Deși hiperostoză scheletică idiopatică difuză este cunoscută pentru caracteristicile sale radiografice, există date limitate despre manifestările sale clinice, etiologia, patogeneza și tratamentul.

hiperostoză

Acest articol evidențiază limitările înțelegerii noastre asupra acestei entități.

Înțelegerea modificărilor osoase timpurii ar putea duce la diagnosticarea precoce și, în cele din urmă, la o terapie mai bine direcționată.

Sunt sugerate căile de cercetare viitoare atât de necesare.

În prezent, imagistica este metoda cea mai frecvent utilizată pentru a considera DISH ca un diagnostic.

Pe de altă parte, CT s-a dovedit a fi mai sensibil în evaluarea modificărilor structurale în DISH, în comparație cu radiografiile convenționale.9 Osificarea și calcificările entesiale pot crește în mod fals citirile densității minerale osoase prin absorptiometrie cu raze X cu energie dublă, dar CT cantitativ periferic a arătat că densitatea și geometria osoasă nu sunt modificate la pacienții cu DISH.10 Cu toate acestea, examinările CT sunt, în general, rareori efectuate chiar și în cazuri suspecte din cauza expunerii la radiații asociate. Recent, câteva studii cu RMN sau ultrasunografie (SUA) au sugerat că un proces inflamator entezal local ar putea preceda procesul de osificare.11 12 Prin urmare, sunt necesare mai multe studii pentru a repeta aceste constatări și a explora corelația lor cu rezultatele biopsiei.

Pe baza acestui context, un grup de anchetatori s-au întâlnit la Tel Aviv, Israel, în perioada 22-23 mai 2016. Obiectivele întâlnirii au fost să discute probele publicate în prezent despre DISH, să identifice posibile nevoi nesatisfăcute și să discute cum să le depășească pe baza cercetări colaborative viitoare. Grupul era compus din reumatologi, radiologi, genetici și un chirurg ortoped. Prezentările și discuțiile au fost realizate pe baza unei revizuiri a literaturii și a unei actualizări a cunoștințelor actuale privind manifestările clinice, implicațiile asupra diagnosticului și complicațiile pe parcursul evoluției bolii. De asemenea, s-a discutat despre utilizarea tehnicilor imagistice de bază și mai avansate pentru investigarea patogenezei și diferențierii DISH de alte diagnostice cu constatări imagistice similare. Discuția sa încheiat cu actualizarea actuală a datelor din evaluările genetice, precum și o discuție despre impactul acestora asupra intervențiilor viitoare.

Manifestari clinice

Termenul DISH a fost inventat în 1975 când Resnick a realizat că boala nu se limitează la coloana vertebrală, ci implică mai degrabă și scheletul apendicular. Cu toate acestea, manifestările clinice ale scheletului axial rămân evazive, cu un număr foarte limitat de studii controlate. În timp ce există dovezi privind rigiditatea coloanei vertebrale percepute, întrebarea dacă DISH coloanei vertebrale este o afecțiune dureroasă în general și dacă durerea musculo-scheletică apare din cauza modificărilor inflamatorii sau cronice hiperproliferative rămâne fără răspuns.13-17

Pentru manifestările coloanei vertebrale, s-a demonstrat în continuare că la subiecții cu DISH din etapa finală, datorită incapacității coloanei vertebrale rigide de a absorbi forțele de rupere, coloana vertebrală devine mai vulnerabilă la traume, ceea ce duce la fracturi chiar și după traume cu energie relativ scăzută. .18-20 Prin urmare, grupul a confirmat fără echivoc că, din cauza creșterii patologice a formării osoase noi, trebuie acordată o atenție deosebită cercetării modificărilor biomecanice legate de boală. În plus, implicarea coloanei vertebrale cervicale și a modificărilor osoase proliferative în partea sa anterioară poate duce la obstrucție mecanică a căilor respiratorii, dificultăți de umflare și poate complica, de asemenea, procedurile medicale care necesită accesul la căile respiratorii superioare și la sistemele digestive.21 În cele din urmă, implicarea al altor părți ale scheletului, cum ar fi implicarea joncțiunilor sternocostale și costocondrale, poate duce, de asemenea, la boli pulmonare restrictive, datorită expansiunii limitate a cuștii toracice.

Au existat mai multe rapoarte care au descris manifestări ale articulațiilor periferice, în special sub formă de osteoartrită hipertrofică (OA), osteoartrită care implică articulații care nu sunt de obicei afectate de OA, cum ar fi cotul și umărul, și entezopatii legate de articulații (de exemplu, tuberozitate tibială, cot) și în locurile care nu au legătură cu articulațiile (de exemplu, fascia plantară, ligamentul iliolombar) .22-29

Caracteristicile imagistice

Caracteristicile imagistice definitorii ale DISH sunt osteofitele care curg, în principal în coloana toracică. Puntile spinale osoase grosiere și groase se formează de-a lungul ligamentului longitudinal anterior într-o orientare mai orizontală și în principal pe partea dreaptă. Aceste caracteristici ajută la deosebirea DISH de spondilita anchilozantă (AS), în care sindesmofitele subțiri și delicate orientate vertical sunt semnul distinctiv. Diferențele dintre DISH și AS nu se limitează la aspectul radiografic. De fapt, pacienții cu DISH pot avea unele caracteristici clinice similare cu cele observate în AS. Cu toate acestea, acestea sunt de obicei mai în vârstă decât pacienții cu SA și au tulburări metabolice asociate.34 35 Chiar și cu imagistica modernă (de exemplu, RMN), adăugarea parametrilor clinici îmbunătățește capacitatea de a distinge între DISH și AS. DISH și calcificarea enteseală brută este o constatare obișnuită în pelvis, precum și în mai multe articulații periferice, cum ar fi mâinile, gleznele și picioarele.

Este posibil să se diagnosticheze implicarea coloanei vertebrale în DISH pe radiografii simple, dar datorită vizualizării sale tridimensionale, CT oferă o evaluare mai detaliată a procesului de formare osoasă.37-39 Aceste modalități sunt utile și în evaluarea entesopatiei periferice pentru care SUA este, de asemenea, un instrument ușor disponibil și sensibil

Un mic studiu de caz-control a sugerat că RMN a fost capabil să detecteze infiltrarea de grăsime din colțul vertebral similar cu rezultatele din AS. Semnificația acestei descoperiri în raport cu potențialul patogeneză partajată trebuie evaluată în continuare

Criteriile de clasificare Resnick și Niwayama acceptate în mod obișnuit pentru coloana vertebrală necesită curgerea osteofitelor peste patru corpuri vertebrale și, în plus față de conservarea spațiului discului intervertebral fără boală degenerativă aparentă a discului, precum și absența eroziunilor, sclerozei sau anchilozei articulațiilor apofizare sau sacroiliace., entezopatia în articulațiile sacroiliace există ca punți osoase anterioare și punți intraarticulare care imită anchiloză articulară a AS.41

Criteriile Resnick și Niwayama vizează DISH în etapa sa finală, în care cercetarea, precum și intervenția, au un potențial redus de utilizare. Într-o încercare de identificare anterioară a DISH, Utsinger, în criteriile sale, a redus pragul osteofitelor curgătoare la doar trei corpuri vertebrale adiacente, dar a adăugat prezența entezopatiilor periferice.42 Noile criterii de clasificare care integrează cunoștințele acumulate despre DISH din ultimii ani, pot ajuta detectarea DISH în stadiul său inițial, facilitând cercetarea patogenezei sale.

Patogenia DISH

Cunoștințele actuale privind patogeneza DISH sunt foarte limitate. Unele dintre căile patogene au fost adoptate de la entități analoage, cum ar fi osificarea ligamentului longitudinal posterior (OPLL). Conceptul principal se bazează pe excesul de factori de creștere care ar putea induce transformarea celulelor mezenchimale în fibroblaste și osteoblaste precum insulina, factorul de creștere asemănător insulinei, factorul de creștere transformant-β1, factorul de creștere derivat din trombocite-BB, prostaglandina I2 și endotelina 1,6 43–47 Pe de altă parte, a fost luată în considerare și activitatea redusă a inhibitorilor peptidelor care promovează osul, cum ar fi proteina Gla matricială, inhibarea morfogenă osoasă a proteinelor-2 sau Dickkopf-1 (inhibarea căii Wnt - β-cateninei) .48 –58 Examinarea anterioară a entezelor spinale de la cadavre a arătat rezultate similare cu cele observate la scanările CT și a concluzionat că degenerarea discului intervertebral are un rol limitat în patogeneza DISH.59 S-a raportat că unele rase de animale (adică Boxer) au o prevalență ridicată a DISH, 60 sugerând o bază genetică pentru această afecțiune. Un model de mouse recent dezvoltat ar putea fi util în viitoarele studii privind DISH.61

Au existat câteva descrieri de cazuri ale cazurilor familiale de DISH.62 63 Un singur studiu a raportat că polimorfismele receptorilor de colagen de tip I alfa 1 și vitamina D nu par să contribuie la etiologia DISH. Alte studii au analizat genetica OPLL, care a fost studiată pe larg și a raportat mai multe asociații genetice, în principal la pacienții japonezi. DISH și OPLL pot coexista și au unele caracteristici comune, cum ar fi osificarea ligamentoasă. Una dintre genele raportate a fi asociate cu OPLL, COL6A1, a fost studiată la pacienții cu DISH. Asocierea acestei gene cu DISH a fost menținută pentru pacienții japonezi fără OPLL, dar nu și pentru pacienții cehi.64 65 Un studiu foarte recent a examinat unul dintre locurile studiului de asociere la nivelul genomului OPLL și a identificat codificarea R-spondinei 2 (RSPO2) ca genă de susceptibilitate pentru OPLL.66 Prin urmare, este important să se studieze genetica DISH la populațiile cu prevalență scăzută a OPLL pentru a izola impactul genetic. S-a sugerat efectuarea de studii de legătură a perechilor sib, studii de caz - control și ulterior studii la nivel de genom.

Considerații terapeutice

Revizuirea literaturii a arătat că nu există studii privind tratamentul pacienților diagnosticați în special cu DISH. În practica zilnică, abordarea tratamentului se bazează pe cunoștințele colectate în principal din liniile directoare de tratament pentru alte afecțiuni sau din abordările empirice ale pacienților singuri. De fapt, tratamentul durerii la nivelul coloanei vertebrale, al articulațiilor periferice sau al entezelor se bazează în mare parte pe practica utilizată pentru tratamentul osteoartritei cu analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene locale sau sistemice (AINS), modalități fizioterapeutice aleatorii și stil de viață modificări precum programele de dietă. Pacienții angajați cu muncă manuală grea pot beneficia de terapie ergonomică, ocupațională și de consiliere aptitudinală.33 Datorită comorbidităților care însoțesc adesea DISH, sa sugerat evitarea medicamentelor care ar putea spori secreția de insulină, cum ar fi sulfoniluree, blocante β-adrenergice sau tiazide. diuretice.67

Etape viitoare propuse

A existat un acord general de grup conform căruia cercetarea DISH este în prezent îngreunată de prezentele criterii de clasificare care permit identificarea principalelor caracteristici diagnostice ale afecțiunii la sfârșitul cursului său. Prin urmare, este obligatorie identificarea pacienților în fazele incipiente ale bolii. S-a sugerat că pacienții cu sindrom metabolic și/sau țesut adipos abdominal subcutanat crescut pot fi candidați buni în acest scop. RMN a fost considerat modalitatea preferată de imagistică pentru a detecta modificările timpurii ale scheletului axial și periferic, datorită capacității sale de a detecta modificările inflamatorii timpurii în jurul și în interiorul osului. În plus, biopsiile din astfel de leziuni ar putea fi o modalitate de a detecta factorii care ar putea afecta diferențierea celulelor mezenchimale în celule formatoare de os și de a identifica markeri de remodelare osoasă.

Datorită tuturor motivelor descrise mai sus, grupul a considerat că criteriile actuale de clasificare pentru identificarea DISH trebuie să fie supuse revizuirii, inclusiv implicarea coloanei vertebrale a pacienților și luând în considerare încorporarea parametrilor metabolici, constituționali și clinici într-un nou set de criterii de clasificare. Din criteriile disponibile în prezent, o soluție intermediară pentru a îmbunătăți sensibilitatea și specificitatea în practica zilnică ar putea fi alegerea de a utiliza criteriile de clasificare Utsinger, 14 care permit clasificarea DISH cu un număr foarte redus de punți spinale, dar cu implicarea contemporană a enteselor periferice.

Pe scurt, o primă încercare organizată de colectare și revizuire sistematică a dovezilor actuale ale DISH a fost efectuată de un grup de experți sau persoane cu interes special în acest domeniu. Grupul a concluzionat că, în ciuda eforturilor îndelungate de până acum, se știe puțin despre DISH și manifestările sale spinale și extraspinale, patogeneza sa, baza genetică și abordarea terapeutică pentru pacienții diagnosticați cu această afecțiune. În plus, criteriile actuale de clasificare permit clasificarea bolii numai în stadiul său tardiv, în care orice măsuri preventive nu pot influența deteriorarea ulterioară. A fost propusă o agendă de cercetare cu scopul de a îmbunătăți cunoștințele despre toate aspectele bolii și de a putea propune o clasificare care poate fi aplicată în practica zilnică și de a îmbunătăți cursul, comorbiditățile și sechelele acestei boli cronice.

Mulțumiri

Dorim să-i mulțumim doctorului Amir Bieber pentru asistența sa în colectarea datelor.