Edward J. Shahady, MD

În timpul unei vizite de rutină de urmărire a diabetului zaharat, un bărbat în vârstă de 55 de ani se plânge de durerea crescută la nivelul inghinii și șoldului drept. De asemenea, este tratat pentru hipertensiune, iar indicele său de masă corporală este de 28.

diabet

În timpul unei vizite de rutină de urmărire a diabetului zaharat, un bărbat în vârstă de 55 de ani se plânge de durerea crescută la nivelul inghinii și șoldului drept. De asemenea, este tratat pentru hipertensiune, iar indicele său de masă corporală este de 28.

Pacientul a suferit un disconfort ușor de șold intermitent în ultimii 3 ani, dar durerea inghinală este recentă. În plus, durerea de șold nu mai răspunde în mod adecvat la căldură și ibuprofen și acum radiază în jos pe aspectul lateral al piciorului. Are un șchiopătat pe partea dreaptă. De asemenea, el a observat unele dureri de spate periodice care răspund la ibuprofen și, în ultimele 3 săptămâni, a avut dureri arse noaptea la nivelul piciorului stâng. Deoarece slujba lui îl cere să stea în picioare aproape toată ziua, este îngrijorat de capacitatea sa de a continua să lucreze.

CARE ESTE CEL MAI MIC CAUZĂ PROBABILĂ A SUDURILOR ȘI A DURERII DE SOLD? A. Necroza avasculară a șoldului.
B. Osteoartrita (OA) a șoldului.
C. Epifiză capitală alunecată.
D. Neuropatie diabetică.

ALEGEREA CONSULTANTULUI
Durerea inghinală în absența traumei indică aproape întotdeauna patologia șoldului. Epifiză capitală alunecată (C) se observă la adolescenții cu epifiză deschisă care au suferit o creștere recentă. Vârsta pacientului exclude acest diagnostic.

Hip OA (B) este diagnosticul cel mai probabil, având în vedere vârsta și istoricul acestui bărbat. OA este cea mai frecventă cauză a afecțiunilor musculo-scheletice la pacienții vârstnici. Durerea este, de obicei, vagă și ne-invalidantă inițial; devine treptat mai invalidant. În mod obișnuit sunt implicate mai multe articulații portante; astfel, disconfortul la genunchi, spate, gât și șold sunt frecvent observate împreună.

Necroza avasculară a șoldului (A) este relativ rară; cu toate acestea, este o problemă potențial devastatoare care trebuie exclusă pentru a preveni daune ulterioare cauzate de continuarea ambulației. Majoritatea cazurilor sunt asociate cu consumul excesiv de alcool sau cu utilizarea recentă a corticosteroizilor.

Durerea arzătoare la nivelul piciorului stâng al pacientului ar putea fi cauzată de neuropatia diabetică (D), dar neuropatia diabetică nu este o cauză probabilă a durerii inghinale și de șold.

Examinarea șoldului drept al pacientului relevă disconfort și scăderea intervalului de mișcare cu rotație internă și externă. Rotație internă (figura 1) este limitat la 10 grade, comparativ cu 25 de grade pe partea stângă. Rotație externă (Figura 2) este de 30 de grade, comparativ cu 50 de grade în stânga. Nu se observă nicio altă restricție a mișcării articulației șoldului. Răpirea și aducția șoldului provoacă durere peste trohanterul drept superior; în plus, trohanterul mai mare drept este sensibil la palpare. Rezultatele restului examinării sunt normale.

CARE ESTE CAUZA CEL MAI PROBABILĂ A TINDERII PENTRU CEL MAI MARE TROCANTER?

A. Meralgia paresthetica.
B. Bursita trohanterică.
C. Sindromul benzii Iliotibiale.
D. Fractura de stres a femurului.

ALEGEREA CONSULTANTULUI
Cea mai probabilă cauză este bursita trohanteriană (B). Această entitate este adesea asociată cu osteoartrita și este caracterizată de obicei prin sensibilitate punctuală asupra trohanterului mai mare și durere cu răpire și aducție de șold.

Meralgia parestetica (A), cauzată de compresia nervului cutanat lateral femural, produce durere arzătoare și amorțeală peste coapsa laterală și anterioară. Deoarece meralgia parestetica este agravată prin îndoire mai degrabă decât prin răpire și aducție, această entitate nu este probabilă la acest pacient.

Sindromul benzii Iliotibiale (C) este asociat cu durerea în porțiunea laterală exterioară a genunchiului; cu toate acestea, pacientul nostru nu se plânge de vreo durere la genunchi. Fracturile de stres (D) sunt de obicei asociate cu utilizarea excesivă, cum ar fi cele cu regimuri de alergare; acest om nu are antecedente de activitate sportivă excesivă.

CARE STUDIU AR FI CEL MAI AJUTOR ÎN ACEST PUNCT?

A. Scanare RMN a șoldului drept.
B. Măsurarea factorului reumatoid.
C. Radiografii simple ale șoldului drept.
D. Scanare computerizată a șoldului drept.

ALEGEREA CONSULTANTULUI
Diagnosticul cel mai probabil este OA al șoldului drept. Radiografii simple ale șoldului drept (C) va ajuta la confirmarea diagnosticului.

RMN și CT (A și D) sunt costisitoare și nu sunt indicate decât dacă filmele simple sugerează un alt diagnostic. Măsurarea factorului reumatoid (B) nu este indicată, deoarece artrita reumatoidă nu implică de obicei articulații purtătoare de greutate, cum ar fi șoldul. Dacă articulațiile mai mici, cum ar fi cele din mâini și încheieturi, ar fi implicate simetric, atunci ar fi recomandabilă o măsurare a factorului reumatoid.

Radiografiile simple în OA pot dezvălui îngustarea spațiului articular, osteofitele, scleroza și formarea chistului. Filmele acestui pacient au dezvăluit pierderea spațiului articular și formarea precoce a osteofitelor. Constatările radiografice - împreună cu absența unui istoric de consum excesiv de alcool sau de utilizare a corticosteroizilor - exclud, de asemenea, necroza avasculară.

Modificările radiografice ale OA sunt frecvente cu îmbătrânirea și, prin urmare, sunt lipsite de sens, cu excepția cazului în care pacientul prezintă simptome. Diagnosticul și evaluarea severității se fac pe baza tabloului clinic mai degrabă decât a constatărilor radiografice.

CARE TRATAMENT ESTE MĂSURI SĂ FIE UTIL PENTRU ACEST PACIENT?

A. Inhibitori ai ciclooxigenazei (COX) -2.
B. Exerciții pentru întinderea și întărirea mușchilor șoldului.
C. Acetaminofen.
D. AINS.

ALEGEREA CONSULTANTULUI
Tratamentul de primă linie pentru OA al șoldului este întinderea și întărirea tuturor mușchilor șoldului (B). Pentru a spori încrederea unui pacient în capacitatea sa de a efectua corect exercițiile, furnizați un material cu ilustrații care arată cum să efectuați exercițiile (consultați Ghidul educației pacientului, pagina 211) sau demonstrați-vă singur exercițiile, apoi observați pacientul care le efectuează. Recomandarea către un kinetoterapeut este utilă dacă instrucțiunile pentru o terapie de exerciții mai extinsă sau utilizarea altor modalități, cum ar fi ultrasonografia, sunt justificate.

Asigurați-vă că pacientul înțelege în mod clar importanța exercițiilor de întindere și întărire înainte de a discuta despre medicamente orale. Acetaminofenul (C) este extrem de eficient dacă este utilizat la o doză de 4000 mg/zi timp de minimum 10 zile. Este posibil ca pacienții să nu aprecieze necesitatea de a lua acetaminofen continuu; majoritatea cred că medicamentul este doar pentru durere și nu îl iau atunci când nu au dureri. A lua puțin timp suplimentar pentru a-i ajuta să înțeleagă rațiunea dozării continue poate îmbunătăți aderența și, astfel, eficacitatea.

AINS (D) pot fi utilizate ca adjuvant la exerciții și acetaminofen, dar nu ca terapie de primă linie. Utilizați atât inhibitori COX-1, cât și COX-2 (A) cu precauție la pacienții cu diabet zaharat (cum ar fi acest bărbat) din cauza riscului crescut de boli cardiovasculare asociate cu diabetul zaharat. Dacă simțiți că tratamentul cu unul dintre acești agenți este justificat la un pacient cu diabet zaharat, utilizați cea mai mică doză posibilă pentru cea mai scurtă perioadă posibilă. Este posibil ca inhibitorii COX-1 sau COX-2 să nu fie adecvați la pacienții la care riscul bolilor cardiovasculare nu este crescut.

Rezultatul acestui caz. Pacientul a fost învățat să-și întindă și să-și întărească musculatura șoldului. A fost prescris un regim de acetaminofen, 4000 mg/zi timp de 10 zile. S-a descurcat bine și este monitorizat îndeaproape.

Referințe:

PENTRU MAI MULTE INFORMATII:

  • Shahady EJ. Îngrijirea primară a problemelor musculo-scheletice în ambulatoriu. New York: Springer-Verlag; 2006.