Eșantionul reprezentativ la nivel național de indieni de peste 50 de ani a permis estimări de prevalență la nivel național. De asemenea, a permis generalizarea generală a estimărilor asociației.

greutate

Setul mare de date a ajutat la obținerea unor estimări precise.

Natura transversală a datelor a avut potențialul de a afecta parțial inferențele cauzale, dar într-o măsură neglijabilă, având în vedere plauzibilitatea puternică a asociațiilor și a relațiilor lor temporale.

Introducere

Națiunile dezvoltate din întreaga lume au suferit tranziții demografice în secolul trecut, marcate de scăderea mortalității, creșterea duratei de viață și scăderea fertilității, ducând la îmbătrânirea populației lor.1 Acest lucru a fost inseparabil legat de tranziția epidemiologică, marcată de un declin substanțial al subnutriției, infecției și boli legate de naștere și creșterea stilurilor de viață cronice și a bolilor netransmisibile legate de vârstă, cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul, cancerul și tulburările musculo-scheletice.1 Aceste tranziții, determinate în principal de prosperitatea economică progresivă, au introdus, de asemenea, schimbări semnificative în stilul de viață și practicile nutriționale din acele societăți. În consecință, greutatea corporală și circumferința abdominală în creștere rapidă dincolo de un interval optim, denumit în mod obișnuit „obezitate”, în literatura de specialitate (și, de asemenea, în acest document), a apărut ca un factor major de risc precursor care duce la o creștere a bolilor cronice ale proporții, afectând în special cetățenii lor în vârstă; tendințe similare sunt observate în prezent și în multe țări cu venituri medii, care au cunoscut tranziții economice similare cu economiile dezvoltate.2-5

Economiile emergente, cum ar fi India, vor urma probabil aceste tranziții ale națiunilor industrializate cu un decalaj de câteva decenii, 4, 5 ca economii prospere. Este deja evident, din rapoartele disponibile, că obezitatea și bolile sale asociate sunt în creștere, 6-8, dar legătura dintre sărăcie, subnutriție și boli infecțioase rămâne, de asemenea, o problemă substanțială de sănătate, 2, 9 prezentând așa-numita „dublă povară 'pentru India.10, 11

Unii autori12 au susținut că trebuie să se acorde atenție acestui val de boli netransmisibile de către factorii de decizie din domeniul sănătății din India, în timp ce alții12-15 au susținut că problema este încă limitată la o minoritate de indieni bogați și că majoritatea indienilor, care sunt defavorizați, sunt în mare parte cruțați. Deci, strigătul pentru o atenție sporită și investiții publice poate distra inechitabil resursele de sănătate insuficiente de la bolile infecțioase și legate de naștere ale subnutriției și sărăciei - principalele preocupări care afectează majoritatea covârșitoare a indienilor defavorizați.

Prin urmare, este important, în India contemporană, să se studieze excesul de greutate (EW) și circumferința abdominală, factorii de risc precursori critici pentru bolile netransmisibile și modelele lor sociale, astfel încât politica publică să poată fi informată în mod corespunzător pentru acțiuni echitabile bazate pe dovezi. . În caz contrar, poate fi dificil să eviți o experiență evitabilă pe care multe națiuni dezvoltate au moștenit-o din tranziția lor, adică o creștere masivă a obezității și a morbidității conexe, precum și a mortalității.4, 5

Prevalența și modelarea socială a obezității au fost studiate cu ușurință în India; aceste studii s-au efectuat în principal pe copii, adolescenți16, 17 și adulți tineri, 18, 19 și, de asemenea, în principal în eșantioane mai mici, limitate la regiuni sau centre urbane; dar puține studii au fost efectuate pe adulți în vârstă, printre care EW și adipozitatea au efecte foarte importante în ceea ce privește bolile cronice legate de vârstă și dizabilitățile debilitante, 10, 20, 21 și care se confruntă, de asemenea, cu un sprijin social în scădere din partea familiei indiene în tranziție rapidă. sistem, care a rămas în mod tradițional un pilon de sprijin în viața ulterioară. De asemenea, factorii determinanți sociali din literatura existentă au fost studiați în mare parte folosind variabile compuse „clasă” sau „stare” în timp ce își testează asocierea cu obezitatea și cu greu au fost studiați individual, ceea ce mulți consideră că pot fi critici pentru caracterizarea socială specifică națiunii. În plus, diferitele forme de obezitate, cum ar fi varietatea generalizată și cea abdominală, merită o atenție separată, în special pentru sud-asiatici, care au tendința de a acumula exces de țesut adipos disproporționat față de greutățile lor.22, 23

Prin urmare, ne-am propus să estimăm prevalența și modelul social al EW și obezității abdominale - în rândul indienilor cu vârsta de 50 de ani și mai mult - într-un eșantion reprezentativ la nivel național și să explorăm apoi relația lor cu determinanții sociali individuali. Pentru a pune problema în perspectivă, ne-am propus să măsurăm magnitudinea hipertensiunii care poate fi atribuită obezității; hipertensiunea fiind unul dintre rezultatele majore ale obezității și unul dintre factorii clasici de risc proximal ai bolilor cardiovasculare.24, 25

Metode

Probă

Studiul privind îmbătrânirea globală și sănătatea adulților (SAGE) este un studiu în curs de desfășurare pe mai multe țări privind îmbătrânirea, inițiat de OMS.26 SAGE este aliniat la studii proeminente similare privind îmbătrânirea: Health and Retirement Survey (HRS) 27 din SUA, Study of Health, Îmbătrânirea și pensionarea (SHARE) din Europa și Studiul longitudinal englezesc asupra îmbătrânirii (ELSA) .28 Primul val (2010) al sondajului SAGE (n = 7273) a fost realizat pe un eșantion reprezentativ la nivel național de indieni cu vârsta de 50 de ani sau mai multe, pe care le-am analizat. Statele indiene incluse în eșantion au inclus Rajasthan, Uttar Pradesh, Bengalul de Vest, Assam, Maharashtra și Karnataka, care au fost selectate folosind un proiect de eșantion stratificat cu mai multe etape, criteriile de stratificare fiind locația lor geografică și nivelul de dezvoltare și suficient de reprezentative pentru întreaga țară. variație în geografie și dezvoltare.

Măsurare

Hipertensiunea (Y/N) a fost definită atunci când media a trei teste de tensiune sistolică măsurate a depășit 139 mm Hg și/sau media a trei teste de tensiune diastolică măsurate a depășit 89 mm Hg și/sau individul a primit medicamente antihipertensive.25

analize statistice

Inițial, prevalența EW și CA în rândul populației a fost determinată. Distribuția IMC pe trei niveluri (subponderal, normal și EW) între diferiții factori de risc categorici a fost descrisă folosind tabele de urgență, iar diferențele au fost testate folosind testul χ 2.

Punctele forte de asociere între IMC binar (EW: Y/N) și fiecare determinant social individual au fost estimate utilizând regresia logistică, inițial minim ajustată pentru vârstă și sex; urmat de un model complet ajustat care a inclus în plus toți factorii determinanți sociali, cum ar fi educația, activele, casta, ocupația și locul de reședință, precum și statutul de consum de tutun ca agent de confundare, pentru a estima efectele lor independente. Coeficienții de regresie standardizați au fost calculați pentru a compara dimensiunile efectului, deoarece au fost măsurați în diferite scale. Metode statistice similare au fost repetate cu CA ca rezultat binar. Interacțiunea dintre factorii de risc și sex a fost testată în modele.

Fracția atribuibilă a populației (PAF) a CA (atât IMC ajustat, cât și IMC neajustat) a fost calculată în raport cu prevalența hipertensiunii în populație și subpopulații, utilizând pachetul aflogit30 de STATA (V.12.1) (StataCorp, College Station, Texas, SUA), urmând modele de regresie post-Poisson; modelele controlează, de asemenea, efectele fumatului și consumului de alcool. Pentru alte analize a fost utilizat software R (V.3.1.1) 31.

Rezultate

În general, 14% (13,69-14,31%) dintre indienii cu vârsta peste 50 de ani (n = 912) au EW, în timp ce 34,5% (33,72-35,28%) (n = 2255) au CA (tabelul 1). Prevalența subponderalității a fost de 35%. Dintre EW, 84% dețineau CA, în timp ce doar 43% CA dețineau EW (figura 1). Prevalența CA a fost în mod constant mai mare decât EW în toate grupurile determinante sociale, așa cum se arată mai jos.

Distribuția caracteristicilor demografice, a factorilor determinanți sociali, a excesului de greutate și a adipozității centrale la indienii cu vârsta de 50 de ani și peste în eșantionul SAGE (n = 7273) (2007-2010)

Prevalența excesului de greutate și a adipozității centrale în rândul indienilor în vârstă cu vârsta de 50 de ani sau mai mult.

Prevalența EW (tabelul 2) și a CA (tabelul 3) a fost de aproape două ori la femeile indiene în vârstă decât la bărbați (EW: 18% femei față de 10,5% bărbați și CA: 35,5% femei față de 19,4% bărbați, p Vedeți acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Asocierea factorilor determinanți sociali cu exces de greutate la indienii cu vârsta de peste 50 de ani din eșantionul SAGE

Asocierea factorilor determinanți sociali cu adipozitatea centrală la indienii cu vârsta de peste 50 de ani din eșantionul SAGE

În modelele minim ajustate, bogăția mai mare a gospodăriei, reședința urbană, învățământul superior, locurile de muncă privilegiate de castă și guler alb, precum și sexul feminin, au fost toate asociate cu cote mai mari de EW și CA la indienii mai în vârstă (tabelele 2 și 3). În modelul complet ajustat, efectul educației atenuat la aproape nul, deoarece atenuarea de o amploare similară a fost evidentă și pentru ocupație; întrucât efectele de castă și de stabilire au fost parțial atenuate. Estimarea bogăției a suferit și o atenuare parțială, cu toate acestea, efectul său independent a fost considerabil și în cele din urmă a fost cel mai puternic dintre toți factorii determinanți sociali, așa cum s-a evidențiat din coeficienții lor standardizați (vezi tabelul suplimentar online S1); SAU pentru cvintila cea mai mare față de cea mai mică pentru EW 4,36 (3,23-5,95) și CA 4,39 (3,49-5,53). Consumul de tutun a avut o asociere negativă atât cu EW, cât și cu CA. Termenii de interacțiune cu factorul de risc de gen nu au fost semnificativi, cu excepția castei, când rezultatul a fost CA; femeile de castă superioară fiind semnificativ mai susceptibile de a fi afectate de CA decât bărbații de castă superioară.

Aproximativ 40% dintre indieni (peste 50 de ani) sufereau de hipertensiune. OR ajustat la tutun și alcool al CA a fost de 1,99 (1,78 la 2,23); după ajustarea cu IMC a fost de 1,63 (1,44 la 1,86). Valoarea totală a hipertensiunii arteriale neajustate IMC și ajustate IMC, atribuibilă CA, a fost de 14% (126% până la 16,2%) și respectiv 11% (9,0% până la 13,0%). PAF neadaptat și ajustat corespunzător în intervalul inferior de 70% (hipertensiune arterială: 36%) a fost de 15%, respectiv 12%, iar cel din grupul mai bogat de 30% (hipertensiune arterială: 44%) a fost de 11% și respectiv 8% . La femei (hipertensiune arterială: 42%), probabilitatea hipertensiunii arteriale atribuibile CA a fost de până la 13% (IMC neajustat) și 12% (IMC ajustat) (vezi tabelul suplimentar S2 online).

Discuţie

Studiul nostru a arătat că 14% dintre indienii mai în vârstă aveau EW, în timp ce subponderalitatea era de 2,5 ori mai răspândită. Cu toate acestea, mai mult de unul dintre cei trei indieni mai în vârstă poseda CA; și CA este considerat un factor de risc independent la fel de important, dacă nu chiar mai important, al bolilor cardiometabolice.22 Acest lucru indică faptul că acumularea de greutate suplimentară în viața ulterioară în rândul indienilor a fost încă de a-și asuma proporții substanțiale în comparație cu lipsa lor de masă corporală adecvată legată de subnutriție. în prezent, problema acumulării de grăsime abdominală manifestată ca CA nu era cu siguranță neeligibilă la acești adulți în vârstă. Acest lucru a fost și mai semnificativ, deoarece o proporție considerabilă dintre acești indieni în vârstă afectați de CA aveau IMC normal, indicând că circumferința abdominală este un ghid mai sensibil decât metrica bazată pe greutate, pentru a măsura riscul legat de obezitate în rândul indienilor în vârstă.

Ceea ce devine, de asemenea, mai semnificativ din perspectiva politicilor publice este că nu numai unul din doi indieni mai în vârstă din clasa de 30% a bogăției are CA, ci și unul dintre cei patru dintre cei mai bogați 70% îl deține. Și mai remarcabilă este distribuția între femeile indiene în vârstă, dintre care fiecare secundă este afectată de CA și unde gradientul de bogăție pentru CA este mai restrâns; 69% dintre cei mai bogați 30% și 46% din cei mai puțin bogați 70% dintre femeile în vârstă au CA.

Prin urmare, poate pentru prima dată, studiul nostru, dintr-un eșantion reprezentativ la nivel național de indieni mai în vârstă, a ilustrat că, deși există un gradient economic pozitiv distinct, obezitatea, în special varietatea abdominală, nu mai este cu siguranță limitată doar la indienii în vârstă bogați. „Cele mai sărace 75%” sunt, de asemenea, afectate în mod substanțial, dintre care se crede că părți mari supraviețuiesc încă în medie cu 2 USD pe zi.32

Fiecare al 17-lea indian în vârstă de 50 de ani sau mai mult suferea de hipertensiune arterială legată de CA, o fracțiune din care ar putea fi repartizată la IMC-ul ridicat; dar după ce s-a înregistrat IMC, 1 din 22 a prezentat hipertensiune predominant atribuibilă exclusiv CA. În gama inferioară de 70% a bogăției, porțiunile de hipertensiune ajustate IMC și IMC neajustate atribuite CA au fost de o amploare comparabilă. Trebuie luat în considerare faptul că aceste beneficii au fost estimate în ceea ce privește un singur rezultat legat de obezitate, hipertensiunea, în timp ce se pot obține beneficii mult mai mari în ceea ce privește alte afecțiuni determinate de obezitate, cum ar fi diabetul, bolile cardiovasculare și tulburările musculo-scheletice, care nu ar putea fi evaluate aici din cauza lipsei măsurilor lor obiective în eșantionul SAGE. Acest lucru a indicat faptul că prevenirea și controlul CA, care, de asemenea, va atenua în mare măsură problema EW, vor beneficia mulți indieni mai în vârstă din toate straturile socioeconomice.

Din efectele brute și independente ale diferiților determinanți sociali și folosind cunoștințe apriorice, am tras o legătură cauzală între factorii determinanți sociali care duc la CA34 (figura 2). Consumul excesiv de calorii și supra-cheltuielile calorice au fost incluse în diagrama cauzală ca fiind cei mai apropiați factori care duc la CA, deși aceste caracteristici ale stilului de viață nu au fost măsurate în mod obiectiv în eșantion. Legăturile cauzale ipotezate au fost validate empiric post hoc folosind învățarea Bayesian Network (pachetul „bnlearn” în R) .35 Rezultatele empirice aproape s-au potrivit cu ipotezele apriorice, cu toate acestea, arcul dintre castă și educație lipsea în Rețeaua Bayesiană (vezi online figura suplimentară S1).

Asocierea dintre obezitate și diferiții ei factori determinanți sociali. Săgețile solide denotă relația cauzală; liniile fără săgeți denotă asociere; săgețile punctate denotă căi de protecție sugerate care ar trebui utilizate ca strategie preventivă de antiobezitate.

Rezultatul nostru descrie bogăția ca principalul motor al obezității având cei mai mari coeficienți standardizați în modelul complet ajustat. Consumul excesiv de bogăție a înflorit în cadrul culturii privării cronice de alimente pe care societatea indiană o experimentase de secole; prin urmare, orice formă de avantaj socioeconomic a fost utilizată pentru acumularea de calorii suplimentare. De asemenea, prosperitatea socioeconomică a fost probabil legată de sedentarismul crescut. Ocupația privilegiată și casta, surse majore de inechitate în societatea indiană, au fost asociate pozitiv cu obezitatea, în mare parte prin bogăție sporită și sedentarism. Asocierea dintre viața urbană și obezitate a fost parțial explicată prin gruparea factorilor obezogeni precum bogăția, educația și ocupația cu guler alb în orașe și parțial mediată de efectul direct al unui stil de viață urban mai puțin activ în ceea ce privește naveta și treburile zilnice.

În ciuda efectului său care se atenuează substanțial după ajustarea în funcție de bogăție și ocupație, prin care se crede că afectează obezitatea, realizarea educațională a fost în continuare de a castiga orice efect de protecție anti-obezitate direct în rândul indienilor mai în vârstă, spre deosebire de multe țări cu venituri medii și mari se consideră că abilitățile de procesare a informațiilor dobândite din educație îi ajută pe cetățenii lor să negocieze consumul excesiv de bogăție și cheltuielile sub-calorii, marcând „inversarea” gradientului în acele societăți.

În ciuda inechității de bogăție înrădăcinate sau, probabil, în creștere, în societatea indiană36, un număr mare de indieni defavorizați - „75% mai scăzut” 33 - au beneficiat, fără îndoială, de creșterea economică a anilor '90; și, în plus, mediul economic actual al Indiei va continua să crească prosperitatea multor indieni în toate straturile socio-economice. În același timp, este posibil ca atât consumul excesiv de calorii, cât și supra-cheltuielile să devină mai accesibile și mai accesibile pentru toată lumea, printr-o mai mare disponibilitate a alimentelor calorii, produse industrial, la prețuri relativ mai mici, în ciuda inflației alimentare din țară; automatizarea crescândă a locurilor de muncă și a treburilor casnice chiar și pe segmentul cu venituri mici; și creșterea ratei de urbanizare. Acest lucru va accelera povara obezității în toate straturile societății indiene, deși „inversarea” gradientului socioeconomic pozitiv în viitorul previzibil recent pare puțin probabilă; acest lucru se va întâmpla numai atunci când țara trece un anumit prag de dezvoltare economică, 4, 5 permițând efectului protector al educației să „înceapă”.

Din perspectiva politicii, această problemă în creștere a obezității, care afectează toate straturile societale, trebuie confruntată prin investiții în inițiative de sănătate publică bazate pe populație, printre care promovarea pe scară largă pentru adoptare, în toate etapele vieții, a stilului de viață adecvat, o componentă ceea ce lipsește în mod evident din actualul rudimentar program național indian pentru boli netransmisibile, ar trebui să fie prioritar.37 Aspirația societății pentru „dimensiuni mari” și „sedentarism” ca semne de realizare38 poate fi, de asemenea, necesară contracarării. Pot urma legislația împotriva industriei alimentare sau dezvoltarea unei infrastructuri urbane active care să permită stilul de viață activ. Cu toate acestea, primul și cel mai important pas ar fi plasarea obezității în centrul discursului sociopolitic național, astfel încât indienii să-l recunoască ca fiind o problemă gravă, așa cum s-a făcut recent cu probleme sociale similare „mari” în India, precum igienizarea și utilizarea toaletei.

În ceea ce privește viitoarele implicații politice și de cercetare, trebuie pus accentul pe femeile indiene, deoarece acestea prezintă un risc independent substanțial mai mare de obezitate, ceea ce le face mai vulnerabile la rezultatele sale grave de sănătate, în special cu handicap, 39 care le poate împiedica viața comunității independente. în viața ulterioară.

Limitarea studiului nostru este designul său transversal, care poate compromite parțial inferențele noastre cauzale. Cu toate acestea, relațiile de cauzalitate descrise sunt atât de plauzibile încât o astfel de prejudecată, dacă există, este poate neglijabilă. De asemenea, în rândul indienilor în vârstă, nu poate fi exclus în totalitate rolul fragilității legate de vârstă care umflă segmentul subponderal și ascunde o parte din relația determinantă obezitate-social. Măsurile detaliate și obiective ale obiceiurilor alimentare, inclusiv consumul de sare și activitatea fizică nu au fost colectate în eșantionul SAGE; aceste măsuri ne-ar fi putut oferi ocazia de a explora rolul acestor mediatori în calea către excesul de greutate, obezitate și hipertensiune în această populație.

Punctul forte al studiului nostru este generalizabilitatea la nivelul întregii India, estimări precise și măsuri fiabile40 din eșantionul SAGE reprezentativ la nivel național; imitând, de asemenea, proiectele ELSA, SHARE și HRS, care au contribuit la generarea de dovezi valoroase legate de boli cronice cu implicații politice pentru populația în vârstă din aceste țări.

În concluzie, studiul nostru a arătat, pentru prima dată, din câte știm, că obezitatea, în principal soiul abdominal, are o prezență la nivel național cu o proporție semnificativă în populația indiană a persoanelor cu vârsta de 50 de ani și peste; și, deși cei mai bogați sunt mai afectați, problema este substanțială și în stratul socioeconomic inferior. Bogăția fiind cel mai puternic factor social al său și cu o creștere economică continuă a Indiei, obezitatea este probabil să crească rapid în toate segmentele socioeconomice, cu excepția cazului în care se acționează cu promptitudine, ceea ce ar trebui să implice introducerea obezității în discursul sociopolitic național și combaterea acesteia prin prevenirea primordială bazată pe populație acțiuni.