necontrolată

Ann Della Maggiore, DVM, diplomat ACVIM
Universitatea din California - Davis

Sugar, o pisică Maine Coon de 12 ani spayed, prezentată pentru diabet slab controlat și neuropatie diabetică.

ISTORIE

Zaharul a fost diagnosticat cu diabet zaharat cu 2 ani înainte de prezentare. Inițial, diabetul ei a fost moderat controlat pe 5 până la 6 unități de insulină zinc-protamină umană recombinantă (PZI) (40 U/ml; ProZinc, bi-vetmedica.com), dar în anul precedent prezentării, doza de insulină a fost crescută progresiv fără nicio îmbunătățire a controlului glicemic.

La prezentare, Sugar primea 14 unități de PZI uman recombinant. Proprietarul efectua curbe ale glicemiei acasă, dar se lupta să mențină glicemia Sugar sub 300 mg/dL.

În plus față de diabetul zaharat, Sugar a prezentat concomitent cardiomiopatie hipertrofică și rinită cronică și poliurie persistentă, polidipsie, polifagie și slăbiciune.

Puncte cheie: diabet zaharat felin

  • Diabetul este o boală a deficitului de insulină.
  • Diabetul la pisici este cel mai frecvent clasificat drept diabet de tip 2 - un proces de boală în care are loc o producție insuficientă de insulină din celulele beta în cadrul rezistenței la insulină.
  • Cerințele de insulină pot fi modificate de obezitate, inflamație sau boli endocrine concomitente, cum ar fi hipersomatotropism (acromegalie) sau hiperadrenocorticism.
  • Unii se referă la o subclasă de pisici diabetice cu diabet secundar - pacienți la care diabetul apare ulterior (1) o altă boală endocrină (de exemplu, acromegalie, hiperadrenocorticism) sau (2) administrarea de medicamente diabetogene (de exemplu, glucocorticoizi). 1

EXAMINARE FIZICĂ

Examenul fizic a relevat o pisică musculos simetric, cântărind 7,7 kg, cu un scor al stării corpului de 6/9. Zahărul avea un strat de păr neîngrijit, prognatie ușoară inferioară și un cap lat (figura 1), și a mers cu o poziție plantigradă (Figura 2). Nu s-a apreciat nicio organomegalie, iar pisica părea să aibă o mențiune normală.

FIGURA 1. Deși subtilă, remarcați trăsăturile faciale largi ale lui Sugar, labele înfipte și prognatia inferioară (A și B). Amabilitatea Dr. Erica Queen

FIGURA 2. Pisica care demonstrează poziția clasică plantigradă observată cu neuropatia diabetică, care este o consecință a unui control glicemic slab.

Luați în considerare aceste întrebări ...

  1. Care sunt posibilele cauze ale rezistenței la insulină la acest pacient?
  2. Ce teste de diagnostic suplimentare ați alege pentru a stabili un diagnostic?
  3. Pe baza diagnosticului suspectat, ce opțiuni terapeutice sunt disponibile pentru Zahăr?

ANALIZA LABORATORULUI

Au fost efectuate hemogramele complete de rutină (CBC), profilul biochimic seric și analiza urinei. Anomaliile primare observate pe profilul biochimic seric au fost (tabelul 1):

  • Hiperglicemie
  • Creșterea ușoară a alaninei aminotransferazei
  • Hiperalbuminemie
  • Azot uree crescut din sânge
  • Creatinină normală ridicată.

Analiza urinei a fost remarcabilă, cu excepția glucozuriei (> 1000 mg/dL; interval de referință, negativ); cultura de urină nu a dezvăluit nicio creștere. A fost efectuată o curbă a glicemiei care nu a prezentat niciun răspuns la insulină și toate valorile glicemiei au fost cuprinse între 350 și 400 mg/dL.

ABORDARE DIAGNOSTICĂ 1.2

Luați în considerare 2 domenii principale de concentrare pentru pacientul cu diabet felin slab controlat (masa 2).

Când abordați acești pacienți, cu atenție:

  1. Evaluați gestionarea cazurilor pentru incoerențe și gestionarea/tehnicile proprietarului
  2. Evaluați insulina administrată și doza
  3. Luați în considerare cauzele rezistenței la insulină pentru a determina modul de diagnostic al pacientului.

Diagnostic inițial

Asigurați-vă că luați un istoric amănunțit și efectuați un examen fizic complet, CBC, profil biochimic seric, fructozamină, analiza urinei și urocultură. În plus, revedeți administrarea și manipularea insulinei împreună cu proprietarul.

Efectuați una sau mai multe curbe de glucoză din sânge acasă sau în spital pentru a evalua răspunsul la insulină, doza de insulină și durata efectului. Măsurătorile unice ale glicemiei colectate în spital pot ajuta la identificarea hipoglicemiei, dar nu trebuie utilizate pentru a evalua controlul.

Diagnostice suplimentare

Testele suplimentare de luat în considerare, în funcție de examinarea fizică și de constatările inițiale de diagnostic la fiecare pacient, includ:

  • Imunoreactivitate lipazică pancreatică felină serică
  • Tiroxină totală
  • Test de supresie a dexametazonei cu doze mici dacă examenul fizic susține un diagnostic de hiperadrenocorticism
  • Factor de creștere asemănător insulinei (IGF-1)
  • Ecografie abdominală
  • Radiografii toracice.

Boli endocrine concomitente neobișnuite

Evaluați pacientul pentru semne clinice sau rezultate ale examinării în concordanță cu hiperadrenocorticismul, cum ar fi pielea subțire/fragilă (Figura 3) sau burtă de oală. Dacă se suspectează hiperadrenocorticismul, testul ales este un test de supresie a dexametazonei cu doze mici, utilizând dexametazonă, 0,1 mg/kg IV. 1

FIGURA 3. Leziunile pielii feline în concordanță cu sindromul pielii fragile datorită hiperadrenocorticismului dependent de hipofiză (A); aceleași leziuni cutanate după 2 luni de tratament (B).

Acromegalia este o cauză neobișnuită a rezistenței la insulină la pisici. La o pisică diabetică slab reglementată, lipsa unui aspect tipic acromegalic (prognatism, picioare mărite) nu anulează importanța testării acestei afecțiuni prin măsurarea nivelurilor serice de IGF-1 și efectuarea de imagini avansate ale creierului. 2

Luați în considerare această boală: acromegalie

Acromegalia, cunoscută și sub numele de hipersomatotropism, este o boală caracterizată prin exces de GH, care stimulează producția crescută de IGF-1 în ficat și alte țesuturi. GH și IGF-1 provoacă o varietate de modificări în corp, inclusiv mărirea organelor și proliferarea crescută a osului, care poate fi văzută vizual ca mărirea maxilarului (prognatism) sau labe mari. 2,4,5

Profil

Acromegalia și excesul de GH sunt de obicei cauzate de un adenom hipofizar. GH are efecte anti-insulinice, determinând creșterea producției de glucoză în ficat și reducând sensibilitatea la insulină în organism printr-o varietate de mecanisme. Când rezistența la insulină și producția de glucoză determină creșterea glicemiei serice, animalul devine diabetic.

Prevalența acromegaliei la pisicile diabetice este necunoscută, dar se suspectează că este la fel de mare ca 30% din pisicile diabetice greu de reglat. 4 Se observă de obicei la pisicile masculine în vârstă.

Abordarea diagnosticului

În practică, diagnosticul acromegaliei se bazează pe:

  1. Semne clinice frecvente, incluzând poliuria, polidipsia și polifagia - semne clinice asociate cu diabetul zaharat - precum și creșterea în greutate. Pot fi observate semne neurologice.
  2. Constatările examinării fizice, inclusiv un ficat mărit și rinichi la palpare abdominală. În boala mai avansată, se poate observa prognatia inferioară și mărirea capului și a labelor.
  3. Niveluri IGF-1—A luat în considerare un test sensibil, dar nu specific.
    • Dacă valorile sunt> 1000 ng/mL (131 nmol/L), ar trebui suspectată acromegalie și sunt indicate teste suplimentare, în special imagistica hipofizară.
    • Zona „gri” este considerată de la 800 la 1000 ng/ml.
    • Dacă se suspectează acromegalie, dar nivelurile de IGF-1 se încadrează în intervalul de referință (208-443 ng/ml), efectuați teste repetate în 6 până la 8 săptămâni.
    • Nivelurile IGF-1 pot fi fals normale dacă o pisică se află într-o stare cu deficit de insulină. 2,4,5
  4. Imagistica intracraniană, fie prin CT sau prin rezonanță magnetică, care documentează o masă hipofizară și confirmă diagnosticul (deoarece nivelurile IGF-1 nu sunt 100% fiabile).

Diagnostice suplimentare

Se evaluează biomarkeri suplimentari, dar sunt disponibile date limitate. Testele GH nu sunt disponibile - prelevarea de sânge trebuie să fie foarte specifică pentru a preveni degradarea hormonului, iar testul nu are sensibilitate și specificitate.

Diferențierea bolilor

Hiperadrenocorticismul hipofizar-dependent poate provoca, de asemenea, rezistență severă la insulină și o masă hipofizară - rezultate diagnostice observate și la pisicile diabetice cu acromegalie. Cu toate acestea, prezentarea clinică a acestor boli este adesea foarte diferită:

  • Pisicile cu hiperadrenocorticism prezintă în mod obișnuit atrofia epidermei; piele fragilă, ușor de rupt; și slăbire progresivă.
  • Pisicile cu acromegalie se îngrașă în mod obișnuit în timp și nu dezvoltă probleme cu straturile de piele/păr, în afară de ceea ce se așteaptă la o pisică diabetică slab controlată (de exemplu, un strat neîngrijit).

ACEST CAZ: DIAGNOSTIC

În cazul lui Sugar, acromegalia a fost considerată un diferențial principal datorită:

  • Antecedente de diabet zaharat slab controlat, cu poliurie, polidipsie și polifagie asociate
  • Rezultatele examinării fizice ale prognathiei inferioare ușoare și ale capului larg
  • Niveluri crescute de IGF-1: 2313 ng/mL (303 nmol/L); interval de referință, 208 până la 443 ng/mL. 3

O tomografie computerizată (CT) a fost efectuată pentru a evalua dacă o masă a fost prezentă în glanda pituitară. Scanarea CT a demonstrat o masă omogenă care îmbunătățește contrastul glandei pituitare. Masa hipofizară a fost ușor neregulată, având un diametru de 0,7 cm (Figura 4).

Aceste descoperiri au confirmat un diagnostic de acromegalie - cauza rezistenței severe la insulină și a diabetului zaharat slab controlat.

FIGURA 4. Aceste imagini CT - sagitală (A) și transversală (B) - prezintă o masă omogenă care mărește contrastul glandei pituitare (săgeți roșii), care se extinde dincolo de sella tursica (săgeată albă); forma glandei pituitare este ușor neregulată și măsoară 0,7 cm în diametru. Amabilitatea Dr. Sarah Jones

ABORDAREA TRATAMENTULUI

Tratamentul ideal pentru acromegalie nu a fost încă stabilit. Opțiunile actuale de tratament includ radioterapie, intervenții chirurgicale (hipofizectomie) sau management medical.

Terapie cu radiatii

Radioterapia este tratamentul actual la alegere pentru tumorile hipofizare. 2.4 Multe pisici experimentează îmbunătățirea sau rezolvarea diabetului zaharat, deși persistă adesea alte semne acromegalice, cum ar fi prognatismul și picioarele mărite. Cu toate acestea, această modalitate de tratament este costisitoare, iar rezultatele nu sunt întotdeauna de succes.

Hipofizectomie

Hipofizectomia este tratamentul la alegere la om și poate deveni tratamentul la alegere la pisici. În acest moment, hipofizectomia transfenoidală a fost efectuată la pisicile acromegalice, dar este oferită doar în câteva instituții veterinare foarte specializate. Deși este o procedură cu riscuri semnificative, au fost raportate rezultate bune.

Managementul medical

Managementul medical utilizând analogi de somatostatină, care inhibă secreția hormonului de creștere (GH), a fost utilizat cu un anumit succes la om. Cu toate acestea, această abordare medicală a fost evaluată la pisicile acromegalice, demonstrând puțin sau deloc efect. 2.4

Monitorizarea

Indiferent de alegerea tratamentului, este necesară o monitorizare diabetică atentă - în mod regulat - pentru a preveni hipoglicemia care pune viața în pericol, deoarece nivelurile IGF-1 scad și rezistența la insulină scade.

ACEST CAZ: TRATAMENT ȘI URMĂRIRE

Zahărul a fost tratat cu un protocol de radiații definitiv: o doză totală de 50 Gy a fost administrată în 20 de tratamente folosind o tehnică cu 2 câmpuri la 2,5 Gy pe fracțiune.

În timpul spitalizării pentru tratamentul cu radiații, glicemia a fost monitorizată îndeaproape:

  • Doza de insulină a zahărului a fost redusă pe baza monitorizării glicemiei.
  • Când Sugar a fost externat, ea primea 5 unități de SC Q 12 H de PZI uman recombinant.
  • Proprietarul a continuat să monitorizeze glicemia în casă și, în următoarele 6 până la 9 luni, doza PZI a fost redusă la 2 unități SC Q 12 H.

Un an mai târziu, Sugar a fost reevaluat:

  • Examinare fizică nu a fost remarcabil, cu excepția prognatiei persistente inferioare.
  • CBC, profilul biochimic al serului și analiza urinei au fost remarcabile, altele decât hiperglicemia ușoară (175 mg/dL), dar nu au avut glucozurie.
  • Fructozamina a fost normal la 315 mcmol/L (interval de referință, 0-375 mcmol/L).
  • IGF-1 a fost încă crescută la 1262 ng/ml (168 nmol/L), dar a fost semnificativ redusă față de valoarea inițială.
  • Contrast CT s-a repetat și masa hipofizară a scăzut ca dimensiune, măsurând 0,3 cm în diametru (Figura 5).

Pe baza acestor constatări, radioterapia lui Sugar sa dovedit a fi eficientă. În plus, datorită aspectului că diabetul ei a fost controlat, doza PZI a fost redusă la 1 unitate SC Q 12 H.

În următorii 2 ani, doza de insulină PZI a lui Sugar a fost redusă în continuare la 0,5 unități SC Q 12 H. Au fost de asemenea urmate nivelurile sale de IGF-1 și au continuat să scadă până la 855 ng/ml (112 nmol/L) și apoi 672 ng/mL (88 nmol/L).

FIGURA 5. Aceste imagini CT de 1 an post-radioterapie - sagital (A) și transversal (B) - demonstrează o îmbunătățire marcată, cu reducere semnificativă a dimensiunii hipofizei (săgeți roșii). Amabilitatea Dr. Sarah Jones

PROGNOZĂ

Prognosticul pentru pisicile cu acromegalie necontrolată și diabet zaharat slab controlat este slab până la păzit; fără tratament majoritatea pisicilor sunt eutanasiate în câteva luni de la diagnostic. Cu toate acestea, la pisici, cum ar fi zahărul, în care boala concurentă care cauzează rezistența la insulină este recunoscută și tratată corespunzător, este posibil un rezultat favorabil, deoarece controlul glicemic se îmbunătățește adesea.

ACEST CAZ: REZULTAT

Zahărul a murit de cardiomiopatie hipertrofică la 3 ani după diagnosticarea și tratamentul cu radiații pentru acromegalie. A fost efectuată o necropsie completă; constatările pertinente au inclus adenoame multifocale ale glandei pituitare (Figura 6) și amiloidoză semnificativă a insulelor pancreatice (Figura 7), caracteristic diabetului de tip 2 felin. S-a remarcat, de asemenea, prognozismul inferior.

FIGURA 6. Imagine patologică brută a adenomului hipofizar găsit pe necropsie, prezentând o masă expansibilă compresivă. Acest pacient a avut hemoragie în interiorul tumorii, ceea ce a făcut masa mai evidentă la evaluarea patologică brută. Masa zahărului a fost dificil de apreciat cu privire la patologia brută datorită schimbărilor de la radioterapie și naturii fragile a țesutului postradiant. Amabilitatea Dr. Silvia Siso

FIGURA 7. Vedere în secțiune transversală a pancreasului Sugar, cu amiloidoză insulară semnificativă - o caracteristică a diabetului de tip 2 felin. Rețineți că este lipsit de celule endocrine și înlocuit cu material fibrilar amfofilic (amiloid). Toate insulele Sugar au avut această aparență (A). Imagine a pancreasului la o pisică sănătoasă care ilustrează aspectul normal al unei insule Langerhans, populată cu celule endocrine (B). Amabilitatea Dr. Steven Kubiski

CBC = hemograma completă; CT = tomografie computerizată; GH = hormon de creștere; IGF-1 = factor de creștere asemănător insulinei-1; PZI = insulină zinc protaminică

Referințe

  1. Feldman EC, Nelson RW, Reusch CE și colab. Diabetul zaharat felin. Endocrinologie și reproducere canină și felină, ediția a IV-a. Sf. Louis: Saunders, 2015, pp. 258-314.
  2. Niessen SJM. Acromegalie felină: un diagnostic diferențial esențial pentru diabetul dificil. J Fel Med Surg 2010; 12: 15-23.
  3. Niessen SJ, Petrie G, Gaudiano F și colab. Acromegalie felină: o endocrinopatie subdiagnosticată? J Vet Intern Med 2007; 21 (5): 899-905.
  4. Feldman EC, Nelson RW, Reusch CE și colab. Tulburări ale hormonului de creștere. Endocrinologie și reproducere canină și felină, ediția a IV-a. Sf. Louis: Saunders, 2015, pp. 55-76.
  5. Niessen SJM, Church DB, Forcada Y. Hipersomatotropism, acromegalie și hiperadrenocorticism și diabet zaharat felin. Vet Clin Small Anim 2013; 43: 319-350.

Ann Della Maggiore, DVM, diplomat ACVIM, este internist la Universitatea din California - Școala de Medicină Veterinară Davis. Ea și-a primit DVM-ul de la Universitatea din California - Davis, unde a absolvit și rezidența în medicina internă a animalelor mici.