Institutul de Afiliere pentru Biostatistică și Analiză, Facultatea de Medicină, Universitatea Masaryk, Brno, Republica Cehă

pozitivă

Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Brno, Brno, Republica Cehă, Facultatea de Medicină, Universitatea Masaryk, Brno, Republica Cehă, Departamentul de Boli Cardiovasculare, Centrul Internațional de Cercetare Clinică, Spitalul Universitar St Anne’s, Brno, Republica Cehă

Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Brno, Brno, Republica Cehă, Facultatea de Medicină, Universitatea Masaryk, Brno, Republica Cehă, Departamentul de Boli Cardiovasculare, Centrul Internațional de Cercetare Clinică, Spitalul Universitar St Anne’s, Brno, Republica Cehă

Afiliații Facultatea de Medicină, Universitatea Masaryk, Brno, Republica Cehă, Primul Departament de Medicină Cardiovasculară Internă, Spitalul Universitar St Anne’s, Brno, Republica Cehă

Afiliere Departamentul 2 de Medicină Cardiovasculară Internă, Prima Facultate de Medicină, Universitatea Charles, Praga și Spitalul General de Învățământ din Praga, Praga, Republica Cehă

Afiliere Spitalul Universitar Kralovske Vinohrady și Facultatea a III-a de Medicină, Universitatea Charles, Praga, Republica Cehă

Institutul de Afiliere pentru Biostatistică și Analiză, Facultatea de Medicină, Universitatea Masaryk, Brno, Republica Cehă

Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Brno, Brno, Republica Cehă, Departamentul de Boli Cardiovasculare, Centrul Internațional de Cercetări Clinice, Spitalul Universitar St Anne’s, Brno, Republica Cehă

Afiliații Facultatea de Medicină, Universitatea Masaryk, Brno, Republica Cehă, Primul Departament de Medicină Cardiovasculară Internă, Spitalul Universitar St Anne’s, Brno, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Spitalul Frydek-Mistek, Frydek-Mistek, Republica Cehă

Afiliere Departamentul 2 de Medicină Cardiovasculară Internă, Prima Facultate de Medicină, Universitatea Charles, Praga și Spitalul General de Învățământ din Praga, Praga, Republica Ceh

Departamentul de afiliere pentru cardiologie, Spitalul Na Homolce, Praga, Republica Cehă

Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Brno, Brno, Republica Cehă, Departamentul de Boli Cardiovasculare, Centrul Internațional de Cercetări Clinice, Spitalul Universitar St Anne’s, Brno, Republica Cehă

Departamentul de Afiliere Cardiologie, Institutul de Medicină Clinică și Experimentală, Praga, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru cardiologie, Spitalul Na Homolce, Praga, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Spitalul Universitar Olomouc, Olomouc, Republica Cehă

Afiliații Facultatea de Medicină, Universitatea Masaryk, Brno, Republica Cehă, Departamentul 2 de Medicină Internă, Spitalul Universitar St Anne’s, Brno, Republica Cehă

Departamentul de Afiliere Cardiologie, Institutul de Medicină Clinică și Experimentală, Praga, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Spitalul Universitar Olomouc, Olomouc, Republica Cehă

Afiliere Spitalul Universitar Kralovske Vinohrady și Facultatea a III-a de Medicină, Universitatea Charles, Praga, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru cardiologie, Spitalul Na Homolce, Praga, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Spitalul Havlickuv Brod, Havlickuv Brod, Republica Cehă

Primul Departament de Medicină Cardiovasculară Internă, Spitalul Universitar St Anne, Brno, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Spitalul Znojmo, Znojmo, Republica Cehă

Departamentul de Afiliere Cardiologie, Spitalul T.Bata Zlin, Zlin, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Spitalul Frydek-Mistek, Frydek-Mistek, Republica Cehă

Afiliere Spitalul Universitar Kralovske Vinohrady și Facultatea a III-a de Medicină, Universitatea Charles, Praga, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru medicină internă, Spitalul Universitar Olomouc, Olomouc, Republica Cehă

Departamentul de afiliere pentru cardiologie, Spitalul Na Homolce, Praga, Republica Cehă

Primul Departament de Medicină Cardiovasculară Internă, Spitalul Universitar St Anne, Brno, Republica Cehă

Departamentul de Afiliere Cardiologie, Spitalul T.Bata Zlin, Zlin, Republica Cehă

Institutul de Afiliere pentru Biostatistică și Analiză, Facultatea de Medicină, Universitatea Masaryk, Brno, Republica Cehă

  • Simon Littner,
  • Jiri Parenica,
  • Jindrich Spinar,
  • Jiri Vitovec,
  • Ales Linhart,
  • Petr Widimsky,
  • Jiri Jarkovsky,
  • Roman Miklik,
  • Lenka Spinarova,
  • Kamil Zeman

Cifre

Abstract

fundal

Obezitatea este în mod clar asociată cu rate crescute de morbiditate și mortalitate. Cu toate acestea, la pacienții cu insuficiență cardiacă acută (AHF), creșterea IMC ar putea reprezenta un marker protector. Studiile care evaluează „paradoxul obezității” pe o cohortă mare cu urmărire pe termen lung lipsesc.

Metode

Folosind baza de date AHEAD (o bază de date multi-centru cehă a pacienților spitalizați din cauza AHF), au fost evaluați 5057 pacienți; pacienții cu un IMC 2 au fost excluși. Mortalitatea din toate cauzele a fost comparată între grupurile cu un IMC de 18,5-25 kg/m 2 și cu un IMC> 25 kg/m 2. Datele au fost ajustate printr-un scor de înclinație pentru 11 parametri.

Rezultate

În grupurile echilibrate, diferența de mortalitate de 30 de zile nu a fost semnificativă. Mortalitatea pe termen lung a pacienților cu greutate normală a fost mai mare decât pentru cei care erau supraponderali/obezi (HR, 1,36; IC 95%, 1,26-1,48; p 2) de 20,0-24,9 [1]; pentru populația asiatică (1,1 milioane de persoane recrutate în 19 cohorte) cel mai scăzut risc de deces a fost observat pentru un interval IMC de 22,6-27,5 [2]. Analize recente din 57 de studii prospective (89.4576 participanți) au demonstrat că fiecare creștere a IMC de 5 kg/m 2 a fost, în medie, asociată cu o mortalitate globală mai mare de ~ 30% [3].

Recent, mai multe studii au arătat că obezitatea este unul dintre factorii care contribuie la dezvoltarea insuficienței cardiace în populația generală [4-6]. Conform datelor pacienților internați cu insuficiență cardiacă acută (AHF), dezvoltarea insuficienței cardiace congestive apare mai devreme la pacienții supraponderali (IMC 25-30 kg/m 2) și obezi (IMC> 30 kg/m 2) în comparație cu pacienți cu greutate corporală normală [7]. Factorii care pot contribui la dezvoltarea insuficienței cardiace la pacienții obezi includ o incidență crescută a hipertensiunii arteriale (în special diastolice), rezistență mai mare la insulină (și intoleranță la glucoză asociată și diabet zaharat de tip 2 (T2DM)), inflamație sistemică crescută și stare protrombotică [8].

Recomandările actuale stabilite de Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) pentru tratamentul insuficienței cardiace acute (AHF) și a insuficienței cardiace cronice (CHF) abordează riscul și posibilitățile terapeutice ale cașexiei, dar, pentru obezitate, recomandările ESC se referă la Orientările europene privind prevenirea bolilor cardiovasculare numai. Menționează un posibil paradox al obezității la pacienții cu boli cronice ale inimii (CHD), dar recomandă reducerea greutății (1A nivel de recomandare) [13]. Din cauza lipsei de medicamente bazate pe dovezi despre beneficiile acestei recomandări, considerăm că paradoxul obezității la pacienții cu AHF este un subiect foarte important și nerezolvat. Prin urmare, am folosit un scor de înclinație pentru a evalua ratele mortalității pe termen scurt/lung la pacienții spitalizați pentru AHF în Republica Cehă din 2006 până în 2012 în ceea ce privește IMC. Ulterior, ne-am concentrat asupra pacienților cu insuficiență cardiacă acută decompensată (ADHF) și AHF de novo.

Metode

Protocolul de studiu a respectat Declarația de la Helsinki și a fost aprobat de Comitetul de Etică Multicentric al Spitalului Universitar Brno (Brno, Republica Cehă). Consimțământul informat scris a fost obținut de la toți subiecții pentru a participa la studiu.

Populația de studiu

Registrul rețelei de baze de date privind insuficiența cardiacă acută (AHEAD) cuprinde pacienți consecutivi din zece centre cu servicii de laborator cu cateter 24 de ore și asistență centralizată pentru pacienții cu sindroame coronariene acute (descris anterior ca „AHEAD Main” [14,15]) și din cinci regiuni regionale centre fără laborator de cateter. Criteriile de includere pentru baza de date respectă orientările europene pentru AHF stabilite în 2005: semne și simptome ale AHF; disfuncție ventriculară stângă confirmată (sistolică sau diastolică); și/sau răspuns pozitiv la terapie [16]. Diagnosticul final al insuficienței cardiace acute a fost responsabilitatea cardiologilor prezenți și toți pacienții consecutivi care au fost diagnosticați cu AHF au fost înscriși în registru. Criteriile de excludere au fost: stadiul avansat de malignitate cunoscut sau nou diagnosticat, dezacordul cu participarea la registru.

Rezultatul studiului

Rezultatul principal al analizei a fost mortalitatea cauzată de toate cauzele în timpul urmăririi. Ne-am concentrat atât asupra mortalității pe termen scurt (30 de zile după diagnostic), cât și asupra mortalității pe termen lung, care a fost monitorizată prin urmărirea pacienților supraviețuitori timp de cel puțin 2 ani (urmărirea mediană a fost de 32,1 luni, variind de la 0 la 77,5 luni).

Analize statistice

Statisticile descriptive standard au fost aplicate în analiză: frecvențe absolute și relative pentru variabilele categorice și media completată de deviația standard pentru variabilele continue.

Diferențele în caracteristicile pacienților în funcție de IMC (greutate normală, 18-25 kg/m2; supraponderalitate/obezitate> 25 kg/m2) au fost testate folosind testul chi-pătrat de probabilitate maximă pentru variabilele categorice și testul t independent pentru variabile continue. Scorul de înclinație bazat pe regresia logistică a fost utilizat pentru a obține setul de date echilibrat. Modelul de regresie logistică a fost construit pe baza testului Wald cu selecție inversă. Dintre cele 22 de variabile de intrare considerate prognostic semnificative conform rezultatelor anterioare [14,15], zece variabile non-redundante au fost selectate prin selecție inversă (vârstă, hipertensiune arterială, T2DM, fibrilație atrială, tensiune arterială diastolică, lățimea intervalului QRS, ritmul cardiac, hemoglobina, boala coronariana, sindromul coronarian acut la internarea in spital, creatinina).

Mortalitatea de 30 de zile a fost exprimată ca proporție în grupurile de pacienți. Influența greutății normale asupra mortalității de 30 de zile a fost evaluată printr-un raport de probabilități (OR) generat de regresia logistică; semnificația statistică corespunzătoare a fost evaluată folosind testul Wald. Estimatorul Kaplan - Meier a fost utilizat pentru evaluarea mortalității pe termen lung folosind date cenzurate. Diferențele de mortalitate între grupurile de pacienți au fost testate prin testul log-rank. Modelul de riscuri proporționale Cox și raportul de risc (HR) au fost adoptate pentru analize ale efectului IMC asupra mortalității pe termen lung.

Nivelul de semnificație a fost stabilit la α = 0,05 pentru toate analizele. IBM SPSS v21 (SPSS, Chicago, IL, SUA) și R v2.12.2 (Fundația R pentru Calculul Statistic, Viena, Austria) cu stratificare non-aleatorie și potrivire după scorul de înclinație au fost utilizate pentru analiza datelor.

Rezultate

Au fost evaluați un total de 5057 pacienți. Distribuția pacienților în funcție de IMC și mortalitatea de 30 de zile este prezentată în Fig. 2. Mortalitatea medie pe 30 de zile în întreaga cohortă a fost de 14,6%; cea mai mare mortalitate (27,5%) a fost observată la subgrupul de pacienți cu IMC 2, acești pacienți au fost excluși din analizele ulterioare (Fig. 2).

La 4988 pacienți cu un IMC ≥18,5 kg/m 2 care au fost evaluați, 43,6% dintre acești pacienți au fost internați pentru ADHF și 56,4% dintre pacienți pentru insuficiență cardiacă de novo (IC). Pacienții cu greutate normală (IMC, 18,5-25 kg/m 2) au fost semnificativ diferiți în comparație cu pacienții supraponderali/obezi (IMC> 25 kg/m 2). Pacienții cu greutate normală erau mai în vârstă (> 70 de ani, 68,4% față de 55,7%, p Tabelul 1. Caracteristicile inițiale ale pacienților înainte și după potrivire.

Folosind un scor de înclinație bazat pe zece parametri care afectează probabil prognosticul, a fost creat un set de date echilibrat în funcție de un IMC de 25 kg/m 2 (Fig. 3). Setul de date echilibrat conținea 2228 de pacienți (1114 pacienți pentru fiecare grup). Caracteristicile inițiale sunt detaliate în Tabelul 1. Seturi de date echilibrate în subgrupuri de pacienți cu ADHF și pacienți cu HF de novo au fost pregătite utilizând aceeași abordare (Tabelul 2). După echilibrare, diferențele standardizate în grupuri în funcție de IMC au fost Fig 3. Diferențe standardizate absolute (%) în covariate observate între pacienții cu greutate normală și cei care erau supraponderali/obezi înainte și după potrivirea scorului de înclinație (vârstă, tensiune arterială diastolică, frecvența cardiacă, lățimea intervalului QRS, fibrilația atrială, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat de tip 2, boala coronariană, nivelul creatininei și nivelul hemoglobinei).

Covariate cu o diferență absolută standardizată după meci Tabelul 2. Caracteristicile inițiale ale pacienților după potrivirea în funcție de tipul de insuficiență cardiacă.

În setul de date dezechilibrat, mortalitatea pe 30 de zile a fost semnificativ mai mare la pacienții cu greutate normală comparativ cu pacienții supraponderali/obezi (18,1% față de 13,0%; SAU, 1,48; IC 95%, 1,26-1,75; p Fig. 4 treizeci de zile mortalitatea conform categoriei IMC și tipului de insuficiență cardiacă.

Curbele Kaplan-Meier pentru setul de date dezechilibrat (Fig. 5) au arătat că mortalitatea pe termen lung a pacienților cu greutate normală este mai mare decât pentru cei care erau supraponderali/obezi (HR, 1,36; IC 95%, 1,26-1,48; p Fig. 5. Mortalitatea pe termen lung pentru toți pacienții în conformitate cu un IMC de 25 kg/m2 într-un set de date neechilibrat și echilibrat și pentru pacienții cu ADHF și cu AHF de novo.

Discuţie

Am demonstrat paradoxul obezității într-o cohortă mare de pacienți spitalizați pentru AHF cu o urmărire mediană de 32,1 (interval, 0-77,5) luni. Până în prezent, studiile au urmat doar mortalitatea în spital, 30 de zile sau un an la pacienții cu AHF [17]. Paradoxul obezității a fost clar prezent pentru mortalitatea pe termen lung în grupurile echilibrate ale tuturor pacienților cu AHF, precum și în grupurile echilibrate de pacienți cu AHF de novo. Doar o tendință statistic nesemnificativă a fost găsită la grupurile echilibrate de pacienți cu ADHF. La 30 de zile, mortalitatea a fost similară la compararea grupurilor echilibrate ale tuturor pacienților cu AHF și pacienților cu ADHF. La pacienții cu AHF de novo, a fost observată o tendință de mortalitate mai mică în grupurile echilibrate de pacienți supraponderali/obezi. Vă sugerăm trei motive pentru paradoxul obezității, așa cum este discutat mai jos.

Primul motiv potențial este cașexia cardiacă. Sa demonstrat că cachexia este un factor de prognostic negativ independent la pacienții cu IC avansată [18,19]. Pacienții cu IMC 2 au fost excluși din analizele noastre din cauza prezenței presupuse a cașexiei cardiace. O abordare metodologică similară pentru evaluarea pacienților cu IMA complicată de IC a fost aplicată într-un studiu recent [20]. În schimb, conform celei mai recente definiții, cașexia ar putea fi presupusă chiar și la pacienții cu IMC 2 [21]. Această cașexie ar putea fi unul dintre factorii care contribuie la paradoxul obezității.

Paradoxul obezității la pacienții cu AHF a fost confirmat într-un studiu recent care a folosit analize de regresie logistică pentru a se adapta diferențelor în factorii de risc între grupurile IMC. Un IMC mai mare a continuat să fie asociat cu scăderea mortalității la 30 de zile și la 1 an (scăderea cu 11% la 30 de zile; scăderea cu 9% la 1 an la 5 kg/m 2 [17].