Uretra la bărbați este tubul care transportă urina din vezică la exteriorul corpului și servește, de asemenea, ca canal, deși sperma este ejaculată. Uretra anterioară este porțiunea uretrei de la tipul penisului chiar înainte de prostată. Uretra posterioară este partea din uretra care se deplasează prin prostată și valva sfincterului extern.

O strictură uretrală anterioară este o cicatrice a epiteliului uretral (stratul exterior al celulelor al uretrei) și se extinde de obicei în corpul spongios subiacent (o coloană de țesut erectil care înconjoară uretra). Cicatricea (strictura) este compusă din colagen dens și fibroblaste (proteine ​​care formează țesut conjunctiv producător de celule) și se contractă astfel în toate direcțiile, scurtând lungimea uretrală și restrângând diametrul uretrei. Stricturile de obicei nu cauzează simptome până când tubul uretrei nu este sub o anumită dimensiune.

Anatomie

  • Localizarea relativă a uretrei în spongios se modifică de-a lungul diviziunilor uretrei. Localizarea anatomică a lumenului (cavitatea uretrală) în raport cu spongiosul este critică pentru selectarea locurilor de incizie chirurgicală internă în uretra.

Stricturi uretrale anterioare
Cauze

  • Cele mai multe stricturi uretrale actuale sunt rezultatul unui traumatism contondent la nivelul perineului (zona dintre coapse de la capătul coloanei vertebrale până la osul pubian), cum ar fi leziuni în straddle sau instrumente, cum ar fi plasarea sau îndepărtarea traumatică a cateterului sau cateter cronic Foley care locuiește.
  • Stricturile inflamatorii, cum ar fi cele secundare uretritei gonococice sau clamidiale (inflamația uretrei cauzate de bacteriile gonococice sau clamidiale), sunt relativ mai puțin frecvente astăzi. În țările sărace, mai mult de 90% dintre stricturi sunt inflamatorii. În țările occidentale de astăzi, cea mai frecventă cauză a stricturilor inflamatorii este lichenul sclerosus et atrophicus (LSA), unde plăcile albicioase afectează frecvent glandul (capul penisului), meatul (deschiderea urinară) și preputul. Este o cauză frecventă de fimoză (infecție a preputului) și, prin urmare, apare adesea temporar după circumcizie. LSA începe ca inflamație a glandului, care poate duce la îngustarea severă a deschiderii uretrale, golirea presiunii ridicate și eventuala inflamație a glandelor (Littre) din țesutul care înconjoară uretra. Potențial, boala de strictură uretrală extinsă poate apărea în acest mod.

Examen fizic: Semne și simptome

  • Pe măsură ce lumenul uretral (cavitatea) se îngustează treptat, simptomele obstructive de golire se înrăutățesc și acest lucru devine un model insidios. Simptomele includ un flux urinar slab, efortul de a urina, un flux extins, ezitarea, golirea incompletă, retenția urinară și driblingul după urinare. Urinările frecvente și dureroase sunt, de asemenea, plângeri inițiale frecvente.
  • Reducerea deschiderii urinare are ca rezultat un flux urinar deviat sau întins.
  • Pentru a atinge, uretra dezvăluie adesea zone ferme, compatibile cu spongiofibroza (țesut cicatricial al corpului spongios, care înconjoară uretra). O masă fragedă de-a lungul uretrei este de obicei un abces (buzunar de infecție sau puroi).
  • Debitele urinare de vârf mai mici de 10 mililitri/secundă indică o strictură semnificativă (obstrucție/blocare).
  • Analiza urinei se face pentru a evalua infecția tractului urinar.

Alte boli cu simptome similare

  • Obstrucție la ieșirea vezicii urinare de la o prostată mărită (hiperplazie benignă de prostată).
  • Contractura gâtului vezicii urinare după o intervenție chirurgicală endoscopică de prostată (TURP) sau după o prostatectomie simplă sau radicală (îndepărtarea prostatei).
  • Cancer uretral - biopsie necesară diagnosticului.
  • Polip uretral.

Evaluarea strictei

Complicații ale structurilor uretrale
Complicațiile bolii de strictură sunt:

  • descărcare uretrală
  • infecții ale tractului urinar
  • cistită (inflamație a vezicii urinare)
  • prostatita cronică (inflamația glandei prostatei) sau epididimita (inflamația epididimului, un sistem de conducte care stochează sperma în timpul maturării).
  • abces în țesutul care înconjoară uretra
  • diverticul uretral (deschidere anormală a pungii din uretra)/calcul (săruri minerale întărite) fistulă uretrocutanată (trecere anormală)
  • cancer uretral (o treime până la jumătate dintre bărbații cu cancer uretral au antecedente de boală de strictură).
  • calculii vezicii urinare (datorită încetinirii cronice sau opririi fluxului urinar și a infecției).

Opțiuni de tratament
Scopul managementului stricturii este vindecarea și nu doar gestionarea temporară. Uretroplastia chirurgicală deschisă (operație de excizie cicatricială) are o rată de succes pe termen lung de aproximativ 90-95% și ar trebui considerată standardul de aur pe baza căruia se evaluează toate celelalte metode.

Tehnicile de gestionare a stricturilor sunt:

  • dilatarea uretrală
  • uretrotomie internă (incizie chirurgicală în uretra pentru ameliorarea stricturii)
  • excizia cicatricii și anastomoza primară (anastomoza end-to-end a țesutului)
  • grefă liberă (piele, mucoasa mucoasei obrajilor, stratul exterior al vezicii urinare)
  • clapeta insulară a pielii penisului sau a prepuțului
  • clapeta insulei scrotale
  • transfer combinat de țesut (combinație a tehnicilor de mai sus)

Dilatație uretrală

  • În general, dilatarea este doar un instrument de gestionare și nu un remediu. Acest lucru este de obicei rezervat pacienților care nu sunt candidați la o intervenție chirurgicală mai agresivă.
  • Cele mai puțin traumatice și mai sigure metode sunt dilatarea în serie a cateterului în câteva săptămâni sau dilatarea cu balon.
  • Dilatarea vindecă potențial numai stricturi epiteliale pure, cu spongiofibroză minimă sau nulă.
  • Pentru a fi eficient, cicatricea trebuie întinsă fără a provoca mai multe cicatrici. Cea mai bună șansă pentru aceasta este să întindeți cicatricea fără a provoca sângerări. Sângerarea din uretra înseamnă că cicatricea a fost ruptă și strictura va reapărea în curând și va avea ca rezultat agravarea lungimii și densității stricturii.
  • În general, succesul pe termen lung este slab și ratele de recurență ridicate. Odată ce intervalul de dilatație este întrerupt, strictura va reapărea.

Uretrotomia internă

Uretroplastia
Uretroplastia este o intervenție chirurgicală de revizuire a cicatricilor. Înainte de orice uretroplastie, cicatricea trebuie să fie stabilă și să nu se mai contracte. Astfel, este de preferat ca uretra să nu fie instrumentată timp de trei luni înainte de intervenția chirurgicală planificată. Dacă pacientul cu strictură intră în retenție urinară, trebuie plasat un tub suprapubic. Orientările generale pentru management sunt detaliate în Figura 1.

divizia
figura 1.

Excizia și anastomoza primară (EPA)

  • Excizia cicatricii complete și a anastomozei primare (vasele de sânge coalescente) este repararea optimă a stricturii.
  • EPA este adecvat pentru stricturile uretrale bulbare sub 2,5 cm lungime. Re-aproximarea stricturilor mai lungi poate duce la curbură, durere și tensiune la anastomoză. În general, succesul pe termen lung se apropie de 95-100%.
  • Repetarea după EPA se datorează îndepărtării necorespunzătoare a fibrozei și mobilizării uretrale inadecvate (în cazul în care tensiunea anastomotică în exces are ca rezultat un aport de sânge deficitar). Pentru stricturi mai lungi de 2,5 cm, chirurgul poate folosi tehnici adecvate.

Grefe
General

  • O grefă este un transfer tisular care depinde de aportul de sânge al gazdei pentru supraviețuire. Procesul se numește grefa „ia” și are loc în două etape, imbiție și inosculare.
  • Imbiția este absorbția nutrienților din patul gazdă în primele 48 de ore.
  • A doua fază este inoscularea, care are loc între 48 și 96 de ore după altoire. Inosculația este revascularizarea grefei de către vasele de sânge și limfa care se unesc de la patul gazdă la grefă.
  • Condițiile pentru succesul grefei sunt:
    • Pat gazdă bine vascularizat
    • Debutul rapid al imbibației (difuzie pasivă a nutrienților din patul gazdă)
    • Imobilizarea grefei
    • Debutul rapid al inosculației (în creșterea vaselor de sânge)
  • Grefa de piele cu grosime divizată cuprinde epiderma (stratul exterior și superficial al pielii) și secțiunea superficială a dermei papilare (stratul superior subțire al pielii sub epiderm)
  • Grefa cutanată cuprinde dermul papilar profund și reticularul (un strat mai gros de țesut găsit adânc până la suprafața pielii)
  • Grefa de piele cu grosime completă implică toate straturile, epiderma, dermul papilar și dermul reticular.

Uretroplastia cu grefă liberă

  • Grefele principale utilizate sunt pielea penisului, grefa bucală (mucoasa [roz] mucoasă a obrajilor) sau stratul exterior al vezicii urinare.
  • Grefele au un mare succes în uretra bulbară ca tehnică onlay sau plasture și unde se poate efectua o spongioplastie pentru a acoperi grefa. Mucoasa de pe obrazul interior este ușor și rapid de recoltat, provoacă boli minime și are o preluare excelentă (până la 86 la sută).
  • Grefele de piele cu grosime totală sunt utilizate în reconstrucția uretrală din cauza „luării” lor ridicate și se micșorează puțin (15-25%). Grefele cu grosime divizată nu trebuie utilizate în uretroplastia într-o etapă, deoarece în țesuturile neacceptate se pot micșora până la 50%. Pielea peniană trebuie evitată atunci când pielea penianului nu este abundentă sau afectată de LSA.
  • Grefele sunt utile în special la pacientul obez cu strictură bulbară, pentru care timpul în procedura chirurgicală trebuie să fie redus la minimum.

Grefa cu ochiuri Uretroplastia în două etape
Acest lucru este de obicei rezervat pacienților care au suferit uretroplastii eșuate sau în care uretra și pielea locală sunt grav cicatrizate. Reconstrucția în două etape este, de asemenea, recomandată atunci când strictura este asociată cu o fistulă sau un abces sau lipsa unei piele locală suficientă, bine vascularizată, pentru o reconstrucție într-o etapă.

Clapete
Un lambou este un transfer tisular în care aportul de sânge al donatorului este lăsat intact. Succesul unui lambou este descris ca „supraviețuire” și are un succes general mai bun decât grefele.

Clapele insulei penisului și prepuțului

  • Voletele penisului sunt pilonul principal al reconstrucției uretrale.
  • Voletele pielii penisului se bazează pe aportul bogat de sânge colateral din tunica Dartos (stratul subțire de fibre musculare care stau la baza pielii scrotului) pentru supraviețuirea lor.
  • Clapetele insulare sunt versatile și pot fi utilizate în toate zonele uretrei anterioare. Ratele de succes de la 85 la 90 la sută sunt atinse cu clapete onlay unde placa uretrală rămâne intactă. Clapetele care sunt complet rulate într-un tub au o rată de eșec de aproape 50%.
  • În funcție de locație și de lungimea stricturii, clapetele trebuie să fie dezvoltate în diferite poziții și forme.

Insulele pielii scrotale

  • Clapetele insulare scrotale ale pielii sunt utilizate pentru stricturi bulbare în care timpul de intervenție chirurgicală trebuie minimizat sau în care alte țesuturi nu sunt disponibile.
  • Atunci când mobilizați o clapă scrotală a pielii, trebuie să aveți grijă să alegeți o zonă care nu poartă păr. În caz contrar, o uretra păroasă poate rezulta și poate fi complicată de infecții recurente, fluxul urinar pulverizat și formarea de pietre. Un petic fără păr poate fi găsit adesea în linia mediană și în scrotul posterior.
  • Dacă scrotul este păros, insula pielii poate fi extinsă prin îndepărtarea părului. După îndepărtarea inițială a părului, pacientul este reevaluat șase săptămâni mai târziu pentru un al doilea tratament.
  • Dezavantajele pielii scrotale față de pielea penianului sunt că este mai dificil de lucrat, tinde să se micșoreze și are un aport unilateral de sânge.

Transfer combinat de țesuturi
Ocazional, lungimea stricturii este atât de lungă încât lungimea clapetei este insuficientă. În aceste cazuri, se utilizează o combinație de lambou distal și grefă proximală. De asemenea, pot fi utilizate două clape de insulă. Procedând astfel, stricturile extinse pot fi reconstituite într-o singură etapă, mai degrabă decât metoda mai tradițională în două etape.

Stricturi uretrale posterioare
Leziuni de distragere a uretrei
Leziunile de distragere a uretrei apar în până la 10% din fracturile pelvine și se datorează în principal accidentelor de mare viteză ale autovehiculelor și leziunilor profesionale.

  • Stricturile uretrale se dezvoltă la aproape toți pacienții după o întrerupere completă a uretrei. Managementul inițial prin realizarea primară pare să scadă incidența generală a stricturii.
  • La trei până la șase luni după leziunea inițială, prostata și vezica urinară coboară pe măsură ce hematomul pelvian (sângele coagulat) este reabsorbit și organizat.
  • Lungimea eventuală a stricturii este de obicei de numai 1 până la 2 cm. Astfel de stricturi relativ scurte pot fi acoperite cu ușurință de o uretroplastie într-o etapă.
  • Strictura implică, în diferite grade, spongiofibroza bulbului distal și a uretrei membranare. Celelalte segmente potențiale ale „stricturii” nu sunt adevărate stricturi ale uretrei, ci mai degrabă țesut cicatricial în spațiul care intervine între prostata dislocată și diafragma pelviană.
  • Mai puțin de 10% dintre stricturile uretrale sunt complexe, adică cu defecte uretrale lungi (mai mari de 6 cm) sau asociate cu stricturi uretrale anterioare, leziuni ale gâtului rectal sau vezical, fistule (pasaje anormale) sau cavități cronice în țesuturile din jurul uretrei.

Evaluarea strictei

  • Deși au fost folosite metode de imagistică mai noi, inclusiv ultrasunetele și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN), imagistica fluoroscopică dinamică cu cistouretrografie simultană de vidare și uretrogramă retrogradă rămâne standardul de aur. Atunci când imaginile fluoroscopice sunt confuze, RMN este util în planificarea chirurgicală.
  • Înainte de a fi luat în considerare pentru reconstrucția uretrală, pacientul trebuie să aibă, de asemenea:
    • Nu există dovezi ale abcesului sau infecției pelvine
    • Un gât vezical competent. Deoarece uretra externă/membranoasă este deteriorată, un gât vezical competent este esențial pentru a asigura continența după reconstrucție. O cistogramă statică urmată de urinare poate evalua funcția gâtului vezicii urinare.
  • Fără instrumente uretrale în ultimele trei luni (cicatricea trebuie să fie stabilă).

Uretroplastia

  • Uretroplastia deschisă într-o etapă este standardul de aur pentru corectarea stricturilor uretrale posterioare. Ratele de succes pe termen lung se apropie de 90-95%. Cu toate acestea, o astfel de intervenție chirurgicală necesită din punct de vedere tehnic și consumă mult timp.
  • Au fost raportate mai multe tehnici minim invazive, majoritatea fiind unele modificări ale procedurii de „tăiere la lumină”. Rezultatele pe termen lung au fost slabe și astfel de tehnici ar trebui considerate măsuri temporare și nu metode de vindecare.
  • Pacienții cu stricturi uretrale anterioare, hipospadias (o anomalie a penisului în care uretra se deschide pe partea inferioară a penisului, în loc de la vârf) sau fractură de bazin în care alimentarea cu sânge a penisului și uretrei este compromisă. Uretroplastia posterioară într-o etapă nu este, în general, recomandată la astfel de pacienți.

Stricturi postoperatorii de prostată

  • Stricturile uretrale ale membranei apar la până la 6% dintre pacienții care suferă rezecția transuretrală a prostatei (TURP). Țesutul cicatricial este cauzat de trauma utilizării unui resectoscop/cateter prea mare sau de o rezecție a prostatei distale excesiv de agresive (îndepărtarea unei părți a prostatei). După prostatectomia radicală (îndepărtarea totală a prostatei), stricturile uretrale membranare sunt, de asemenea, rare și sunt rezultatul apoziției slabe a mucoasei uretrei și a mucoasei vezicii urinare.
  • TURP, prostatectomia simplă și prostatectomia radicală afectează sfincterul uretral intern și, prin urmare, continența este ulterior dependentă de sfincterul striat extern.
  • Stricturile care implică sfincterul extern sunt cel mai bine gestionate prin dilatarea uretrală. Uretrotomia sau alte reparații chirurgicale pot duce adesea la incontinență.

Alte lecturi sugerate în literatura medicală:

  1. Dixon CM, Hricak H, McAninch JW. Imagistica prin rezonanță magnetică a defectelor uretrale posterioare traumatice și a leziunilor de zdrobire pelviană. J Urol 148: 1162, 1992.
  2. Morey AF, McAninch JW. Reconstrucția leziunilor de perturbare a uretrei posterioare: Analiza rezultatelor la 82 de pacienți. J Urol 157: 506, 1997.
  3. Orandi A. Uretroplastie într-o etapă. Brit J Urol 40: 717,1968.
  4. Pansadoro V, Emiliozzi P. Uretrotomia internă în gestionarea stricturilor uretrale anterioare: urmărire pe termen lung. J Urol 156: 73, 1996.
  5. Quartey JKM. Uretroplastia cu penis/insulă preputială într-o etapă pentru strictură uretrală. J Urol 134: 474, 1985.
  6. Schreiter F, Noll F. Uretroplastia grefei de plasă utilizând o grefă de piele cu preputitate cu grosime divizată. J Urol 142: 1223, 1989.
  7. Waterhouse K, Abrahms JI, Gruber H și colab. Abordarea transpubică a tractului urinar inferior. J Urol 109: 486, 1973.
  8. Webster GD. Managementul stricturilor uretrale posterioare complexe. Probleme în urologie 1: 226,1987.
  9. Webster GD, Koefoot RB, Sihelnik SA. Managementul uretroplastiei în 200 de cazuri de strictură uretrală: un motiv pentru selectarea procedurii. J Urol 134: 892,