Heinz F. Hammer, Johann Hammer și Mark Fox

greșeli

Carbohidrații care nu sunt absorbiți în intestinul subțire sunt fermentați de bacteriile colonice în acizi organici și gaze 1 (de exemplu, dioxid de carbon, hidrogen și metan), o parte din care este absorbită în colon, cealaltă parte rămânând în lumen. 2.3 S-au demonstrat mari diferențe interindividuale pentru producerea acestor acizi și gaze. 4,5 Malabsorbția carbohidraților poate fi diagnosticată utilizând testul respirației cu hidrogen, deoarece gazele produse după administrarea unei doze provocatoare de carbohidrați sunt produse unice ale fermentării bacteriene a carbohidraților. 6.7

Se crede că produsele de fermentație provoacă simptome de balonare, dureri abdominale, diaree și greață; Cu toate acestea, rolul intestinului în patogeneza unor astfel de simptome nu este clar atât la adulți, cât și la copii. 9-11 Într-adevăr, a fost stabilită o discrepanță importantă între gradul de malabsorbție și severitatea simptomelor. 12.13

Aici, discutăm greșelile care sunt făcute la gestionarea pacienților care au balonare, dureri abdominale, diaree și greață, la care au fost diagnosticate malabsorbție sau intoleranță la carbohidrați sau despre care se crede că contribuie la această afecțiune. Discuția se concentrează pe malabsorbția lactozei, datorită binecunoscutului său fiziopatologie și prevalenței ridicate; cu toate acestea, mecanisme similare se aplică pentru intoleranțe la alte oligozaharide fermentabile slab absorbite, dizaharide, monozaharide și polioli (alcooli de zahăr) (FODMAPs) și îndulcitori artificiali asociați. Deoarece tratamentul se concentrează pe ameliorarea simptomelor, evaluarea reclamațiilor care sunt probabil legate de ingestia de carbohidrați trebuie să pună accent pe evaluarea simptomelor. 14

Citați acest articol ca:
Hammer HF, Hammer J și Fox M. Greșeli în gestionarea intoleranței la carbohidrați și cum să le evitați. UEG Education 2019; 19: 9-14.

Corespondență cu:

Conflicte de interes:
MF a primit finanțare pentru cercetare și/sau sprijin pentru proiecte educaționale de către Date Imaging/Medtronic, Sandhill Scientific Instruments and Medical Measurement Systems, Mui Scientific, Reckitt Benckiser, Astra Zeneca și Nestlé. HFH și JH nu au conflicte de interese legate de acest articol.

Publicat online:
26 aprilie 2019.

Mulți pacienți declară că au o reacție la alimente și care poate fi atribuită unei alergii; cu toate acestea, mai ales la adulți, majoritatea reacțiilor alimentare sunt cauzate de intoleranță. În scopuri practice, pacienții trebuie să fie conștienți de diferența dintre alergia alimentară și intoleranța alimentară.

Alergia alimentară este cauzată de o reacție aparent independentă de doză a sistemului imunitar care poate afecta multe organe și sisteme și, în unele cazuri, poate pune viața în pericol. În schimb, simptomele și consecințele clinice ale intoleranței alimentare sunt dependente de doză, în general mai puțin grave și sunt adesea limitate la probleme digestive. 15, 16

Dezvoltarea simptomelor și severitatea la cei cu intoleranță alimentară depinde de cantitatea de alimente ingerate, de digestia și asimilarea alimentelor și de dacă acest proces este sau nu tolerat. Diferite mecanisme care pot fi implicate în intoleranța alimentară sunt prezentate în tabelul 1.

În cazul alergiilor alimentare, alergenul responsabil trebuie evitat complet. În schimb, în ​​cazul intoleranței, accentul se pune pe reducerea aportului de alimente jignitoare. În plus, medicamentele care ajută digestia anumitor alimente sau tratează afecțiunile subiacente pot fi administrate ca parte a tratamentului medical pentru cei cu intoleranță alimentară.

Pacienții care observă simptome abdominale după ce au consumat un anumit aliment consideră frecvent că alimentele sunt cauza directă a simptomelor și se pot baza pe evitarea acestuia pentru a-și trata simptomele. Cu toate acestea, în practica clinică, asocierea dintre consumul de alimente și dezvoltarea simptomelor poate avea relații de cauzalitate diferite (Tabelul 2). 17,18 Aceste relații trebuie luate în considerare, astfel încât evaluarea diagnosticului și tratamentul oricărei boli subiacente să nu fie întârziate.

La pacienții care au intoleranță la lactoză, poate fi neclar dacă este responsabilă deficiența primară de lactază dobândită sau o altă tulburare a intestinului subțire (de exemplu, infecție cronică, boală celiacă sau boală inflamatorie a intestinului [IBD]). Prin urmare, poate fi necesară excluderea altor tulburări malabsorptive, mai ales dacă originea etnică a pacientului este asociată cu o prevalență scăzută a deficitului de lactază primară dobândită.

În scopuri practice, intoleranțele alimentare pot avea medii funcționale sau organice diferite, ale căror consecințe clinice variază de la a fi neplăceri inofensive până la boli care necesită evaluare și tratament medical. 15.16

Simptomele tipice ale malabsorbției lactozei (adică dureri abdominale, balonare, flatulență și diaree) sunt în general atribuite fermentației bacteriene a lactozei în intestinul gros. Produsele de fermentație măresc gradientul osmotic, determinând trecerea apei în lumen pentru a restabili un mediu izotonic 19 care poate contribui la senzația de durere abdominală și diaree. 4 Gazele eliberate prin fermentația colonică contribuie la senzația de balonare și la flatulență. 5

Deși evenimentele colonice au un rol major în generarea simptomelor, unele simptome se dezvoltă rapid, înainte ca conținutul intestinal să ajungă la colon. Aceasta poate fi o consecință a unui reflex gastro-colic hiperactiv sau poate indica faptul că distensia intestinului subțire de către fluidele 20,21 poate contribui, de asemenea, la unele simptome după o încărcare de carbohidrați. Ultimul mecanism este marcat în prezența creșterii bacteriene a intestinului subțire (SIBO), în care fermentația și producția de gaze au loc deja în intestinul mediu. 22 Fără a aduce atingere celor de mai sus, percepția balonării nu este determinată doar de cantitatea de gaz din intestin. 5 Sensibilitatea viscerală crescută la prezența gazelor este o constatare foarte frecventă la pacienții care au tulburări gastrointestinale funcționale și se plâng de balonare. 23

Practic vorbind, este important să ne amintim că diferiți factori sunt responsabili pentru dezvoltarea simptomelor la pacienții cu malabsorbție a carbohidraților. Interacțiunea complexă dintre produsele metabolismului glucidic bacterian și structurile și funcțiile tractului gastrointestinal are ca rezultat diferențe marcate interindividuale în sensibilitatea la carbohidrații absorbiți incomplet și dezvoltarea simptomelor.

În plus față de carbohidrații simpli considerați lactoză sau fructoză, mulți alți carbohidrați incomplet absorbiți pot ajunge la colon și pot fi fermentați de bacterii. 24,25 Într-adevăr, mecanismele prin care malabsorbția lactozei sau fructozei duc la intoleranță sunt împărtășite de multe alte tipuri de carbohidrați, inclusiv amidon și polizaharide fără amidon și FODMAP. 20,25,26

Reducerea FODMAP dietetice în general poate fi recomandată pacienților care au o intoleranță documentată la lactoză sau fructoză, dar care nu obțin o ameliorare adecvată a unei diete fără lactoză sau fructoză. Ulterior, alimentele individuale sunt reintroduse încet în dietă. Documentarea intoleranțelor individuale poate oferi un accent pe componente dietetice specifice - reducând astfel complexitatea dietei și efectul potențial restrictiv al acesteia asupra costurilor, calității vieții, siguranței pe termen lung, adecvării nutriționale și microbiotei fecale. 18

Durerea abdominală, balonarea și obiceiurile intestinale variabile sunt simptome nespecifice care pot apărea cu diferite boli funcționale sau organice, cu sau fără malabsorbție a carbohidraților. În special, intoleranța la numeroase alimente este un semn distinctiv al sindromului intestinului iritabil (IBS). 27 Trebuie luate în considerare potențialele comorbidități pentru a înțelege mai bine opțiunile de tratament pentru pacienții care prezintă aceste simptome.

Istoricul pacientului poate oferi un indiciu pentru a înțelege patogeneza simptomelor lor. Cei care au intoleranțe alimentare cu o etiologie definită, cum ar fi deficitul primar de lactază, tind să aibă simptome discrete care apar doar după ingestia respectivului aliment. În schimb, cei care au o etiologie funcțională, cum ar fi IBS, se plâng adesea de mai multe simptome gastrointestinale și de altă natură care se schimbă în timp (de exemplu, dispepsie, cefalee cronică și fibromialgie). 28,29

Există o suprapunere mare între apariția malabsorbției lactozei și IBS, ambele condiții comune la nivel mondial. Se știe că modificarea aportului alimentar de carbohidrați fermentabili, inclusiv lactoză la pacienții cu deficit de lactază, modifică simptomele IBS. 30 În această afecțiune, riscul apariției simptomelor după ingestia de lactoză este legat nu numai de doza de lactoză ingerată, ci și de factorii pacienților. 31 Acești factori includ antecedente de intervenții chirurgicale abdominale sau boli gastro-intestinale recente, 32 dovezi ale unui sistem imunitar activat al mucoasei (de exemplu creșterea mastocitelor în probe de biopsie din intestinul subțire și colon), 33 prezența SIBO22 și disbioză colonică (determinată de producție excesivă de hidrogen în timpul unui test de respirație cu hidrogen de lactoză [HBT]). 31.34 Factorii psihosociali, precum prezența bolilor psihologice și/sau nivelurile ridicate de „stres al evenimentelor de viață”, sunt, de asemenea, importanți. Mulți dintre acești factori, în special inflamația și anxietatea, sunt asociați cu hipersensibilitate viscerală la pacienții cu IBS.

La persoanele cu malabsorbție a lactozei, diferiți factori somatici și psihosociali au impact asupra riscului de dezvoltare a simptomelor după ingestia unor cantități mici până la moderate de lactoză (adică intoleranță la lactoză relevantă clinic). Etiologia comună a acestor afecțiuni sugerează că intoleranța la lactoză este o formă de boală intestinală funcțională și, într-adevăr, intoleranța alimentară este recunoscută ca o cauză importantă a simptomelor la mulți pacienți cu IBS. 31

La pacienții cu intoleranță la lactoză sau fructoză ale căror simptome persistă în timpul unei diete de excludere, trebuie luați în considerare și tratați în mod corespunzător alți factori și boli care contribuie la patogeneza simptomelor, de obicei tulburările intestinale funcționale IBS și dispepsia funcțională. S-a demonstrat că o reducere a FODMAP din dietă reduce simptomele la pacienții cu IBS. 35.36