* Autorul corespunzator:

Abstract

În prezent, hematologii și ginecologii obstetricieni au puține date despre particularitățile parametrilor hemostatici și menținerea echilibrului hemostatic în diferite etape ale sarcinii fiziologice. Cu toate acestea, este necesar să se cunoască normele pentru determinarea abaterilor patologice în sistem și luarea deciziilor medicale. Articolul prezintă dinamica a 50 de parametri hemostatici la femeile din perioada pregravidă, în diferite stadii ale sarcinii fiziologice și la 2-3 zile după nașterea vaginală studiată la 301 femei caucaziene (albe). S-au luat în considerare parametrii care caracterizează diferite componente ale sistemului hemostatic - vascular-trombocit, coagulant, anticoagulant și fibrinolitic. Testul de generare a trombinei a fost utilizat ca metodă integrată pentru studierea hemocoagulării.

dinamica

Conform rezultatelor obținute, au fost identificați unii parametri. Acești parametri ar putea fi o condiție prealabilă obiectivă pentru prescrierea și monitorizarea efectelor antiagregantelor și heparinelor moleculare scăzute în timpul sarcinii, cu scopul tromboprofilaxiei. Se sugerează că hiperproducția factorului tisular (TF) și a trombinei (în raport cu intervalele de referință) ar trebui să joace un rol posibil în inițierea nu numai a coagulării sanguine intravasculare, ci și a sfârșitului sarcinii. Ar putea fi important în înțelegerea cauzelor nașterii premature. Mecanismul descris, care previne formarea trombului la sfârșitul sarcinii, este asociat cu intensificarea reacțiilor fibrinolitice în circulația sângelui. Acest mecanism poate duce la degradarea polimerului solubil de fibrină (cu formarea dimerilor D) înainte de conversia acestuia în gel sau cheag de fibrină (fibrină insolubilă). Datele obținute ar putea fi utile în viitor pentru identificarea femeilor însărcinate cu risc de tromboză, sângerare și complicații obstetricale în timpul sarcinii și al nașterii.

Cuvinte cheie

ABREVIERI

ADAMTS-13: Metaloproteinaza care clivează factorul von Willebrand („o dezintegrină și metaloproteinaza cu un motiv de trombospondină tip 1, membrul 13”)
ADP: Adenozin difosfat
?PTT: Timp de tromboplastină parțială activată
AT III: Antitrombina III
α2-? P: α2-Antiplasmin
ETP: Potențial de trombină endogenă
FVIIa: Factor VII activat
MTHFR: metilen tetrahidrofolat reductază
PAI-1: Inhibitor de activare a plasminogenului 1
PAI-2: inhibitor al activatorului de plasminogen 2
PF4: Factorul de trombocite 4
PT: Timp de protrombină
RCoA: Ristocetin Cofactor Activity von Willebrand Factor
TAFI: inhibitor de fibrinoliză activată cu trombină
TF: Factorul țesutului
TFPI: inhibitor al căii factorului tisular
ttPeak: Timp pentru a ajunge la vârful trombinei
t-PA: Activator de plasminogen de tip țesut
TTP: Purpura trombotică trombocitopenică
vWF Ag: von Willebrand Factor Antigen
u-PA: Activator de plasminogen de tip urokinază

INTRODUCERE

Sarcina, nașterea și perioada postpartum sunt strâns legate de ratele ridicate de morbiditate și mortalitate [1,2]. Morbiditatea și mortalitatea sunt asociate cu abateri de la activarea fiziologică a normei de coagulare a sângelui care progresează prin gestație, care ar putea reduce pierderile de sânge în timpul nașterii. Pe de o parte, sarcina și perioada postpartum precoce prezintă un risc crescut de tromboză venoasă [de 4-50 de ori mai mare decât la femeile care nu sunt gravide [3,4] și, pe de altă parte, hemoragia uterină este tipică pentru toate perioadele de gestație, dar obstetrică severă hemoragia este o complicație periculoasă pentru vieți [5]. Faptele sunt de mare atenție medicală pentru această perioadă a vieții femeilor.

În ciuda unui număr mare de publicații științifice dedicate particularităților modificărilor hemocoagulării în timpul sarcinii [6-9], există astăzi probleme nerezolvate. Problemele constau în faptul că, în practică, parametrii de laborator ai sistemului hemostatic la femeile gravide sunt, în general, legați de intervalele de valori permise ale panoului de parametri hemostatici determinați pentru femeile care nu sunt gravide care nu permit luarea deciziilor clinice fundamentate [9]. Diferențele dintre tehnologiile de testare a diagnosticului fac dificultăți suplimentare în interpretarea rezultatului. Deci, studiul valorilor permise ale parametrilor hemostatici în timpul sarcinii și după naștere în raport cu echipamentele specifice și sistemele de testare este de mare interes, deoarece aceste date pot fi utile pentru diagnosticul diferențial al cauzelor sângerării, precum și pentru identificarea pacienților necesari în tromboprofilaxie.

Mai mult, identificarea simultană a multor parametri, caracterizarea coagulării, activității anticoagulante și fibrinolitice a sângelui ar putea permite obținerea informațiilor importante despre schimbarea dinamică a echilibrului hemostatic în timpul sarcinii, care în mod normal nu este însoțit nici de sângerări, nici de tromboze. Se așteaptă ca studiul acestor parametri să explice cauzele creșterii de 3-4 ori a nivelului dimerilor D în sarcina fiziologică târzie, să selecteze factorii obiectivi pentru inițierea și încetarea heparinprofilaxiei și să rezolve alte probleme asociate cu complicațiile sarcinii.

Scopul acestui studiu este de a determina valorile permise și dinamica modificărilor unei game largi de parametri hemostatici în diferite stadii ale sarcinii fiziologice și în primele câteva zile după naștere.

METODE

Populația de studiu

În cadrul unui studiu prospectiv, au existat date obținute de la 301 femei caucaziene (albe) care și-au dat consimțământul informat. Studiul a fost aprobat de Comitetul local de etică al cercetării al Universității medicale de stat din Altai (Protocolul 14, din 11.12.1013.). Pe baza rezultatelor examinărilor clinice și de laborator, a existat o recomandare de către obstetrician-ginecolog, terapeut și hematolog și după aceea s-a decis dacă înscrierea femeilor în diferite stadii ale sarcinii în prezentul studiu. Conform criteriilor de includere și excludere, toate femeile înscrise în studiu au fost practic examinate de 1-3 ori în perioada examinării.

Deci, dimensiunea eșantionului în diferite etape ale studiului (în starea non-gravidă, în diferite stadii ale sarcinii și după naștere) cuprinde femeile care au corespuns criteriilor menționate mai sus. Următoarele criterii finale au fost selectate pentru a studia sistemul hemostatic, luând în considerare valurile de invazie a trofoblastelor și etapele reflectante „critice” ale sarcinii: perioada pregravidă, 6-8 săptămâni, 12-13 săptămâni, 22-24 săptămâni, 34-36 săptămâni și 2- 3 zile după livrare. Studiile în perioada pregravidă au fost efectuate în principal la femeile primigravide (81,5%).

În studiu au fost utilizate următoarele echipamente: Analizor de hematologie MEK-7222 J/K [1] (Nihon Kohden); agregometru ptical AggRAM [2] (Helena Laboratories); coagulometre semiautomatizate Helena C-1 [3] (Helena Laboratories) și Start 4 [4] (Stago); coagulometre automate-STA Compact [5] (Stago) și Sysmex CA-1500 [6] (Sysmex Corporation); fluorometru cu microplacă Fluoroscan Ascent [7] (Thermo Fisher SCIENTIFIC) cu software-ul „Trombinoscop 3.0.0.26”; analizor imunochimic-IMMULITE 2000 [8] (Siemens Healthcare Diagnostics); fotometre-spectrofotometru Fotometru 5010 v5 + [9] (Robert Riele GmbH & Co KG) și cititor de microplăci Bio-Rad 680 [10] (Laboratoare Bio-Rad); analizor expres (reflectometru) NycoCard Rider II [11] (Axis Shield).

Notă: Parantezele pătrate marchează echipamentul utilizat pentru implementarea diferitelor metode de diagnosticare a sistemului hemostatic (Tabelul 1).

În cadrul studiului au fost utilizate sistemele de testare produse de următoarele companii: «AssayPro», «St. Charles, MO »,« Axis-Shield »,« Siemens »,« BCM Diagnostics »,« Biomedica »,« Helena Bioscience »,« Sekisui Diagnostics »(« American Diagnostica »),« Technoclone »și« Thrombinoscope BV ». Analiza a fost efectuată în conformitate cu instrucțiunile din seturile de reactivi și recomandările ghidurilor cunoscute în domeniul diagnosticului de laborator al tulburărilor hemostatice [10,11].

Coagularea plasmei sanguine studiate în evaluarea parametrilor de generare a trombinei [12] a fost efectuată în prezența a 5 pmol factor tisular și 4 µmol fosfolipid (reactiv PPP 5 pM, calibrator trombinic, FluCa-Kit). Generarea trombinei a fost înregistrată prin măsurarea semnalului substanței fluorogene (Z-Gly-Gly-Arg-AMC). Studiile fiecărei probe de plasmă de sânge au fost efectuate în două setări paralele. Pentru genotiparea mutației factorului V Leiden, mutației factorului II și MTHFR, a fost utilizată metoda reacției în lanț a polimerazei în timp real cu sondele TagMan.

Plasma proaspăt obținută săracă de trombocite de la 5-10 femei sănătoase de la 18 la 35 de ani a fost utilizată ca plasmă normală de control pentru a calcula raportul și raportul normalizat (NR) în evaluarea rezultatelor metodelor marcate în tabelul de sub? 1.4.1, 2.1-2.5, 6.2. În plus, plasma umană standard (Siemens) a fost utilizată pentru a determina parametrii din tabelul de sub? 1.4.3, 3.1-3.8, 6.1-6.4, 7.1, 7.7.

TF este un inițiator activ al sistemului de coagulare care poate iniția generarea de trombină. În acest sens, datele noastre nu contrazic rezultatele publicate anterior de către alți autori dedicate evaluării particularităților testului de generare a trombinei în timpul sarcinii [8,48,49]. Testul pentru evaluarea trombografiei de unică folosință înregistrează rezultatul final al interacțiunii complexe a enzimelor care implică coagularea sângelui. Conform lui McLean și colab., [8] și alți autori menționați mai jos, măsurarea capacității individuale a plasmei sanguine de a genera trombină sub acțiunea TF ar putea deveni cel mai bun indicator al pregătirii trombotice în comparație cu alte teste care vizează studiul cheagurilor de fibrină. formarea sau determinarea potențialilor biomarkeri-fragment 1 + 2 de protrombină, fibrinopeptidă A, complex trombină-antitrombină și dimeri D [50,51].

Anticoagulantele fiziologice, inclusiv TFPI, antitrombina III și sistemul de proteine ​​C + S, rezistă la coagularea sângelui necontrolată. În studiul nostru, creșterea nivelului TFPI nu a fost găsită în plasma sanguină la femei în prima jumătate a sarcinii, care a fost determinată de Sarig și colab., [60]. Cu toate acestea, datele noastre corespund rezultatelor publicate de Uszynski și colab., [44] care au determinat o creștere marcată a activității TFPI în timpul livrării și în primele zile după acest eveniment.

Reacțiile fibrinolitice sunt, de asemenea, un obstacol important în calea coagulării excesive, sporind efectul anticoagulanților fiziologici. Enzima cheie a fibrinolizei este plasmina, care se formează din proenzima inactivă-plasminogen sub controlul activatorilor (t-PA, u-PA) și inhibitorilor acestui proces (PAI-1, PAI-2) (inhibitor al activatorului plasminogenului) 2), care apare în timpul sarcinii, TAFI). În plus, plasmina din circulația sângelui își poate pierde rapid activitatea datorită formării unui complex inactiv cu α2-AP. Aceste caracteristici fac ca sistemul fibrinolitic al sângelui să fie similar cu sistemul de hemocoagulare în complexitate, deși există o mulțime de diferențe.

Pentru a comenta rezultatele noastre legate de sistemul fibrinolitic al sângelui, vom observa că Kruithof și colab., [71] au măsurat plasminogenul prin imunoelectroforeză cu rachete nu au găsit diferențe semnificative între femeile însărcinate și cele care nu sunt gravide. Cu toate acestea, creșterea concentrației de plasminogen în timpul sarcinii, pe care am înregistrat-o, a fost descrisă de alți autori în studii mai recente [34,75]. În studiul realizat de Uchikova și colab., [34] dinamica pozitivă a concentrației plasminogenului este sugerată a fi legată atât de hiperproducția proenzimei, cât și de utilizarea scăzută a acesteia în timpul sarcinii. Acești autori cred că această modificare a nivelului de plasminogen ar putea fi considerată ca o reacție de protecție care scade probabilitatea formării trombului.

Spre deosebire de datele obținute de noi, în studiile publicate anterior, scăderea activității t-PA în plasma sanguină în timpul sarcinii a fost determinată [70] și publicațiile ulterioare raportează o creștere moderată a acestui parametru la femeile gravide fără patologii marcate [76, 77 ]. Trebuie remarcat faptul că scăderea nivelului și activității t-PA este asociată cu un risc crescut de tromboză [78], precum și cu întârzierea creșterii intrauterine și preeclampsie [79].

Împreună cu t-PA, activatorul plasminogen de tip urokinază (u-PA) poate fi trimis către activatorii puternici fiziologici ai plasminogenului. În mod normal, acesta reprezintă 15% din potențialul sângelui și al pereților vaselor de sânge care activează fibrinoliza [71]. Acest activator de plasminogen este sintetizat de aparatul juxtaglomerular al rinichilor, endoteliocitelor, fibroblastelor, celulelor epiteliale, precum și celulelor deciduale ale placentei și devine activ după conectarea cu un receptor uPAR/CD87 de monocite, fibroblaste și alte celule ale spațiului intravascular [80] . Prezența receptorilor pentru u-PA în multe celule permite acestui activator de plasminogen să-și manifeste activitatea nu numai aproape de pereții vaselor de sânge, ci și în spațiul intercelular al circulației sistemice.

Rezultatele noastre în evaluarea dinamicii u-PA au fost similare cu rezultatele altor autori. Saleh și colab., [81] au dat următorul interval de concentrații de u-PA în timpul sarcinii: în primul trimestru-median 0,9ng/ml (interval confidențial 95% -IC 0,6-2,8ng/ml), în al doilea trimestru- 1,5ng/ml (CI 0,6-2,2ng/ml), în al treilea trimestru-2,1ng/ml (CI 0,9-6.ng/ml), în timpul livrării-2,0ng/ml (CI 0,5-3,4ng/ml) și 1-2 zile după naștere-0,6ng/ml (CI 0,2-1,3ng/ml). Rezultate similare au fost obținute și de Koh și colab., [82]. Este interesant de observat că Lindoff și colab., [83] au găsit niveluri comparativ mai mici de u-PA în cazurile de întârziere a creșterii intrauterine și preeclampsie.

În stările fiziologice procesul de activare a plasminogenului este echilibrat de reacțiile de inactivare. PAI-1 se referă la unul dintre cei mai semnificativi inhibitori ai activatorului de plasminogen [84]. Ca t-PA, acest inhibitor al reacțiilor fibrinolitice este produs de celulele endoteliale ale vaselor de sânge, hepatocite, monocite, macrofage, fibroblaste, celule musculare și se referă la familia serpinilor. PAI-1 pătrunde în cheagul de fibrină în concentrație semnificativ mai mare decât nivelul său din plasma sanguină, ceea ce duce la stabilizarea trombului și crește rezistența sa la liză [85].

În studiile noastre, creșterea nivelului PAI-1 la sfârșitul sarcinii este în concordanță cu datele disponibile din literatura de specialitate [76,81]. În plus, s-a descoperit o creștere anterioară a concentrației în stadii anterioare în preeclampsie și întârzierea creșterii intrauterine [81,86]. În studiul nostru, conținutul de PAI-2 în sângele femeilor însărcinate nu a fost studiat, totuși, se știe că este crescut în timpul sarcinii și este asociat cu prezența și vârsta placentei [87]. Am analizat dinamica unui alt inhibitor de fibrinoliză-inhibitor de fibrinoliză activat de trombină-TAFI de origine endotelială capabil să distrugă suprafața catalitică a fibrinei (situs de legare a lizinei) necesară activării plasminogenului cu ajutorul t-PA. Forma sa inactivă - procarboxipeptidaza Y - este activată de complexul trombină-trombomodulină și de un număr de alți agenți până la activarea carboxipeptidazei Y [88,89]. Prin urmare, TAFI, precum și PAI-1 joacă un rol predominant în reacțiile parietale de fibrinoliză, contribuind la întărirea unui cheag de fibrină și prevenirea lizei timpurii [43].

Creșterea conținutului de TAFI în plasma sanguină în timpul sarcinii conform datelor noastre a corespuns rezultatelor descrise anterior [41,68,90], deși există unele date despre creșterea acestui inhibitor numai în al treilea trimestru [91].

În studiul prezentat, a fost studiată dinamica conținutului inhibitorului plasminic direct-α2-AP. Aparține familiei serpin [92] și are origine hepatică. Este principalul inhibitor biologic al plasminei care are aproximativ 90% din activitatea antiplasminei [93]. Se știe că α2-AP este conectat cu plasmina care circulă în sânge prin formarea complexului inactiv plasmin-α2-antiplasmin [94-96]. Există diferite înțelegeri legate de modificările activității α2-AP în literatură. În unele studii a existat o creștere a activității acestui inhibitor de plasmină între debutul sarcinii și sfârșitul sarcinii [34,41]. În același timp, rezultatele publicate de Holmes și Wallace [7] evidențiază scăderea dinamică semnificativă a activității α2-AP mai aproape de livrare, ceea ce este în acord cu rezultatele noastre. Este interesant de observat că deficiența de α2-AP moștenită și dobândită este asociată cu sângerări severe din cauza hiperfibrinolizei necontrolate [97].

În lumina celor de mai sus, este posibil să presupunem că creșterea nivelului de u-PA cu o scădere bruscă a activității α2-AP la sfârșitul sarcinii face condițiile optime pentru formarea plasminei și libera circulație a acesteia și, în consecință, pentru creșterea a activității fibrinolitice a sângelui în circulația sistemică. Această teză este confirmată de prezența corelației dintre nivelul u-PA și activitatea α2-AP (r = -0,168; p = 0,012), nivelul u-PA și concentrația dimerilor D (reactiv «D-dimer auto roșu 700») (r = 0,306; p Citare: ?mot AP, Semenova NA, Belozerov DE, Trukhina DA, Kudinova IY (2016) Dinamica parametrilor hemostatici în sarcina fiziologică și după naștere. J Tulburare a transfuzului de sânge hematol 3: 005