Este posibil ca obezitatea să nu fie protectoare în cazul plăților înjunghiate abdominale Hsiao V, Sim J, Zimmerman A, Stephen A - J

Vivian Hsiao, Jacob Sim, Asha Zimmerman, Andrew Stephen
Departamentul de Chirurgie, Școala Medicală Alpert a Universității Brown, Providence, RI, SUA

Clic Aici pentru adresa de corespondență și e-mail

Cuvinte cheie: Abdomen, obezitate, înjunghiere, traume

În gestionarea pacienților cu plăgi înjunghiate abdominale, majoritatea instituțiilor respectă protocoale bazate în mare parte pe date retrospective din deceniile anterioare, care nu iau în considerare caracteristicile pacienților, cum ar fi obezitatea. O treime din populația Statelor Unite este acum obeză, iar două treimi sunt obezi sau supraponderali. Protocoalele derivate din datele din deceniile anterioare pot să nu mai fie aplicabile sau rentabile pentru toți pacienții.

Chirurgii traumatici au speculat dacă obezitatea poate fi protectoare în caz de traumatism datorită creșterii țesuturilor moi care protejează cavitatea abdominală. În traumatismele contondente, obezitatea este un factor de risc independent pentru mortalitate, iar pacienții obezi au rate mai mari de insuficiență multiorganică, șederi mai lungi în spital, perioade mai lungi de ventilație mecanică, complicații pulmonare și rate mai mari de alte complicații spitalicești. [1], [2], [3], [4], [5] Există puține date despre efectul obezității în traumele penetrante, deși o analiză a constatat că indicele crescut de masă corporală (IMC) este asociat cu o incidență mai scăzută a severității rănirea și necesitatea operației. [6]

În scopul actualizării liniilor directoare de îngrijire, am efectuat o analiză retrospectivă a graficului asupra leziunilor penetrante nonbalistice la pacienții obezi. Am evaluat relația dintre IMC și măsurile de rezultat, inclusiv durata șederii în spital (LOS), leziunile organelor interne, necesitatea intervenției chirurgicale, complicațiile chirurgicale și mortalitatea. Am emis ipoteza că obezitatea și un IMC mai mare ar fi asociate cu o scădere a necesității de intervenție chirurgicală, dar o rată crescută de complicații, cum ar fi infecțiile la nivelul locului chirurgical.

După aprobarea IRB, a fost efectuată o analiză retrospectivă a graficelor la centrul nostru de traume asociate universității de nivel I. Înregistrările pacienților internați cu răni penetrante ale trunchiului pe o perioadă de 4 ani au fost identificate dintr-o bază de date cu pacienți cu traume. Pentru a crește uniformitatea populației studiate, au fost incluși doar pacienții cu vârsta de 18 ani și peste. Grupul a fost restrâns în continuare la pacienții cărora li s-au administrat numai răni prin înjunghiere (mai degrabă decât răni prin împușcare) și care au avut un IMC înregistrat în grafic.

Apoi, am analizat fișele medicale individuale pentru a selecta pacienții care s-au dovedit a avea plăgi de înjunghiere abdominale anterioare izolate, deoarece toți pacienții cu acest model de leziuni au fost admiși și gestionați în funcție de protocolul diviziunii traumei pe baza dovezilor anterioare publicate de instituția noastră. [7] Aceasta a fost pentru a elimina o posibilă sursă de prejudecată de selecție dacă un grup a fost admis, mai degrabă decât externat de la serviciul de urgență, la o rată disproporționat de mare. Abdomenul anterior a fost definit ca zona delimitată de marginile costale superior, cutele inghinale și pubisul inferior și între liniile axilare anterioare lateral. Conform protocolului instituțional, pacienții cu instabilitate hemodinamică (tensiune arterială sistolică ≤90 mmHg), eviscerare sau peritonită au fost supuși laparotomiei exploratorii imediate. Pacienții fără aceste constatări au fost admiși pentru examinări abdominale seriale.

Diagramele pacienților au fost apoi revizuite în detaliu pentru vârsta, sexul și rasa pacientului. Variabilele noastre primare de rezultat au fost mortalitatea, nevoia de laparotomie exploratorie și rata laparotomiei terapeutice. Rezultatele secundare au fost indicații pentru laparotomie exploratorie dacă a fost efectuată, apariții de leziuni ale organelor viscerale și solide, LOS, unități medii de sânge transfuzat în 24 de ore de la internare, apariția infecției locului chirurgical (SSI), necesitatea rezecției gastrointestinale (GI) și repararea și necesitatea reoperării. O laparotomie terapeutică a fost definită ca o laparotomie în care s-a efectuat una dintre următoarele intervenții: controlul hemoragiei din mezenter sau un organ solid prin reparație sau rezecție; repararea sau rezecția oricărei părți a stomacului, a intestinului subțire sau a colonului; repararea diafragmei; repararea, manevrarea sau altoirea unei leziuni vasculare; sau repararea herniei traumatice.

Pacienții au fost clasificați ca obezi (IMC ≥30) și nonobezi (IMC) [8]

analize statistice

Mărimea eșantionului a fost aleasă pe baza resurselor disponibile și nr a priori s-a efectuat testul de putere. Au fost efectuate statistici descriptive pentru toate variabilele utilizând software-ul Stata Statistical: Release 14 (StataCorp., 2015, College Station, TX, SUA). Variabilele de rezultat categorice au fost comparate între cele două grupuri utilizând teste Chi-pătrat. În cazurile în care frecvențele celulare au fost Tabelul 1: Demografie a pacienților cu injecție abdominală

În analiza noastră a 100 de pacienți cu înjunghiere în abdomen, obezitatea nu s-a dovedit a fi protectoare prin măsurile noastre primare de mortalitate, nevoia de laparotomie exploratorie și rata de laparotomie terapeutică. Dintre variabilele noastre secundare de rezultat, obezitatea a fost asociată cu spitalizări mai lungi. IMC mai mare a fost predictiv pentru rate mai mari de rezecție GI și LOS mai lung. În caz contrar, rezultatele au fost similare între cele două grupuri.

Majoritatea investigațiilor care înconjoară compoziția corpului și rezultatele traumei s-au concentrat asupra ramificațiilor sistemice ale obezității, inclusiv imunosupresia, compromisul respirator și rezerva cardiopulmonară scăzută, mai degrabă decât impactul anatomic al obezității asupra tiparelor de leziuni imediate. S-a dovedit că ratele de transfuzie masivă și insuficiență multiplă de organe sunt mai mari la persoanele obeze rănite. [9], [10] Într-un studiu prospectiv asupra a peste 1000 de pacienți cu traumatisme critice, pacienții obezi prezentau un risc semnificativ crescut de sânge, tract urinar și infecții respiratorii, admiteri în unități de terapie intensivă și deces după controlul vârstei și al scorului ISS . [10]

Cu toate acestea, în fiecare dintre aceste studii, pacienții cu traume contondente au reprezentat aproximativ 70% din populația studiată. Relația specifică dintre obezitate și traume penetrante a atras mult mai puțină atenție. Cu toate acestea, este importantă înțelegerea rolului compoziției corpului în tiparele penetrante de leziuni. proiectilele sau instrumentele trebuie, în general, să intre în cavitatea abdominală pentru a provoca leziuni semnificative. Centrele urbane de traume de nivel I din Statele Unite văd anual sute de pacienți cu împușcături abdominale și înjunghiere. Determinarea dacă compoziția corpului afectează ratele de încălcare peritoneală și tiparele de leziuni va ghida viitoarea gestionare și alocarea resurselor.

a inflori și colab. a efectuat recent prima analiză dedicată a obezității și a plăgilor abdominale. [6] La 249 de pacienți stratificați în patru grupuri de IMC, pacienții din grupurile de IMC mai mari au avut mai puține leziuni viscerale și leziuni care au necesitat intervenții chirurgicale terapeutice. Au ajuns la concluzia că pacienții subțiri lipsiți atât de peretele abdominal subcutanat, cât și de țesutul adipos intraperitoneal ar trebui să fie observați cu atenție pentru leziunile intra-abdominale, în timp ce pacienții obezi pot fi gestionați mai sigur doar prin observare. Nu recomandă modificări ale protocoalelor existente. Rezultatele noastre au arătat o lipsă de diferențe de rezultate care împiedică sugerarea în siguranță a modificărilor ghidurilor actuale de practică.

Divizia noastră de traume a urmat aceleași linii directoare pentru evaluarea și tratamentul pacienților cu înjunghiere abdominală anterioară de câțiva ani. Aceste linii directoare au fost derivate din datele colectate la instituția noastră în 2004 și din Western Trauma Association (WTA) publicate în 2011. [7], [11] La centrul nostru, Tsikitis și colab. în 2004 au examinat 77 de pacienți cu înjunghiere abdominală anterioară. Cei cu instabilitate hemodinamică, eviscerare sau peritonită au fost luați pentru laparotomie imediată, în timp ce 30 de pacienți care nu au necesitat o intervenție chirurgicală imediată au fost internați timp de 24 de ore și au primit examinări fizice în serie și monitorizare de laborator la fiecare 8 ore. Acești 30 de pacienți au fost externați fără eveniment și niciunul nu a necesitat readmisia.

În 2011, WTA și-a validat algoritmul pentru gestionarea rănilor înjunghiate abdominale într-un studiu multicentric. Pacienții au fost luați pentru laparotomie imediată pentru aceleași indicații descrise mai sus. Ei au concluzionat, de asemenea, că examinarea clinică serială singură a fost sigură pentru pacienții cu injecție abdominală care nu au necesitat o operație imediată. Interesant este faptul că autorii sugerează o scanare tomografică computerizată în algoritmul lor pentru pacienții cu un IMC peste 30, dar nu citează referințe care să susțină practica. Optzeci și șapte la sută dintre pacienții care au fost supuși laparotomiei imediate au avut o operație terapeutică, comparabilă cu rezultatele din seria noastră.

Nu suntem dispuși să ne schimbăm modelele de practică pe baza datelor noastre sau ale Bloom și să continuăm să susținem liniile directoare bazate pe cele două studii de mai sus. O analiză amănunțită a costurilor unui număr mai mare de pacienți ar fi necesară pentru a crește puterea studiului nostru pentru a detecta diferențe clinice mai mici și pentru a face modificări la protocoalele actuale.

Cea mai importantă limitare a acestui studiu a fost dimensiunea redusă a eșantionului, care a împiedicat stratificarea ulterioară a grupurilor de IMC și detectarea diferențelor de rezultate subtile. În plus, ca studiu retrospectiv, datele sunt supuse unei părtiniri de selecție. În ciuda protocolului instituțional, persoanele obeze cu răni mici prin înjunghiere pot fi descărcate mai frecvent din secția de urgență, la discreția unui chirurg traumatist, în timp ce am analizat doar pacienții internați. Recunoaștem, de asemenea, că IMC poate să nu reprezinte cu exactitate compoziția corpului și distribuția țesuturilor moi, care pot fi măsurate mai exact în funcție de grosimea peretelui abdominal. Creșterea adâncimii grăsimii subcutanate poate reduce incidența rănilor abdominale în traumatismul contondent, în timp ce grăsimea intraabdominală nu. Obținerea măsurărilor grosimii peretelui abdominal prin imagistică sau examinarea fizică poate fi utilă în viitor pentru a clarifica în continuare dacă grosimea crescută a peretelui abdominal este, de fapt, de protecție în rănile cu înjunghiere abdominale.

Pe scurt, obezitatea nu pare a fi protectoare pentru pacienții cu injecție abdominală din seria noastră. Sugerăm respectarea în continuare a liniilor directoare stabilite și publicate care stresează examinările clinice seriale pentru acei pacienți care nu necesită laparotomie imediată. Sunt necesare lucrări viitoare cu dimensiuni mai mari ale eșantionului prin colaborare multicentrică și măsuri mai precise ale compoziției corpului.

• Prevalența obezității și obezității abdominale în populația din Lausanne BMC Public Health Text integral
• Definiții optime pentru obezitatea abdominală și sindromul metabolic la hispanii andini
• Magneziu seric și obezitate abdominală și consecințele sale - ScienceDirect
• Adulții obezi cu exces de rezistență la grăsimi abdominale și insulină par să aibă un risc mai mare de
• Alunele, untul de arahide pot deține cheia pentru prevenirea obezității - ScienceDaily