Obezitatea poate fi una dintre cele mai mari probleme de sănătate din viitor

Managementul obezității: Ghid de practică privind obezitatea și gestionarea greutății, educație și resurse (PUTERE)

Asociația Americană Gastroenterologică (AGA) a propus un nou model de îngrijire pentru strategia de tratare a obezității și gestionarea greutății, ghidul programului POWER, care se bazează pe un continuum de 4 faze: (1) evaluarea obezității, (2) intervenție intensivă în scăderea în greutate, (3) stabilizarea și reintensificarea greutății atunci când este necesar și (4) prevenirea recâștigării greutății.6, 16

obezității

Evaluarea obezității

Disponibilitate

Înainte de a iniția un plan de tratament, este esențial pentru clinician să evalueze dacă pacientul este motivat și pregătit să întreprindă măsurile necesare de slăbire. Cele 5 A modificate (Întrebați, sfătuiți, evaluați, asistați și aranjați) pentru intervievare ar putea servi drept instrument eficient pentru consilierea obezității.

Evaluare medicală

O evaluare a etiologiilor subiacente (antecedente familiale, tulburări de somn, medicamente etc.), factori care contribuie la creșterea secundară în greutate și identificarea simptomelor sugestive ale bolilor cardiovasculare și a altor complicații legate de obezitate, în special sindromul de hipoventilație a obezității, este necesară evaluarea pacienților obezi. Este necesar ca toți pacienții să coopereze cu evaluarea IMC și circumferința taliei, precum și cu o examinare fizică completă și o evaluare de bază de laborator. Medicii trebuie să țină cont de faptul că obezitatea severă este asociată cu un risc ridicat de simptome, chiar dacă ghidurile de screening nu disting pacienții în funcție de IMC.

Evaluarea nutriției

La fel de mulți indivizi obezi au un aport caloric dens, dar cu un conținut insuficient de micronutrienți. Cu toate acestea, sunt subnutriți și au deficiențe multiple de nutrienți și mușchi insuficienți. Este utilă evaluarea capacității și disponibilității unui pacient de a ține jurnalele de alimente, de a citi etichetele alimentelor și de a pregăti mesele pentru a face alegeri alimentare mai bune. Mai mult, am putea formula un plan de îngrijire personalizat cu ajutorul programelor comerciale și al software-ului pentru urmărirea alimentelor și numărarea caloriilor, pentru a facilita și supraveghea procesul de tratament.

Evaluarea psihosocială

Starea psihosocială a unui pacient, inclusiv declanșatoarele de alimentație, tulburările de imagine corporală și tiparele de alimentație inadaptate ar trebui examinate, considerând că modificarea comportamentală este o componentă critică pentru gestionarea cu succes a obezității.

Intervenție intensivă de slăbire

Pietrele de temelie: dieta cu calorii reduse, activitatea fizică și schimbarea comportamentului

Terapia de nivel doi: medicamente, endoscopie și intervenție chirurgicală

Intervenție de întreținere a pierderii în greutate și terapie pentru recidivă

Este de o importanță vitală în această fază expunerea pacientului la atitudini și comportamente care pot promova menținerea pe termen lung a pierderii în greutate și prevenirea consecințelor asociate cu un efort cuprinzător și susținut, care presupune conceperea unei abordări individualizate și adecvate a sprijinului nutrițional, comportament și activități fizice. Medicii trebuie să recunoască faptul că recâștigarea greutății este o oportunitate de a învăța și de a regla terapia combinată, iar pacienții ar trebui încurajați să stabilească obiective rezonabile și sisteme de sprijin fiabile în mediul social și în comunitate. Din experiențele clinice, subliniem că managementul greutății este un proiect sistematic, multifazic. La fel ca în cazul multor alte boli cronice, terapia singură duce adesea la recâștigarea greutății; de aceea, este necesară cooperarea multidisciplinară între gastroenterologi, chirurgi bariatrici, endoscopiști, personal medical, specialiști în nutriție, psihologi, specialiști în reabilitare sportivă și farmaciști clinici. Gastroenterologii ar putea participa la tratamentul obezității cu tehnologiile pe care le au (medicamente, endoscopie, nutriție etc.) sau ar putea oferi suport endoscopic și un remediu pentru chirurgia bariatrică sau ar putea fi lideri ai echipei multidisciplinare.

Dezvoltarea și clasificarea endoscopiei bariatrice

În zilele noastre, o varietate de terapii bariatrice endoscopice au realizat progrese potențiale în rândul pacienților care nu sunt eligibili pentru zahăr bariatric în combinație cu un program multidisciplinar de structură de slăbire bine structurat.

Baloane intragastrice

Orbera

Balonul Intragastric Orbera (Apollo Endosurgery, Austin, Tex, SUA) este cel mai vechi instrument de endoscopie bariatrică care ajută la obținerea pierderii în greutate prin reducerea volumului limitat al stomacului. Food and Drug Administration (FDA) l-a aprobat ca un instrument pentru tratamentul temporar al obezității, aplicabil pacienților cu un IMC de 30-40 kg/m2, cu sau fără comorbidități. Un singur balon dezumflat este plasat cu precizie în fund și 400-700 ml ser fiziologic cu albastru de metilen se injectează prin orificiul extern al cateterului sub vizualizare endoscopică directă. Un balon rupt poate fi detectat de urina verde. Balonul este apoi dezumflat și recuperat endoscopic până la 6 luni mai târziu. O metanaliză a 17 studii a arătat că procentul cumulat al pierderii totale în greutate corporală ca urmare a utilizării acestui instrument a fost de 13,16% și, respectiv, 11,27% la 6 și, respectiv, la 12 luni de la inserare.19 Din cauza unei incidențe mari de esofagită, perforație și obstrucție de ieșire gastrică, 19, 20 este acum disponibil un nou balon.

ReShape Duo

ReShape Duo (ReShape Medical, San Clemente, CA, SUA) este un sistem cu balon dublu conectat printr-o tijă flexibilă din silicon care a fost recent aprobată de FDA pentru pacienții cu un IMC de 30-40 kg/m 2 și mai mult de 1 comorbiditate legată de obezitate. Scurgerea neintenționată a unui balon nu va duce la migrație și obstrucție din cauza canalelor independente ale fiecărui balon. Aproximativ 900 ml de soluție salină colorată cu albastru de metilen se injectează în baloane, iar scurgerile pot fi detectate de urina verde. Dispozitivul este apoi implementat și recuperat endoscopic 6 luni mai târziu. Procentul mediu de pierdere în greutate rezultat din acest sistem a fost mai mare în grupul ReShape Duo (8,4% și 7,5% la 6 și respectiv 9 luni) decât în ​​grupul de intervenție pentru stilul de viață (5,4% și 4,6% la 6 și respectiv 9 luni, respectiv ).) conform studiului REDUCE.21 Cu diferite mecanisme care împiedică migrația, rata de obstrucție a scăzut substanțial, dar deflația sau recuperarea pentru intoleranță non-ulceră a apărut încă.22

Sistem de balon reglabil

Sistemul Spatz Adjustable Balloon System (Spatz Medical, Great Neck, NY, SUA) este un nou dispozitiv intragastric din silicon dezvoltat cu caracteristici de design unice bazate pe balonul intragastric plasat endoscopic original, care își propune să abordeze limitările menționate mai sus. A fost fabricat cu caracteristici care permit umflarea și dezumflarea balonului cu un tub de umplere extractibil pentru a îmbunătăți eficacitatea și toleranța pacientului prin ajustarea cantității de soluție salină umplută în balonul intragastric pentru a prelungi implantarea sa de 12 luni în stomac cu o buclă rămânând în lumenul gastric prevenind migrarea balonului în ciuda unei eventuale deflații. Cu toate acestea, rata complicațiilor raportate într-un studiu de caz-control a fost considerabil ridicată, 23 constând în perforația intestinului subțire proximal în cazurile severe, ceea ce restricționează promovarea și aplicarea pe scară largă a acestui sistem. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a confirma siguranța și eficacitatea acestui sistem într-o serie mai largă.

Coasta

Balonul gastric Obalon (Obalon Therapeutics Inc., Carlsbad, CA, SUA) este un nou dispozitiv propus în continuare de cercetători pentru a reduce disconfortul și complicațiile tratamentului și este aprobat de FDA pentru pacienții cu un IMC de 30-40 kg/m 2 . Balonul este pliat, comprimat și montat într-o capsulă de gelatină înghițită conectată la un cateter subțire și 200 ml dintr-un gaz mixt pe bază de azot sunt injectate prin cateter sub supraveghere cu raze X după ce capsula este ingerată și trece la gastric fundus. Până la 3 baloane pot fi desfășurate simultan în decurs de 6 luni, dar totuși trebuie îndepărtate endoscopic cu anestezie generală la sfârșitul tratamentului. Acest dispozitiv este o opțiune valoroasă și poate fi administrat cu ușurință atât copiilor, cât și pacienților adolescenți cu pierderea în greutate apreciabilă și aproape fără evenimente adverse bruște sau grave.24

Elipsă

Diferite tipuri de baloane au capacități diferite datorită diverselor materiale și modele. Conținutul include, în general, soluție salină normală colorată în albastru de metilen, în cazul în care balonul este rupt, deoarece scurgerea de soluție salină de albastru de metilen va alerta clinicianul prin schimbarea culorii urinei și scaunului. Complicațiile raportate ale tehnicilor cu balon intragastric constau în principal în greață, vărsături și disconfort abdominal, care apar de obicei în 3-7 zile de la plasare și pot fi îmbunătățite prin tratament în timpul spitalizării fără îndepărtarea timpurie. Din comparația acestor baloane, este evident că baloanele Reshape au o incidență mai mare a ulcerelor, în timp ce baloanele Orbera au cea mai mare incidență a GERD.

Terapia prin aspirație

Sistemul AspireAssist (Aspire Bariatrics, Inc., Kings of Prussia, PA, SUA) este o nouă abordare a tratamentului obezității aprobată de FDA pentru pacienții cu vârsta peste 22 de ani cu un IMC de 35,0-55,0 kg/m 2 care nu au reușit să piardă greutate fără intervenție chirurgicală. Similar cu gastrostomia percutanată, acest dispozitiv permite eliminarea conținutului gastric parțial prin perfuzarea lichidului în stomac. În circumstanțe normale, aspirația se efectuează la aproximativ o jumătate de oră după consumul unei mese pentru a restricționa absorbția energiei, în general vor fi eliminate 25% –30% calorii ingerate, cu dispozitivul care aspiră de până la 3 ori pe zi. Pentru manipularea normală și pe termen lung a dispozitivului este necesară o dietă special concepută, cu obiceiuri alimentare adecvate. Principalele evenimente adverse, cum ar fi peritonita, ulcerul gastric și durerile abdominale, pot fi ameliorate după tratament.27, 28

Gastroplastie endoscopică cu mânecă

Gastroplastia endoscopică cu mânecă (ESG) este o procedură bariatrică transorală fără incizie definită ca plicație endoscopică endoluminală cu curbură mai mare utilizând un dispozitiv de sutură endoscopică aprobat de FDA și disponibil comercial (OverStitch; Apollo Endo-surgery, Austin, TX, SUA). Reducerea capacității gastrice începe de la pilor și se extinde proximal la joncțiunea gastroesofagiană cu o serie de suturi de rulare cu grosime completă. Comparativ cu procedura de gastrectomie, se creează un manșon restrictiv pentru a menține integritatea structurală, inervația neuronală și aportul de sânge al peretelui gastric. Studii recente au demonstrat siguranța tehnică, durabilitatea și efectul pierderii în greutate pe termen lung a ESG, precum și modificările fiziologice semnificative statistic, inclusiv sensibilitatea crescută la insulină, golirea gastrică întârziată și profilul metabolic îmbunătățit.29, 30, 31, 32 Evenimentele adverse asociate cu această procedură sunt de obicei minore și includ lichid peri-gastric, sângerări, pneumoperitoneu și pneumotorax. O intervenție chirurgicală inversă este, de asemenea, disponibilă în cazul apariției intoleranței postoperatorii, ceea ce face ESG o alternativă de dorit pentru pacienții selectați cu obezitate.

Reducerea ieșirii transorale

În afară de intervențiile directe pentru abordarea obezității, tehnologia endoscopică, cum ar fi reducerea transorală a ieșirii (TORe), este, de asemenea, efectuată ca remediu chirurgical. O sutură întreruptă sau cu pungă este plasată pentru a reduce deschiderea anastomozei după operația de by-pass gastric Roux-en-Y cu ajutorul unui dispozitiv de sutură endoscopic pentru a preveni recâștigarea greutății de lungă durată. Simptomele de durere în gât, greață, vărsături și durere epigastrică sunt frecvent menționate în rândul pacienților care suferă TOR, dar evenimentele adverse grave, cum ar fi scurgeri, sângerări și mortalitate, sunt rare.33, 34

Manșon de bypass endoscopic duodenal-jejunal

Endobarrier (GI Dynamics, Lexington, MA, SUA) este un manșon de by-pass duodenojejunal care realizează în principal pierderea în greutate prin prevenirea digestiei și absorbției gastrointestinale normale. Un manșon impermeabil de 60 cm se extinde de la bulb duodenal la jejunul duodenal și proximal, în timp ce coroana de nitinol este ancorată de peretele bulbului duodenal, creând o barieră izolată care nu numai că împiedică contactul chimului cu secrețiile pancreatico-biliare până când este descoperit. intestinului dar, de asemenea, accelerează viteza alimentelor care trec prin duoden și jejun proximal. Studii recente au indicat că efectul de ocolire al endobarrierului poate contribui la îmbunătățiri semnificative ale homeostaziei glucozei la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 prin suprimarea secreției anumitor hormoni legați de rezistența la insulină. 35, 36 Cu toate acestea, chiar și cu rezultate promițătoare, o incidență ridicată a îndepărtarea timpurie și evenimentele adverse grave separate, inclusiv perforația esofagiană, fac necesare studii prospective suplimentare pentru validarea siguranței acesteia.

Endoscopia bariatrică va deveni un punct fierbinte al tehnologiei endoscopice

Endoscopia bariatrică rămâne o opțiune de tratament eficientă și durabilă, reducând decalajul actual în abordarea noastră de gestionare a obezității cu tehnologii endoscopice emergente. Baloanele intragastrice sunt utilizate în prezent pe scară largă în multe țări datorită simplității lor și relativ puține complicații, dar deseori necesită o cerere mare de material și volum al balonului. Mai mult, ESG are cerințe tehnice riguroase atât pentru echipamente, cât și pentru operatori cu un număr limitat de probe clinice în China în prezent, iar efectele și profilul de siguranță ale acestuia necesită cercetări și observații suplimentare. Dispozitivele de terapie prin aspirație și manșoanele de bypass duodenal-jejunal endoscopic restricționează absorbția nutrienților esențiali cu apariția potențială a malnutriției postoperatorii și lipsa oligoelementelor, care necesită în continuare reglarea dietei și urmărirea pe termen lung.

În general, endoscopia bariatrică este acum stabilită ca o procedură minim invazivă, potențial rentabilă, sigură și reversibilă în tratamentul obezității cu intervenții în stilul de viață. Odată cu îmbunătățirea continuă a metodelor chirurgicale, precum și îmbunătățirea materialelor și echipamentelor, endoscopia bariatrică poate deveni un punct fierbinte de cercetare a tehnologiei endoscopiei cu perspective mai largi în viitor.

Rezumat și perspectivă

Fiind una dintre principalele boli cronice la nivel mondial, obezitatea este factorul de bază pentru multe tulburări gastrointestinale neglijate, iar pacienții cu obezitate mai severă prezintă un risc crescut. Tratamentul și prevenirea cu succes necesită participare multidisciplinară, care este un proiect sistematic pe termen lung. AGA recomandă ca medicii să utilizeze programul POWER ca ghid, pentru a implementa îngrijire personalizată cuprinzătoare și inovatoare pentru pacienții obezi, în plus față de modificările stilului de viață, inclusiv o dietă cu calorii reduse și o activitate fizică ca pietre de temelie ale tratamentului și medicamente noi, endoscopie bariatrică, și chirurgia ca instrumente importante pentru a obține gestionarea greutății în condiții de siguranță și eficacitate. În calitate de interniști și specialiști în tulburările digestive, endoscopiștii și gastroenterologii se află într-o poziție unică de a juca un rol important în tratamentul obezității. Este important să acordați atenție simptomelor gastro-intestinale și altor comorbidități ale pacienților obezi și chiar mai important să implementați educația pentru sănătate și să susțineți un stil de viață regulat înainte ca obezitatea să apară, astfel încât obiectivele realiste să poată fi atinse de echipele multidisciplinare.