pacienții aflați în stare vegetativă nu prezintă dovezi de conștientizare de sine sau de mediu și nu pot interacționa cu alte persoane. Răspunsurile intenționate la stimulii externi sunt absente, la fel ca înțelegerea și expresia limbajului.

Următoarele sunt prezente la pacienții în stare vegetativă:

Semne ale unei formațiuni reticulare intacte (de exemplu, deschiderea ochilor) și a unei tulpini cerebrale intacte (de exemplu, pupile reactive, reflexul oculocefalic)

Cicluri somn-veghe, care nu reflectă neapărat un ritm circadian specific și nici asociate cu mediul

Reflexe mai complexe ale trunchiului cerebral, inclusiv căscat, mestecat, înghițire și, mai puțin frecvent, vocalizări guturale

Uneori reflexele de excitare și de tresărire (de exemplu, sunete puternice sau clipirea cu lumini puternice pot provoca deschiderea ochilor)

Uneori udarea și sfâșierea ochilor

Uneori apariția unui zâmbet sau a unei încruntări

Mișcări spontane ale ochilor rătăcitori - de obicei lente, cu viteză constantă și fără sacadări sacadice

Mișcările spontane ale ochilor călători pot fi interpretate greșit ca urmărire volitivă și pot fi interpretate greșit de către membrii familiei ca dovadă a conștientizării.

Pacienții nu pot reacționa la amenințarea vizuală și nu pot urma comenzile. Membrele se pot mișca, dar singurele răspunsuri motrice intenționate care apar sunt primitive (de exemplu, apucarea unui obiect care intră în contact cu mâna). Durerea provoacă de obicei un răspuns motor (de obicei decorticat sau postură decerebrată), dar nici o evitare intenționată. Pacienții au incontinență fecală și urinară. Nervul cranian și reflexele spinale sunt de obicei păstrate.

Rareori, activitatea creierului, detectată prin RMN funcțional sau electroencefalografie (EEG), indică un răspuns la întrebări și comenzi, chiar dacă nu există un răspuns comportamental (conștiință ascunsă). Încă nu se cunoaște amploarea conștientizării reale a pacienților. La majoritatea pacienților care au o astfel de activitate cerebrală, starea vegetativă a rezultat din leziuni cerebrale traumatice, nu din encefalopatia hipoxică.

Stare minim conștientă

Se păstrează fragmente de interacțiune semnificativă cu mediul. Pacienții într-o stare minim conștientă pot face următoarele:

Stabiliți contactul vizual

Prindeți în mod intenționat obiectele

Răspundeți la comenzi într-un mod stereotip

Răspundeți cu același cuvânt

Diagnostic

Criterii clinice după o observare suficientă

O stare vegetativă este sugerată de descoperiri caracteristice (de exemplu, fără activitate sau înțelegere intenționată) plus semne ale unei formațiuni reticulare intacte. Diagnosticul se bazează pe criterii clinice. Cu toate acestea, neuroimagistica este indicată pentru a exclude tulburările tratabile.

Starea vegetativă trebuie distinsă de starea minim conștientă. Ambele stări pot fi permanente sau temporare, iar examinarea fizică nu poate distinge în mod fiabil una de cealaltă. Este necesară o observare suficientă. Dacă observația este prea scurtă, dovezile conștientizării pot fi trecute cu vederea. Unii pacienți cu boală Parkinson severă sunt diagnosticați greșit ca fiind în stare vegetativă.

CT sau RMN pot diferenția un infarct ischemic, o hemoragie intracerebrală și o leziune de masă care implică cortexul sau trunchiul cerebral. Angiografia prin rezonanță magnetică poate fi utilizată pentru a vizualiza vasculatura cerebrală după excluderea unei hemoragii cerebrale. RMN-ul ponderat prin difuzie devine modalitatea de imagistică preferată pentru următoarele schimbări ischemice în curs în creier.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) și tomografia computerizată cu emisie de fotoni unici (SPECT) pot fi utilizate pentru a evalua funcția cerebrală (mai degrabă decât anatomia creierului). Dacă diagnosticul de stare vegetativă persistentă este îndoielnic, ar trebui să se facă PET, SPECT sau RMN funcțional.

EEG este util în evaluarea disfuncției corticale și identificarea activității convulsive oculte.

Prognoză

Stare vegetativa

Prognosticul variază oarecum în funcție de cauza și durata stării vegetative. Prognosticul poate fi mai bun dacă cauza este o afecțiune metabolică reversibilă (de exemplu, encefalopatia toxică) decât dacă cauza este moartea neuronală din cauza hipoxiei extinse și a ischemiei sau a unei alte afecțiuni. De asemenea, pacienții mai tineri pot recupera mai multe funcții motorii decât pacienții vârstnici, dar nu mai multă cunoaștere, comportament sau vorbire.

Recuperarea dintr-o stare vegetativă este puțin probabilă după 1 lună dacă leziunile cerebrale sunt netraumatice și după 12 luni dacă leziunile cerebrale sunt traumatice. Chiar dacă are loc o anumită recuperare după aceste intervale, majoritatea pacienților sunt grav invalizi. Rareori, îmbunătățirea are loc târziu; după 5 ani, aproximativ 3% dintre pacienți recuperează abilitatea de a comunica și de a înțelege, dar și mai puțini pot trăi independent; niciun pacient nu își recapătă funcția normală.

Dacă starea vegetativă persistă, majoritatea pacienților mor în decurs de 6 luni de la deteriorarea inițială a creierului. Cauza este de obicei infecția pulmonară, infecția tractului urinar sau insuficiența multiplă a organelor sau moartea poate fi bruscă și de cauză necunoscută. Pentru majoritatea restului, speranța de viață este de aproximativ 2 până la 5 ani; doar aproximativ 25% dintre pacienți trăiesc> 5 ani. Câțiva pacienți trăiesc de zeci de ani.

Stare minim conștientă

Majoritatea pacienților tind să-și recupereze conștiința, dar într-o măsură limitată, în funcție de cât a durat starea minim conștientă. Cu cât a durat mai mult, cu atât sunt mai puține șanse ca pacienții să recupereze o funcție corticală mai mare. Prognosticul poate fi mai bun dacă cauza este un traumatism cerebral.

Rareori, pacienții își recapătă o conștientizare clară, dar limitată, după ani de comă, numită trezire de către mass-media.

Tratament

Îngrijirea de susținere este pilonul principal al tratamentului pentru pacienții în stare vegetativă sau în stare minim conștientă; ar trebui să includă următoarele:

Prevenirea complicațiilor sistemice datorate imobilizării (de exemplu, pneumonie, infecție a tractului urinar, boală tromboembolică)

Asigurarea unei alimentații bune

Furnizarea de kinetoterapie pentru prevenirea contracturilor membrelor

Starea vegetativă nu are tratament specific. Deciziile cu privire la îngrijirea care susține viața ar trebui să implice serviciile sociale, comitetul de etică al spitalului și membrii familiei. Menținerea pacienților, în special a celor fără directive avansate pentru a ghida deciziile privind întreruperea tratamentului, într-o stare vegetativă prelungită ridică întrebări etice și de altă natură (de exemplu, utilizarea resurselor).

Majoritatea pacienților într-o stare minim conștientă nu răspund la tratamentele specifice. Cu toate acestea, în unele cazuri, tratamentul cu zolpidem, apomorfină sau amantadină poate duce la îmbunătățirea capacității de reacție neurologică atât timp cât medicamentul este continuat.

Un număr tot mai mare de studii evaluează efectele oferirii intervențiilor muzicale în timpul tulburărilor de conștiență (1). Unele studii arată că terapia prin muzică poate duce la efecte comportamentale pozitive și poate reveni la răspunsuri fiziologice normale. Rezultatele trebuie interpretate cu prudență, deoarece cercetările în acest domeniu au fost până acum limitate.

Referința tratamentului

1. Li X, Li C, Hu N, Wang T: Intervenții muzicale pentru tulburările conștiinței: o revizuire sistematică și meta-analiză. J Neurosci Nurs 52 (4): 146–151, 2020. doi: 10.1097/JNN.0000000000000511.

Puncte cheie

Starea vegetativă se caracterizează de obicei prin absența capacității de reacție și a conștientizării din cauza disfuncției covârșitoare a emisferelor cerebrale, a funcției intacte a trunchiului cerebral și, uneori, a simularii conștientizării în ciuda absenței sale.

Starea minim conștientă diferă de starea vegetativă prin faptul că pacienții au o anumită interacțiune cu mediul și tind să se îmbunătățească în timp.

Diagnosticul necesită excluderea altor tulburări și observarea adesea prelungită, în special pentru a diferenția starea vegetativă, starea minim conștientă și boala Parkinson.

Prognosticul tinde să fie slab, în ​​special la pacienții în stare vegetativă.