Abstract

Obiectiv

Pentru a determina incidența, semnificația și anatomia cordonului spermatic și a lipoamelor ligamentului rotund.

Metode

Aceasta a fost o revizuire retrospectivă a 280 de reparații de hernie la 217 pacienți efectuate de un singur chirurg (M.E.A.) din ianuarie 1996 până în ianuarie 2000. Au fost evaluate incidența lipomului cordonului și relația cu hernia inghinală. Mai mult, atunci când a fost identificată la momentul reparării herniei preperitoneale laparoscopice, anatomia lipoamelor a fost studiată atât în ​​momentul intervenției chirurgicale, cât și din nou, la revizuirea casetelor video.

Rezultate

Concluzii

Lipoamele cordonului și ale ligamentului rotund apar cu o incidență semnificativă. Pot provoca simptome de tip hernie în absența unei hernii adevărate (asociată cu un defect peritoneal). Acestea ar trebui luate în considerare la pacientul cu dureri inghinale și rezultate normale ale examinării. Acestea pot fi ușor trecute cu vederea la momentul reparării herniei laparoscopice și acest lucru poate duce la un rezultat nesatisfăcător.

Lipoamele cordonului spermatic sau ale ligamentului rotund sunt întâlnite adesea în timpul reparațiilor anterioare ale herniilor inghinale, dar au obținut puțină presare. Lipoamele cordonului sunt identificate, de obicei, ca o constatare incidentală în asociere cu o hernie reală și sunt ușor de tratat prin separarea de structurile cordonului și rezecție. În unele cazuri, acestea sunt singura constatare și nu se identifică niciun sac herniar asociat. În cazul herniorefiei laparoscopice, identificarea lipoamelor cordonului este mai dificilă și astfel incidența și semnificația lor iau o nouă lumină. Autorul principal (M.E.A.) a fost foarte conștient și interesat de acest subiect și a căutat prospect în mod specific lipomele și a înregistrat cu atenție aceste cazuri în dictarea operativă pentru analiza retrospectivă ulterioară.

Scopul acestei revizuiri este de a descrie anatomia lipoamelor cordonului, de a identifica orice relație cu tipul de hernie inghinală, de a determina incidența lipoamelor în cele explorate pentru repararea herniei și de a determina semnificația acestora, în special la pacienții fără defect de hernie.

METODE

Aceasta este o revizuire retrospectivă a 280 de reparații consecutive de hernie efectuate de sau sub îndrumarea autorului principal (MEA) între ianuarie 1996 și ianuarie 2000. Reparațiile herniei au fost efectuate fie dintr-o abordare anterioară deschisă într-un mod Lichtenstein, fie printr-un laparoscopic preperitoneal. metodă. Metoda laparoscopică a constat într-o laparoscopie pelviană inițială pentru a căuta un defect peritoneal și pentru a facilita plasarea trocarilor preperitoneali. După aceasta, spațiul preperitoneal a fost disecat, sacul herniar (dacă este prezent) redus și o bucată mare de plasă plasată fără fixare. În prezent, facem acest lucru doar prin trocare de 5 mm. Această tehnică a fost descrisă recent de Spitz și Arregui. 1

Decizia de a efectua reparația deschisă sau laparoscopic s-a bazat pe dorințele pacientului, comorbidități și istoricul chirurgical și prezența herniilor bilaterale sau recurente. Oricum ar fi, s-a înregistrat tipul de hernie și prezența unui lipom cordon. Un lipom al cordonului spermatic sau al ligamentului rotund a fost identificat ca o colecție discretă izolată de țesut gras care provine din țesutul retroperitoneal și care iese prin inelul intern care ar putea fi ușor separat de structurile cordonului.

Evaluarea preoperatorie a constat inițial doar din istoric și examen fizic; la pacienții mai recenți, s-a efectuat ecografia inghinală. S-a adnotat suspiciunea preoperatorie a unui lipom cordon. Evaluarea intraoperatorie în timpul reparației laparoscopice a constat atât în ​​examinarea transperitoneală, cât și în explorarea preperitoneală, cu manipularea externă a canalului inghinal efectuată pentru a reduce și identifica un lipom. Majoritatea reparațiilor laparoscopice au fost înregistrate video, ceea ce a facilitat revizuirea celor care au avut o recurență. În timpul reparării herniei deschise, cordonul spermatic a fost evaluat direct pentru lipom. Urmărirea a constat în vizita inițială postoperatorie și urmărirea de 1 an.

REZULTATE

Au fost efectuate un total de 280 de reparații de hernie, 251 la pacienții de sex masculin și 29 la pacienții de sex feminin, cu o vârstă medie de 57 de ani (intervalul 6-86). Aceasta a implicat un total de 217 pacienți, deoarece 63 pacienți (54 pacienți bărbați, 9 pacienți femei) au avut reparații bilaterale. Au fost identificate un total de 63 de lipoame ale cordonului spermatic sau ale ligamentului rotund.

Herniile au fost clasificate ca indirecte, directe, pantaloni (combinate directe și indirecte), femurale sau nici una. Au fost 137 indirecte cu 32 de lipoame, 99 directe cu 11 lipoame, 18 pantaloni cu 1 lipom, 11 femurale cu 1 lipom și 20 de inghinele explorate fără saci de hernie, cu 18 având lipoame ale cordonului. Prin urmare, incidența lipomului asociat cu o hernie indirectă a fost de 23% și cu o hernie directă de 11%. Incidența generală a lipomului cordonului la cei explorați pentru repararea herniei a fost de 22,5%.

Au fost 199 de reparații laparoscopice de hernie, găsind 39 de lipoame și 81 de reparații deschise, găsind 24 de lipoame. Doi pacienți cărora li s-au efectuat reparații laparoscopice s-au întors cu simptome recurente și s-a dovedit a avea un lipom cordon. Ambii au prezentat dezvoltarea unui lipom între timp: unul a avut deja un lipom îndepărtat din acea parte și celălalt a efectuat o căutare aprofundată (documentată prin video) la reparația inițială.

Optsprezece lipoame ale cordonului au fost identificate la pacienții care nu aveau un defect de hernie. Dintre aceste lipome, 12 au fost la pacienții de sex masculin și 6 la pacienții de sex feminin. Patruzeci dintre acestea au fost simptomatice și patru nu au avut simptome de durere, dar au avut o umflătură palpabilă. La examinare, șapte au simțit că au o hernie și doi au lipomi. Nouă nu au avut rezultate la examinarea fizică. Toate cele șase hernii feminine din acest grup nu au avut rezultate la examinarea fizică, dar au avut dureri inghinale semnificative. Femeile din acest grup erau în general obeze, cu o greutate medie de 169 lbs și o înălțime medie de 62 inci. Cinci dintre cele șase femei cu lipom ligament rotund și fără hernie au avut o ameliorare sau o rezoluție completă a durerii cronice în zona inghinală după repararea laparoscopică și îndepărtarea lipomului. În general, din cei 14 pacienți cu simptome preoperatorii, 11 au avut rezolvarea simptomelor, 2 au avut ameliorări și 1 au continuat să aibă dureri inghinale.

Doisprezece dintre acești pacienți cu lipom și fără hernie au fost evaluați înainte de operație prin ultrasunete, 11 având o constatare pozitivă. Un lipom a fost văzut prin ultrasunete în șapte, iar o ernie a fost identificată în mod eronat în șase. Cu toate acestea, de obicei nu am încercat să distingem un lipom de o hernie adevărată. Un pacient care nu a avut rezultate la examinare sau ultrasunete a avut un lipom cordon identificat prin imagistica prin rezonanță magnetică. Bănuim că, deoarece acesta era un lipom mic care ieșea intermitent, nu se umfla la momentul efectuării examinării și, prin urmare, a fost ratat.

S-a observat că lipomii ies prin inelul inghinal intern pentru a se întinde pe aspectul anterolateral al cordonului spermatic, la fel ca o hernie indirectă. Când este privită dintr-o disecție preperitoneală, o conexiune filmată care conține aportul de sânge ar putea fi vizualizată pentru a se extinde la retroperitoneu, inferior structurilor cordonului. Lipomul și aportul de sânge au fost găsite în afara fasciei spermatice interne (Fig. 1).

cordonului

Figura 1. Vedere preperitoneală a lipomului, prezentând anatomia.

DISCUŢIE

Lipoamele cordonului au fost relativ omniprezente în practica reparării herniei. Prezența lor a fost acceptată pe scară largă, de obicei ca o constatare întâmplătoare în momentul reparării herniei. Semnificația lor nu a avut consecință, deoarece au fost rezecate în mod obișnuit din cordonul spermatic în timpul unei explorări pentru un sac de hernie. În cazul herniorefiei laparoscopice, lipomele cordonului sunt mai potrivite pentru a fi ratate; astfel, ar putea fi momentul să regândim semnificația lipomilor cordonului.

Prin natura definiției noastre a lipoamelor de cordon, toate sunt „indirecte”. Incidența lipomului cordonului a fost mai mare în rândul pacienților cu defecte de hernie indirectă, spre deosebire de cei cu defecte directe. Deși este dificil de spus că aceasta reprezintă o relație cauză-efect, este posibil ca grăsimea retroperitoneală lobulară (adică lipomul) să se insinueze prin inelul intern și să o dilate în timp. Acest lucru ar putea predispune la formarea indirectă a herniei.

Figura 2. Vedere peritoneală a inelului intern înainte de comprimarea externă.