Afiliere Universitatea de Tehnologie Queensland, Institutul pentru Sănătate și Inovare Biomedicală, Brisbane, Queensland, Australia

eficiența

Afiliere Universitatea de Tehnologie Queensland, Institutul pentru Sănătate și Inovare Biomedicală, Brisbane, Queensland, Australia

Afiliere Universitatea de Tehnologie Queensland, Institutul pentru Sănătate și Inovare Biomedicală, Brisbane, Queensland, Australia

Afiliere Universitatea din Queensland, Școala de sănătate a populației, Brisbane, Queensland, Australia

Afiliere Universitatea din Queensland, Școala de sănătate a populației, Brisbane, Queensland, Australia

Afiliere Universitatea din Queensland, Școala de sănătate a populației, Brisbane, Queensland, Australia

Afiliere Universitatea din Queensland, Școala de sănătate a populației, Brisbane, Queensland, Australia

Afiliere Universitatea de Tehnologie Queensland, Institutul pentru Sănătate și Inovare Biomedicală, Brisbane, Queensland, Australia

Afiliere Universitatea din Queensland, Școala de sănătate a populației, Brisbane, Queensland, Australia

  • Nicholas Graves,
  • Adrian G. Barnett,
  • Kate A. Halton,
  • Jacob L. Veerman,
  • Elisabeth Winkler,
  • Neville Owen,
  • Marina M. Reeves,
  • Alison Marshall,
  • Elizabeth Eakin

Cifre

Abstract

fundal

Având în vedere rata crescândă a bolilor cronice, sunt necesare intervenții la scară largă și rentabile pentru a crește activitatea fizică și a îmbunătăți aportul alimentar. A fost examinată rentabilitatea unei intervenții de consiliere telefonică pentru îmbunătățirea activității fizice și a dietei, care vizează adulții cu boli cronice stabilite într-o zonă socio-economică scăzută a unui oraș australian important.

Metodologie/Constatări principale

Un studiu de modelare a rentabilității folosind datele colectate între februarie 2005 și noiembrie 2007 dintr-un studiu randomizat în grup care a comparat consilierea telefonică cu o alternativă de „îngrijire obișnuită” (intervenție scurtă). Rezultatele economice au fost evaluate utilizând un model Markov de tranziție de stat, care a prezis progresul participanților prin cinci stări de sănătate legate de activitatea fizică și îmbunătățirea dietei, timp de zece ani după recrutare. Au fost comparate costurile și beneficiile pentru sănătate ale consilierii telefonice, îngrijirii obișnuite și ale unui grup de practici existente (control real). Consilierea telefonică în comparație cu îngrijirea obișnuită nu a fost rentabilă (78.489 dolari pe an de viață ajustat la calitate câștigat). Cu toate acestea, grupul de îngrijire obișnuită nu a reprezentat practica existentă și nu este un comparator util pentru luarea deciziilor. Comparând rezultatele consilierii telefonice cu practica existentă (controlul real), intervenția sa dovedit a fi rentabilă (29.375 dolari pe an de viață ajustat la calitate câștigat). Îngrijirea obișnuită (intervenție scurtă) comparativ cu practica existentă (Controlul real) a fost, de asemenea, rentabilă (12.153 dolari pe an de viață ajustat la calitate câștigat).

Concluzii/Semnificație

Acest studiu de modelare arată că o decizie de a adopta un program de consiliere telefonică asupra practicii existente (controlul real) este probabil să fie rentabilă. Alegerea intervenției scurte „Îngrijire obișnuită” peste practica existentă (Controlul real) arată un cost mai mic pe an de viață ajustat la calitate, dar lipsa dovezilor justificative pentru eficacitate sau durabilitate este un aspect important pentru factorii de decizie. Economia abordărilor comportamentale pentru îmbunătățirea stării de sănătate trebuie să fie explicită dacă factorii de decizie trebuie să fie convinși că alocarea resurselor către astfel de programe merită.

Înregistrarea procesului

Această lucrare folosește date colectate într-un studiu clinic anterior înregistrat la Registrul de studii clinice australiene, Registrul de studii clinice australian din Noua Zeelandă: Anzcrt.org.au ACTRN012607000195459

Citare: Graves N, Barnett AG, Halton KA, Weerman JL, Winkler E, Owen N și colab. (2009) Eficiența costurilor unei intervenții telefonice pentru activitatea fizică și dieta. PLoS ONE 4 (9): e7135. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0007135

Editor: German Malaga, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Peru

Primit: 5 mai 2009; Admis: 16 august 2009; Publicat: 25 septembrie 2009

Finanțarea: Studiul a fost finanțat de Consiliul Național de Sănătate și Cercetare Medicală (NHMRC) Grant Grant pentru proiectul nr. 290519 și de un grant Queensland Health Research Infrastructure Core și de finanțarea Programului NHMRC (# 301200). Finanțatorii nu au avut niciun rol în proiectarea studiului, colectarea și analiza datelor, decizia de publicare sau pregătirea manuscrisului.

Interese concurente: Autorii au declarat că nu există interese concurente.

Introducere

Se preconizează că bolile netransmisibile vor cauza peste trei sferturi din decese în 2030 [1]. Astăzi, peste 125 de milioane de americani trăiesc cu afecțiuni cronice de sănătate, cum ar fi diabetul și bolile cardiovasculare, și există 1,7 milioane de decese anual [2]. Prevalența ridicată a acestor condiții se observă și în Australia și în alte țări industrializate [3]. Activitatea fizică regulată și o dietă sănătoasă sunt esențiale pentru prevenirea și gestionarea majorității afecțiunilor cronice [4].

În Australia, s-a estimat că pentru fiecare creștere de 1% a proporției populației care devine activă din punct de vedere fizic, ar putea fi evitate 100 de decese cauzate de bolile coronariene și s-ar putea economisi 7,2 milioane de dolari în costurile directe directe ale asistenței medicale [5] . Există dovezi ale eficienței intervențiilor pentru îmbunătățirea activității fizice și a dietei, atât în ​​contextele de prevenire primară, cât și în cele secundare [6]. Aceasta include intervenții furnizate în comunitate, asistență medicală și la locul de muncă și prin diferite modalități de livrare a intervenției, cum ar fi telefonul, tipărirea și site-ul web [7] - [9].

În ciuda acestor dovezi, rămâne un decalaj semnificativ în traducerea cercetării în practică, cu doar o mică proporție de intervenții eficiente adoptate. Motivele pentru aceasta ar putea include lipsa cercetării de diseminare [10] sau o anumită nepotrivire între informațiile produse din studiile randomizate și informațiile solicitate de factorii de decizie, care sunt constrânși de resursele limitate [11]. S-a argumentat că nu se efectuează cercetări pentru a răspunde la întrebări importante pentru factorii de decizie din domeniul sănătății; și, în special, există o lipsă de analize economice de înaltă calitate a studiilor de intervenție privind schimbarea comportamentului în sănătate [12].

Analizele studiilor de rentabilitate a intervențiilor privind schimbarea comportamentului în sănătate au identificat lacune semnificative în cunoștințe. Dalziel și colab. [13] au identificat cinci studii de rentabilitate publicate și patru studii de cost-utilitate ale intervențiilor de activitate fizică. În timp ce autorii tuturor studiilor au raportat că intervențiile de activitate fizică au fost eficiente din punct de vedere al costurilor, Dalziel a sugerat că sunt supuse unor limitări metodologice. Gordon și colab. [14] au analizat 64 de studii privind intervențiile de comportament în domeniul sănătății care abordează factorii de risc comportamentali majori pentru bolile cronice, inclusiv fumatul, inactivitatea fizică, dieta slabă și consumul abuziv de alcool. Ei au găsit dovezi ale rentabilității, dar au evidențiat rezultatele eterogene ale studiului și limitările metodologice. Müller-Riemenschneider și colab. [15] au luat în considerare 8 studii care investighează 11 strategii de intervenție pentru a promova comportamentul de activitate fizică la adulții sănătoși. Au descoperit că intervențiile de activitate fizică au fost eficiente din punct de vedere al costurilor, dar au comentat că analizele adecvate de rentabilitate sunt rare și generalizarea este limitată.

Există o bază de dovezi pentru eficacitatea intervențiilor telefonice pentru activitatea fizică și schimbarea comportamentului alimentar [7]. Scopul acestei lucrări este de a descrie o evaluare a rentabilității unei intervenții efectuate prin telefon pentru a îmbunătăți activitatea fizică și dieta în rândul adulților cu afecțiuni cronice, recrutați din practicile de îngrijire primară din Australia. Au fost raportate metodele [16] și rezultatele schimbării comportamentului studiului de intervenție [17], iar în această lucrare este prezentat un model analitic de rentabilitate a deciziei. Principala întrebare de cercetare abordată este: dacă resursele medicale rare ar trebui să fie investite în direcția unei intervenții telefonice de consiliere care să îmbunătățească comportamentele dietetice și de activitate fizică ale adulților sau dacă factorii de decizie ar trebui să rămână în practică. Constatările sunt interpretate ținând cont de nevoile de informare ale factorilor de decizie din domeniul sănătății.

Materiale și metode

Prezentare generală a procesului principal

Un studiu randomizat pe grupe al unei intervenții de consiliere telefonică pentru activitate fizică și dietă a fost efectuat în rândul adulților dintr-o comunitate socio-economică scăzută din Australia [17]. Datele de la 434 de participanți adulți cu diabet zaharat de tip 2 sau hipertensiune arterială (vârsta medie 58,2 [SD 11,8]; 61% femei; IMC mediu 31,1 [SD 6,8]) dintr-o comunitate dezavantajată din Queensland au fost utilizate pentru modelarea rentabilității. Participanții au fost recrutați din zece practici de asistență medicală primară prin căutări electronice de dosare medicale pentru participanții eligibili pentru condiții. Datele au fost colectate între februarie 2005 și noiembrie 2007 și analizate între ianuarie și octombrie 2008.

Costurile de intervenție și evaluarea rezultatelor asupra sănătății

Comportamente de sănătate

Dieta și rezultatele activității fizice ale studiului au fost evaluate utilizând interviuri telefonice la momentul inițial, 4 luni și 12 luni. Au fost utilizate instrumente validate utilizate în anchetele de sănătate ale populației australiene [25] - [27]. Dieta și activitatea fizică au fost evaluate în raport cu liniile directoare australiene: 150 de minute pe săptămână de activitate fizică moderată acumulată în cinci sau mai multe zile pe săptămână [28]; cel puțin cinci porții pe zi de legume; cel puțin două porții zilnice de fructe; mai puțin de 30% din aportul de energie din totalul grăsimilor; mai puțin de 10% din aportul de energie din grăsimi saturate și 30 de grame sau mai mult de fibre pe zi [29].

Riscul de mortalitate

Riscul de deces s-a bazat pe riscurile estimate de mortalitate viitoare ale subiecților din studiu. Datele auto-raportate au fost colectate cu privire la vârstă, sex, indicele de masă corporală, starea fumatului, antecedente de diabet zaharat sau evenimente cardiovasculare, hipertensiune și hipercolesterolemie. Ultimii doi au fost transformați în tensiune arterială sistolică și colesterol seric total prin imputarea valorilor medii specifice vârstei și sexului [30]. Datele din studiul Australian Burden of Disease and Injury din 2003 [31] au fost utilizate pentru a descrie populația în funcție de ratele de mortalitate specifice bolii și globale, acestea fiind ajustate în funcție de factorii de risc ai fiecărui individ. Ratele de mortalitate ajustate au fost utilizate pentru a estima așteptările de viață ale participanților la un tabel de viață Sullivan [32].

Model de rentabilitate

Evaluarea modelului

Prima comparație, care se bazează pe studiul randomizat în cluster, este consilierea telefonică vs. Îngrijire obișnuită. Grupurile de comparație din studiile randomizate sunt adesea comparatoare inadecvate pentru analize cost-eficacitate și luarea deciziilor [36]. Usual Care nu s-a echivalat cu o alternativă practică existentă care este relevantă pentru factorii de decizie. Pentru a compensa acest lucru, a fost definit un grup de control real care reprezintă o decizie de a rămâne în practica existentă și poate fi considerat ca „niciodată contactat” cu privire la dieta și comportamentul lor de exercițiu. A doua comparație a fost consilierea telefonică vs. o alternativă de practică existentă (Controlul real). Întrucât grupul de îngrijire obișnuită din intervenție a primit o „intervenție scurtă”, a treia comparație a fost Usual Care vs. alternativă practică existentă (Control real). Pentru a simplifica toate comparațiile, au fost simulate 100 de participanți în fiecare grup. Simularea a fost informată de toate datele raportate în studiul primar (n = 431); trei participanți au fost excluși din cauza decesului.

Modelul prezentat în Figura 1 a fost montat utilizând interfața WBDiff a pachetului software WinBUGS (MRC Biostatistics Unit, Cambridge University și Imperial College, Școala de Medicină din St Mary's, Londra, 1989). Distribuțiile beta au fost adaptate pentru parametrii care au descris probabilitățile de tranziție și utilitățile legate de sănătate, iar distribuțiile gamma au fost ajustate pentru parametrii care au descris costurile [37]. Modificarea costului total (ΔC) și a rezultatelor QALY (ΔE) au fost estimate pentru toate cele trei comparații. Acestea au fost combinate cu disponibilitatea factorilor de decizie de a plăti QALY (γ) pentru a calcula modificările beneficiilor nete monetare:

Probabilitatea unei intervenții a fost rentabilă vs. comparatorul relevant a fost estimat prin prelevarea a 2.000 de eșantioane aleatorii din distribuțiile de probabilitate pentru parametri; și apoi numărarea de câte ori statistica beneficiilor nete monetare a fost pozitivă asupra numărului total de eșantioane [38]. Rezultatele acestui proces sunt reprezentate grafic sub forma unei curbe de acceptabilitate cost-eficacitate care arată că probabilitatea unei decizii este rentabilă, date fiind incertitudinile în parametrii modelului, pentru o gamă a disponibilității factorilor de decizie de a plăti pentru QALYs (γ) . Fenwick și colab. oferă informații despre utilizarea și interpretarea curbelor de acceptabilitate a raportului cost-eficacitate [38], [39].

Rezultate

Costurile livrării intervenției de consiliere telefonică au fost estimate la 570 USD pentru primul an și 410 USD pe an pentru toți anii următori până în anul 10. Costurile pentru furnizarea îngrijirii obișnuite au fost estimate la 134 USD pe an pentru toți cei 10 ani . Parcele care arată apartenența la stările de sănătate Markov pentru consiliere telefonică, îngrijire obișnuită și alternativă practică existentă (control real) în timp sunt incluse în Figura 2. Deoarece 100 de participanți au fost simulați în fiecare grup, suma verticală a celor cinci linii va fi întotdeauna egală 100. În concordanță cu creșterea activității fizice observată în grupul de îngrijire obișnuită, grupul de consiliere telefonică a petrecut doar puțin mai mult timp în stări de comportament sănătos bun decât grupul de îngrijire obișnuită, dar mult mai mult timp în stări de comportament de sănătate bună decât grup de practică existentă alternativă (Control Real). Riscul de deces a fost același pentru toate grupurile, indiferent de comportament. QALY-urile totale și costurile totale, care includ costurile de intervenție și costul tuturor accesării serviciilor de îngrijire a sănătății, pentru toate grupurile de-a lungul timpului sunt prezentate în Figura 3.

Media și intervalele credibile bayesiene de 95% ale costului incremental (ΔC) și rezultatele QALY (ΔE) pentru toate comparațiile sunt incluse în Tabelul 1; un interval credibil bayesian de 95% conține valoarea adevărată cu o probabilitate de 95% [40]. Rezultatele arată că alegerea intervenției de consiliere telefonică peste îngrijirea obișnuită costă 78.489 USD pe QALY câștigat, alegerea consilierii telefonice peste alternativa practică existentă (control real) costă 29.375 USD pe QALY câștigat și alegerea îngrijirii obișnuite peste alternativa practicii existente (control real) costă 12.153 USD pe QALY câștigat. Rezultatele celor 2.000 de eșantioane care descriu incertitudinea parametrilor au fost transformate în beneficii nete monetare și utilizate pentru trasarea curbelor de acceptabilitate a raportului cost-eficacitate.

Figura 4 arată probabilitatea ca deciziile evaluate să fie rentabile (axa y), având în vedere incertitudinea comună în parametrii modelului, pentru diferite valori ale disponibilității factorilor de decizie de a plăti beneficiile pentru sănătate (γ) (axa x) . Valoarea recomandată pentru luarea deciziilor în cadrul australian este de 64.000 USD pe QALY [41]. La această valoare, decizia de a adopta consiliere telefonică peste îngrijirea obișnuită are o probabilitate de doar 38% să fie rentabilă, în timp ce alegerea consilierii telefonice în comparație cu rămânerea în practica actuală (Control real) are o probabilitate de 100% să fie rentabilă. Alegerea îngrijirii obișnuite față de practica curentă (Controlul real) are, de asemenea, o șansă de 100% să fie rentabilă.

Discuţie

Nu există studii publicate care să descrie economia schimbării comportamentului de sănătate în mediul australian și puține publicate la nivel internațional care evaluează utilizarea intervențiilor livrate prin telefon, în ciuda dovezilor privind eficacitatea acestei modalități [7]. Această analiză se bazează pe datele colectate dintr-un studiu metodologic puternic, utilizează o metodă adecvată pentru evaluarea rentabilității, surprinde rolul incertitudinii dintre parametrii modelului și prezintă rezultatele într-un format adecvat pentru interpretare de către factorii de decizie.

O comparație utilă pentru luarea deciziilor este între consilierea telefonică și practica existentă (controlul real). Rezultatele acestei comparații arată o decizie de a adopta consiliere telefonică asupra practicii existente (controlul real) este rentabilă, având în vedere informațiile actuale. Pentru transparență deplină, intervenția succintă a îngrijirii obișnuite a fost comparată cu practica existentă (controlul real); acest lucru a relevat cel mai mic raport cost-eficiență incremental (Tabelul 1) și cea mai mare probabilitate de a fi cea mai bună decizie (Figura 4). Cu toate acestea, în literatura de specialitate nu există dovezi că astfel de intervenții scurte produc efecte pe termen mai lung [43], [44]; dar există dovezi în sprijinul consilierii telefonice în literatura de specialitate [7] și din studiul primar [17]. Dacă îmbunătățirile din grupul de îngrijire obișnuită au apărut parțial din contextul cercetării, nu este clar dacă aceleași îmbunătățiri s-ar traduce dacă doar componentele de scurtă intervenție ale îngrijirii obișnuite ar fi aplicate într-un context real.

Studiază limitările și punctele forte

Mulțumiri

Resursele și serviciile de calcul utilizate în această lucrare au fost furnizate de Unitatea de Suport pentru Cercetare și Calculatoare de înaltă performanță, Universitatea de Tehnologie Queensland, Brisbane, Australia. Îi mulțumim Sheleigh Lawler pentru asistența sa cu datele privind costurile intervenției.

Contribuțiile autorului

Conceput și proiectat experimentele: NG EW NO EE. Experimentele efectuate: NG EW NO MR AM EE. Analizate datele: NG AB KAH JLV EW NO MR AM EE. Reactivi/materiale/instrumente de analiză contribuite: NG AB KAH JLV EW NO AM EE. Am scris lucrarea: NG AB KAH JLV EW NO MR AM EE.