Nadia Hernandez

1 Departamentul de Anestezie, Scoala de Medicină McGovern din Houston, Centrul de Științe de Sănătate al Universității din Texas, Houston, TX, 77030, SUA

Johanna de Haan

1 Departamentul de Anestezie, Scoala de Medicină McGovern din Houston, Centrul de Științe pentru Sănătate al Universității din Texas, Houston, TX, 77030, SUA

Dallis Clendeninn

1 Departamentul de Anestezie, Scoala de Medicină McGovern din Houston, Centrul de Științe de Sănătate al Universității din Texas, Houston, TX, 77030, SUA

David E Meyer

2 Departamentul de Chirurgie, Scoala de Medicină McGovern din Houston, Universitatea din Texas Health Science Center, Houston, TX, 77030, SUA

Semhar Ghebremichael

1 Departamentul de Anestezie, Scoala de Medicină McGovern din Houston, Centrul de Științe de Sănătate al Universității din Texas, Houston, TX, 77030, SUA

Carlos Artime

1 Departamentul de Anestezie, Scoala de Medicină McGovern din Houston, Centrul de Științe pentru Sănătate al Universității din Texas, Houston, TX, 77030, SUA

George Williams

1 Departamentul de Anestezie, Scoala de Medicină McGovern din Houston, Centrul de Științe de Sănătate al Universității din Texas, Houston, TX, 77030, SUA

Holger Eltzschig

1 Departamentul de Anestezie, Scoala de Medicină McGovern din Houston, Centrul de Științe pentru Sănătate al Universității din Texas, Houston, TX, 77030, SUA

Sudipta Sen.

1 Departamentul de Anestezie, Scoala de Medicină McGovern din Houston, Centrul de Științe pentru Sănătate al Universității din Texas, Houston, TX, 77030, SUA

Abstract

Fundal: Controlul adecvat al durerii este dificil de realizat la pacienții cu fracturi multiple de coaste (MRF). Blocul plan Serratus (SPB) este o tehnică nouă pentru ameliorarea durerii de fractură a coastei. Mai multe rapoarte de caz publicate susțin această ipoteză.

Scop: Scopul acestui studiu a fost de a evalua utilizarea SPB în MRF la centrul nostru de traume de nivel 1.

Metode: Registrul regional de anestezie al spitalului nostru a fost interogat pentru toți pacienții cu traumatisme cu MRF care au suferit SPB între august 2014 și ianuarie 2018. Datele au fost comparate la fiecare pacient ca o pereche potrivită pentru perioadele de timp înainte și după ce au fost supuse SPB. Au fost înscriși 34 de pacienți cu caracteristici inițiale similare.

Rezultate: Numărul median de fracturi de coaste a fost de 7. Scorurile durerii ordinale s-au îmbunătățit la 4 ore după SPB, de la mediana 7/10 la 3/10 (P Cuvinte cheie: politraumatism, fracturi de coaste, gestionarea durerii, anestezie regională

Introducere

Traumatismul peretelui toracic este o cauză semnificativă de morbiditate și mortalitate.1 În 2006, 796.000 de pacienți s-au prezentat la secțiile de urgență din Statele Unite cu o leziune toracică.2 Se estimează că 9,7% dintre pacienții cu traume au o demonstrație radiografică a fracturilor de coastă. fracturile (MRF) sunt frecvent prezente atunci când rănirea este cauzată de un mecanism cu energie ridicată, cum ar fi accidentele cu autovehiculele (MVA), care includ accidentul de motocicletă, accidentul de autovehicul sau automobilul vs pietonul. 3 Durerea din MRF este asociată cu efort respirator redus., care poate duce la atelectazie, incapacitate de a elimina secrețiile și o reducere a capacității vitale. Acest lucru, la rândul său, poate duce la hipoxemie, pneumonie și insuficiență respiratorie acută. Gestionarea adecvată a durerii MRF nu numai că asigură o ameliorare simptomatică, ci reduce și așternutul și previne complicațiile respiratorii secundare.

Au fost utilizate diverse strategii de tratare a durerii peretelui toracic, inclusiv regimuri de medicamente multimodale pentru durere, analgezie regională (blocare nervoasă intrapleurală, intercostală, paravertebrală) și analgezie neuraxială (analgezie epidurală toracică (TEA), opioide intratecale) .5 Studiile au arătat că neuraxial analgezia este mai eficientă decât opioidele sistemice.6,6 Opioidele necesită adesea doze mari pentru tratarea adecvată a durerii asociate cu MRF, ceea ce duce la o incidență mai mare a efectelor secundare legate de narcotice, cum ar fi sedarea, depresia respiratorie, greața, vărsăturile și ileus. Utilizarea analgeziei neuraxiale în politraumatism este frecvent limitată de necesitatea profilaxiei tromboembolice venoase agresive (TEV) cu enoxaparină și heparină subcutanată, având în vedere riscul excepțional de ridicat al acestor evenimente în această populație de pacienți. abordarea poate fi dificilă sau imposibilă din cauza leziunilor concomitente, cum ar fi fracturile instabile ale coloanei pelvine sau ale coloanei vertebrale. Au fost studiate tehnici regionale precum blocurile nervoase intercostale. Cu toate acestea, acestea sunt în general mai puțin utile datorită duratei lor mai scurte și a necesității de a efectua mai multe injecții pentru a acoperi distribuția dermatomală completă.9

Blocul plan serratus ghidat cu ultrasunete (SPB) este o nouă tehnică regională care oferă analgezie completă a hemitoraxului.10 La instituția noastră, am obținut rezultate bune cu această tehnică pentru pacienții cu traumă toracică atât penetrantă, cât și contundă, precum și în analiza noastră a în literatura de specialitate, două rapoarte de caz au demonstrat capacitatea SPB de a asigura controlul durerii și de a facilita înțărcarea din ventilația mecanică.11,12 Prin urmare, am decis să încorporăm tehnica în schemele analgezice pentru MRF. Utilizarea unui cateter plan serratus a fost descrisă anterior pentru a controla durerea de la coaste fracturate 4-7 la un pacient obez cu comorbidități multiple, inclusiv apnee obstructivă în somn13. De asemenea, a fost descris în tratamentul unui pacient cu politraumatism cu fracturi de coastă deplasate de la coastele 2 până la 9,14 Revizuim o perioadă de 3,5 ani în care 34 de pacienți au fost supuși SPB cu ultrasunete pentru MRF cu scopul de a îmbunătăți volumele de spirometrie stimulatoare (IS) și de a reduce scorurile durerii.

Metode

Acest studiu a fost aprobat de către școala medicală McGovern și spitalul Memorial Hermann Hospital (MHH), instituțional (IRB). Studiul este un studiu pilot retrospectiv. Cerința privind consimțământul informat scris a fost renunțată de IRB, deoarece acest studiu a fost realizat prin revizuirea retrospectivă a graficelor. Manuscrisul a fost structurat astfel încât să respecte toate liniile directoare EQUATOR (STROBE) relevante. Confidențialitatea pacientului a fost menținută, deoarece datele care au fost înregistrate pentru studiu au fost complet dezidentificate. Anchetatorii au respectat Declarația de la Helsinki pe tot parcursul procesului de studiu.

Setare

MHH este un centru de traume verificat de Colegiul American al Chirurgilor de Nivel I, care este spitalul principal de predare pentru Școala Medicală McGovern de la Universitatea din Texas Health Science Center din Houston.

Studiați pacienții

După aprobarea de la Universitatea din Texas Health Science Center și MHH IRB, registrul anestezic regional a fost interogat pentru toți pacienții care îndeplineau criteriile de incluziune: pacienți cu vârsta de 17 ani sau peste care au fost internați la serviciul de traume la MHH după un traumatism de perete toracic cu trei sau mai multe fracturi consecutive ale coastei între august 2014 și ianuarie 2018, care au fost supuse SPB fie unilateral, fie bilateral ghidat cu ultrasunete pentru controlul durerii (vezi Tabelul 1). Fracturile coastei au fost confirmate prin radiografie și CT scanează. Pacienții au fost selectați pentru SPB la discreția anestezistului curant care gestionează serviciul de durere acută la momentul consultării.

tabelul 1

VariableValue
Vârstă, ani, mediană (gama interquartilă)57,5 (49, 72)
Greutate, kilograme, mediană (gama interquartilă)82 (68, 95)
Sex masculin, n (%)21 (62%)
Număr de coaste fracturate, Median (Intercartile)7 (6, 9)
Durata șederii în spital, zile, mediană (gama interquartilă)11 (7, 16)

Criteriile de excludere includeau: blocul efectuat în urma unei intervenții chirurgicale toracice, date incomplete în evidența medicală electronică, pacienți ventilați sau sedați mecanic și pacienți demenți. Cincizeci de pacienți cu criterii de incluziune, dar 16 au avut unul sau mai multe criterii de excludere. Toți pacienții au primit profilaxie chimică împotriva tromboembolismului venos. Dacă pacienții erau anticoagulați terapeutic, aceștia nu erau candidați la cateter SPB, dar erau candidați la SPB cu o singură lovitură.

Pentru cei 34 de pacienți care au fost identificați, diagramele lor au fost revizuite retrospectiv. Datele analizate au inclus date demografice, numărul de coaste fracturate, scorul durerii, astfel cum a fost evaluat printr-o scară de evaluare numerică ordinală standard (NRS), frecvența respiratorie (RR), saturația oxigenului (SpO2) și volumele IS. Datele pre și post SPB au fost colectate și comparate. Obiectivele primare examinate au fost: scorul durerii, RR, SpO2 și volumele IS. Consumul total de narcotice nu a fost înregistrat, deoarece mulți dintre acești pacienți au avut alte leziuni distractive care pot afecta opioidul total utilizat. Volumele obținute pe IS înainte și după SPB au fost selectate ca măsurare obiectivă pentru a evalua eficacitatea SPB în ameliorarea durerilor de perete toracic care ar fi afectate minim de leziunile distractive.

Tehnica SPB

impactul

Imagine cu ultrasunete a peretelui toracic - coastele și pleura sunt identificate. Înclinarea sondei cu ultrasunete permite vizualizarea frontierei dintre coaste, mușchii intercostali, serratus anterior și latissimus dorsi pentru a permite plasarea corectă a anestezicului local și/sau a cateterului.

Răspândirea anestezicului local a fost vizualizată pe ultrasunete atât în ​​direcția craniană, cât și în cea caudală în timpul fiecărui bloc. Dacă s-a dorit o durată prelungită de analgezie, un cateter intern a fost plasat utilizând fie un sistem cateter peste ac (Pajunk, Geisingen, Germania), fie un sistem cateter prin ac (B Braun, Bethlehem, PA) sub îndrumare cu ultrasunete. După plasarea cateterului și îndepărtarea acului, poziția cateterului a fost confirmată cu ultrasunete înainte ca cateterul să fie fixat. Eficacitatea blocului a fost confirmată prin efectuarea unui pinprick peste locul fracturii coastei și evaluarea deficitului senzorial.

Infuziile de cateter intern au fost stabilite la 12 ml/oră fără opțiunea de bolus de 0,2% ropivacaină utilizând un sistem de pompă de perfuzie anestezică locală utilizat de spital (CADD R -Solis Ambulatory Infusion Pump, Smiths Medical, St Paul, MN). Nu au existat complicații legate de procedură sau de medicamentele administrate.

analize statistice

Toate variabilele continue au fost rezumate ca mediană și interval intercuartil, deoarece nu s-a găsit că sunt distribuite în mod normal. Modificările față de valoarea inițială a scorului durerii, SpO2, RR și IS au fost descrise prin boxplot și evaluate prin testul de rang semnat Wilcoxon. Corecția Bonferroni a fost aplicată pentru a se ajusta pentru șase evaluări datorate mai multor puncte finale, precum și măsurării IS în mai multe puncte de timp. Toate valorile p sunt pe două fețe și valorile P mai mici de 0,05 sunt considerate semnificative. Analiza statistică a fost efectuată utilizând software-ul SAS (versiunea 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Rezultatul primar măsurat în acest studiu a fost scorul durerii pe VAS. Îmbunătățirile în valorile pulsoximetriei, volumelor IS și RR au fost considerate rezultate secundare. Pe baza experienței clinice, sa estimat că îmbunătățirea scorului durerii ar fi observată la 90% dintre pacienți după BTS. La revizuirea literaturii, am constatat că o reducere semnificativă din punct de vedere clinic a scorului durerii pentru fracturile coastei variază între 30% și 50%, așa că am urmărit o reducere de cel puțin 30% a scorului VAS.15

Metoda propusă de Noether a fost utilizată pentru a determina mărimea aproximativă a eșantionului pentru testul de rang semnat Wilcoxon pe două fețe.16 Metoda Bonferroni a fost aplicată pentru a controla eroarea de tip I în familie la 5%. Dimensiunea a 32 de subiecți este necesară pentru a furniza puterea de 90% pentru detectarea îmbunătățirilor semnificative.

Rezultate

În perioada august 2014 - ianuarie 2018, au fost incluși în analiza noastră pacienții cu vârsta peste 17 ani care au fost internați în serviciul de traume la MHH cu trei sau mai multe fracturi consecutive ale coastei și au fost supuși SPB ghidat cu ultrasunete pentru controlul durerii. Treizeci și patru de pacienți au îndeplinit criteriile de includere în studiu. Datele demografice sunt rezumate în Tabelul 1, ca mediane și interval intercuartil, cu excepția cazului în care este indicat.

Douăzeci și unu de pacienți erau bărbați și 13 pacienți erau femei. Clasa Mediană a Societății Americane de Anestezie a fost de 3 (2-4). Vârsta medie a fost de 57,5 ​​ani. Numărul mediu de coaste fracturate a fost de 7. Douăzeci și cinci de pacienți aveau pneumotorax și hemotorax asociați.

Dintre cei 34 de pacienți din acest studiu, 59% au avut MRF din cauza MVA. Alte mecanisme de rănire includ căderea și rănile cu viteză mare la nivelul pieptului.

Datele de bază sunt rezumate în Tabelul 2 .

masa 2

Variabilele clinice inițiale și modificarea față de valoarea inițială în scorul durerii, volumul de stimulare spirometrie (IS), frecvența respiratorie și oximetria pulsului (diferența dintre valoarea blocului plan post-serratus [SPB] și valoarea inițială).

N = 34P-valoare
Măsurători înainte de SPB
Scorul durerii7 (6, 9)
Volumul IS700 (400, 1000)
Rata respiratorie24,5 (18, 30)
Oximetria pulsului0,96 (0,94, 0,98)
Măsurători după SPB
Scorul durerii3 (0, 4)
Volumul IS la 4 ore850 (590, 1125)
Volumul IS la 24 de ore775 (500, 1000)
Volumul IS la 48 de ore1000 (500, 1100)
Rata respiratorie16 (14, 19)
Oximetria pulsului0,99 (0,98, 1,00)
Măsurătorile se schimbă față de valoarea inițială
Scorul durerii−5 (−7, −3) Figura 2), SPB a fost eficient în reducerea scorurilor durerii la 0,5-4 ore după injectarea anestezicului local.

Scorurile durerii - scorurile durerii înainte și după SPB sunt descrise de boxplot. Modificările scorului durerii (N = 33) au fost analizate prin testul de rang semnat Wilcoxon. Corecția ajustată Bonferroni a fost aplicată pentru a controla eroarea generală de tip I a șase comparații. Valoarea P este Figura 3). Volumele IS depind de efort și se îmbunătățesc cu antrenarea activă a pacienților. Volumele IS obținute la 4 ore după blocare au fost măsurate de membrii echipei noastre, iar volumele la 24 și 48 ore au fost obținute de terapeuți respiratori. Acest lucru poate explica scăderea modificării față de valoarea inițială observată la 24 de ore spre deosebire de la 4 ore după blocare.

Ratele respiratorii înainte și după SPB sunt reprezentate de boxplot. Modificările frecvenței respiratorii (N = 34) au fost analizate prin testul de rang semnat Wilcoxon. Corecția Bonferroni a fost aplicată pentru a controla eroarea generală de tip I a șase comparații. Valoarea P este Figura 5). Cu toate acestea, semnificația clinică este mai dramatică atunci când se ia în considerare gradul necesar de suplimentare cu oxigen: majoritatea pacienților au avut scăderi considerabile ale FiO2 necesar. Dintre cei 34 de pacienți din studiu, 32 au prezentat fie o îmbunătățire a valorii pulsoximetriei, fie necesarul suplimentar de oxigen. Unii pacienți au demonstrat acest lucru prin capacitatea de a înțărca oxigen nazal cu flux mare; altele au fost înțărcate complet din oxigen suplimentar în aerul din cameră. Doi pacienți au putut fi extubați, iar SPB a împiedicat intubația iminentă la un singur pacient. În altul, fixarea chirurgicală programată a coastelor fracturate a fost anulată din cauza îmbunătățirii mecanicii respiratorii după SPB.