Diabetul pancreatitic fibrocalculos (FCPD), o formă secundară de diabet datorată pancreatitei cronice tropicale (TCP), este văzut exclusiv în țările în curs de dezvoltare ale lumii tropicale. Din perspectiva mondială, alcoolismul este cea mai frecventă cauză a pancreatitei cronice. Cu toate acestea, în multe țări tropicale precum India și Bangladesh, cea mai frecventă cauză a pancreatitei cronice este TCP [1].

fibrocalculos

TCP se caracterizează prin atacuri recurente de durere abdominală, de obicei în prima sau a doua decadă a vieții, împreună cu steatoree și diabet, care se instalează de obicei până în al treilea deceniu. Unele dintre trăsăturile sale distinctive sunt prezența unor calculi intraductali mari, evoluția accelerată a bolii și susceptibilitatea ridicată la cancerul pancreatic [2].

Geevarghese, unul dintre pionierii în domeniu, a documentat una dintre cele mai mari serii de cazuri FCPD din lume din statul Kerala [3]. Într-adevăr, în Kerala în anii 1960, FCPD a constituit 29,3% din totalul diabetului înregistrat la un colegiu medical [4]. Cu toate acestea, această cifră a fost redusă dramatic în anii următori și s-a raportat o prevalență de 0,36% în perioadele 2001-2003 și 0,2% în perioadele 2006-10 într-o serie de spitale [5].

Balakrishnan și colab. [6], într-un studiu prospectiv la nivel național din India privind pancreatita cronică bazat pe criterii clinice și radiologice, a raportat o prevalență de 3,2% pentru FCPD, 38,7% pentru pancreatita alcoolică și 60,2% pentru „pancreatita idiopatică”, deși aceasta din urmă ar putea include și TCP.

Schimbarea spectrului bolii

În ultimele două decenii, prevalența și spectrul clinic al FCPD și TCP au arătat o schimbare subtilă, probabil din cauza modificărilor stării nutriționale și a modificărilor stilului de viață. Boala apare acum la grupele de vârstă mai în vârstă, vârsta medie la prezentare fiind cu aproape un deceniu mai târziu decât în ​​rapoartele anterioare. Prezentarea bolii a devenit, de asemenea, mai eterogenă, doar aproximativ 10-15% dintre pacienți prezentând imaginea clasică a FCPD. În timp ce frecvența TCP clasică este în scădere, pancreatita datorată alcoolului și probabil altor toxine din mediu este în creștere [7, 8].

Etiopatogeneza FCPD este încă slab înțeleasă. Ipotezele anterioare atribuiau boala caloriilor proteice, malnutriției și aportului de manioc (tapioca) [9]. Cu toate acestea, aceste ipoteze nu au fost niciodată dovedite nici în studii de control de caz bine concepute, nici în modele experimentale [10].

Gruparea familială a FCPD a fost descrisă de mai mulți autori, iar rolul predispoziției genetice a fost urmărit în mod activ. Studii recente au arătat că inhibitorul proteazei serice Kazal tip 1 (SPINK1), tripsinogen cationic (PRSS1), tripsinogen anionic (PRSS2) și chimotripsinogen C sunt asociate cu FCPD [10]. S-a raportat că mutația N34S a SPINK-1 este puternic asociată cu pancreatită idiopatică și familială [11].

Recent, Mahurkar și colab. [12] au propus un model cu două hituri pentru patogeneza diabetului în TCP. Prima lovitură include mutația uneia sau mai multor gene, rezultând în formarea supertrypsinei în celula acinară a pancreasului. Al doilea hit implică probabil anumite gene neidentificate care pot duce la unul sau mai multe fenotipuri, cum ar fi formarea de pietre, fibroză și/sau diabet zaharat.

Pacienții cu FCPD sunt cunoscuți ca având diabet sever, dar există un spectru larg de prezentare clinică, unii pacienți necesitând inițial numai medicamente antidiabetice pe cale orală, dar progresând către necesitatea de insulină în etapele ulterioare, împreună cu suplimente pancreatice pentru insuficiență exocrină. O caracteristică clinică vizibilă a FCPD este absența cetozei, în ciuda nivelurilor ridicate de glucoză plasmatică. Acest lucru se datorează conservării parțiale a funcției celulelor beta pancreatice [13] și, eventual, altor mecanisme implicate în sinteza corpului cetonic și contracararea hormonilor [14]. Deși defectul secretor al insulinei este cauza majoră a diabetului, dovezi tot mai mari pentru un posibil rol al rezistenței la insulină, ale glucagonului și ale anomaliilor compoziției corpului, a adăugat noi dimensiuni patogenezei FCPD [15, 16].

Complicațiile în FCPD se pot datora diabetului de lungă durată care poate provoca complicații atât microvasculare, cât și macrovasculare. La pacienții cu FCPD a fost raportată retinopatie avansată [17]. De asemenea, au fost raportate nefropatie, neuropatie periferică și neuropatie autonomă, dar, în general, complicațiile macrovasculare sunt mai puțin frecvente la pacienții cu FCPD [18]. Cancerul pancreatic este cea mai sinistră complicație a pancreatitei cronice și mai multe studii prospective și retrospective au descris FCPD ca o afecțiune premalignă. Pacienții cu FCPD ar trebui, prin urmare, să fie monitorizați cu măsurători CA-19.9 și imagistică (USG sau CT) pentru diagnosticarea precoce a cancerului pancreatic. De asemenea, acestea trebuie monitorizate în mod regulat pentru toate vitaminele liposolubile, în special vitamina D, a căror deficiență poate provoca osteodistrofie pancreatică.

În acest număr al IJDDC, Zabeen și colab. [19] raportează o serie de pacienți cu FCPD în rândul copiilor și adolescenților din Bangladesh. Ei raportează că 106 (25%) dintr-o serie de 429 de copii și adolescenți cu diabet diagnosticați sub vârsta de 18 ani au avut FCPD. Ei raportează caracteristici clinice care au fost frecvent asociate cu FCPD. De exemplu, comparativ cu diabetul de tip 1 (T1D), pacienții cu FCPD aveau vârstă mai înaintată la debut, DKA mai puțin frecvente și simptome atipice la prezentare.

Interesant este că 9% dintre pacienții cu FCPD și 3% din T1D au avut cataractă. Deși cataracta a fost descrisă mai devreme la copiii cu ambele tulburări, această prevalență ridicată a cataractei este destul de surprinzătoare. Nivelurile ridicate de A1c la diagnostic sugerează o perioadă lungă de diabet necontrolat care duce la modificări ale cristalinului induse de sorbitol [20]. Autorii trebuie felicitați pentru că au identificat atât de multe cazuri de FCPD în rândul copiilor. Acest lucru se datorează screeningului de rutină cu raze X abdominale și abdomen cu ultrasunete pentru a exclude FCPD, lucru care nu se face în mod obișnuit în zilele noastre, în majoritatea clinicilor de diabet.

Prognosticul pacienților cu FCPD sa îmbunătățit în ultimele două-trei decenii, iar istoria sa naturală este, de asemenea, mai bine înțeleasă, dar etiopatogeneza sa continuă să fie evazivă. În ciuda prevalenței sale relativ scăzute, trebuie avut în vedere un diagnostic diferențial al FCPD în timpul evaluării unui tânăr pacient diabetic dintr-o țară tropicală, mai ales dacă pacientul este slab și există antecedente de durere abdominală sau steatoree sau dacă nu există cetoza.

Referințe

Mohan V, Premalatha G, Pitchumoni CS. Pancreatita cronică tropicală: o actualizare. J Clin Gastroenterol. 2003; 36: 337–46.

Barman KK, Premalatha G, Mohan V. Pancreatită cronică tropicală. Postgrad Med J. 2003; 79: 606-15.

Geevarghese PJ. Diabetul pancreatic. Bombay: Prakashan popular. 1968; p110 - p115.

Geeverghese PJ. În pancreatita calcificată. Bombay: Editura Varghese; 1985.

Mohan V, Farooq S, Deepa M. Prevalența diabetului pancreatic fibrocalculos în Chennai în India de Sud. JOP. 2008; 9: 489-92.

Balakrishnan V, Unnikrishnan AG, Thomas V, Choudhuri G, Veeraraju P, Singh SP, și colab. Pancreatită cronică. Un studiu prospectiv la nivel național cu 1.086 subiecți din India. JOP. 2008; 9: 593-600.

Udayakumar N, Jayanthi V. Pancreatita cronică în India: spectrul în schimbare. Postgrad Med J. 2007; 83: 562-3.

Balakrishnan V, Nair P, Radhakrishnan L, Narayanan VA. Pancreatita tropicală - o entitate distinctă sau doar un tip de pancreatită cronică? Indian J Gastroenterol. 2006; 25: 74–81.

McMillan DE, Geevarghese PJ. Cianură dietetică și diabet de malnutriție tropicală. Îngrijirea diabetului. 1979; 2: 202-8.

Mathangi DC, Deepa R, Mohan V, Govindarajan M, Namasivayam A. Ingerarea pe termen lung a maniocului (tapioca) nu produce diabet sau pancreatită la modelul de șobolan. Int J Pancreatol. 2000; 27: 203-8.

Sundaresan S, Chacko A, Dutta AK, Bhatia E, Witt H, Te Morsche RH, și colab. Roluri divergente ale variantelor SPINK1 și PRSS2 în pancreatita calcifică tropicală. Pancreatologie. 2009; 9: 145-9.

Mahurkar S, Reddy DN, Rao GV, Chandak GR. Mecanisme genetice care stau la baza patogenezei pancreatitei calcifice tropicale. World J Gastroenterol. 2009; 15: 264-9.

Mohan V, Snehalatha C, Ramachandran A, Jayashree R, Viswanathan M. Funcția celulelor beta pancreatice în diabetul pancreatic tropical. Metabolism 198332: 1091-1092.

Yajnik CS, Shelgikar KM, Naik SS, Kanitkar SV, Orskov H, Alberti KG și colab. Rezistența la cetoză în diabetul fibro-calculos-pancreatic. 1. Observații clinice și măsurători endocrine-metabolice în timpul testului oral de toleranță la glucoză. Diabetes Res Clin Pract. 1992; 15: 149–56.

Mohan V, Ramachandran A, Vijay Kumar G, Snehalatha C, Viswanathan M. Rezistența la insulină în diabetul pancreatic fibrocalculos (tropical). Horm Metab Res. 1988; 20: 746-8.

Dasgupta R, Naik D, Thomas N. Concepte emergente în patogeneza diabetului zaharat în diabetul pancreatic fibrocalculos. J Diabet. 2015; 7: 754-61.

Rema M, Rajendran B, Mohan V, Ramachandran A, Viswanathan M, Kohner EM. Retinopatia în diabetul pancreatic tropical. Arch Oftalmol. 1985; 103: 1487-9.

Barman KK, Padmanabhan M, Premalatha G, Deepa R, Rema M, Mohan V. Prevalența complicațiilor diabetice la pacienții cu diabet pancreatic fibrocalcul și la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. un studiu comparativ transversal J Complicații ale diabetului. 2004; 18: 264-70.

Zabeen B, Nahar J, Tayyeb S, Nahar N, Azad K, Donaghue K. Int J Diabetes Dev Ctries. 2018 (Editorul va atribui numărul paginilor).

Oishi N, Morikubo S, Takamura Y, Kubo E, Tsuzuki S, Tanimoto T și colab. Corelația dintre cataracta diabetică adultă și nivelurile de aldoză reductază din celulele roșii din sânge. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006; 47: 2061–4.

Informatia autorului

Afilieri

Dr. Mohan's Diabetes Specialties Center & Madras Diabetes Research Foundation, Centrul colaborator al OMS pentru prevenirea și controlul bolilor netransmisibile, Centrul de excelență IDF în îngrijirea diabetului și Centrul ICMR pentru cercetarea avansată a diabetului, nr. 4, drumul Conran Smith, Gopalapuram, Chennai, Tamil Nadu, 600086, India

G. Praveen și V. Mohan

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar

Puteți căuta acest autor și în PubMed Google Scholar