Abstract

fundal

Pentru a evalua siguranța, eficacitatea și rezultatele reabilitării rapide aplicate cancerului gastric gastrectomie proximală, distală și totală.

experiența

Metode

Optzeci de pacienți consecutivi supuși rezecției cancerului gastric efectuate de un singur chirurg, au primit reabilitare multimodală perioperatorie. Datele demografice și operatorii, funcția gastro-intestinală, spitalizarea postoperatorie, complicațiile chirurgicale și generale și mortalitatea au fost evaluate prospectiv.

Rezultate

Dintre cei 80 de pacienți (vârsta medie 56,3 ani), 10 (12,5%) au primit gastrectomie subtotală proximală (Billroth I), 38 (47,5%) au primit distal (Billroth II), iar 32 (40%) au primit gastrectomie totală (Roux-en -A). Timpul operator mediu a fost de 104,9 minute și pierderea de sânge intraoperator a fost de 281,9 ml. Timpul până la primul flatus a fost de 2,8 ± 0,5 zile postoperatorii. Pacienții au fost externați la o medie de 5,3 ± 2,2 zile postoperatorii; Rata de readmisie de 30 de zile a fost de 3,8%. Mortalitatea în spitale a fost de 0%; complicațiile generale și chirurgicale au fost ambele de 5%.

Concluzii

Reabilitarea multimodală rapidă este fezabilă și sigură la pacienții supuși rezecției cancerului gastric și poate reduce timpul până la primul flatus și la spitalele postoperatorii.

fundal

Cancerul gastric, a doua cea mai frecventă cauză de decese cauzate de cancer la nivel mondial, reprezintă peste 8,8% din totalul deceselor cauzate de cancer [1]. Incidența cancerului gastric în Asia este mare; este cel mai răspândit cancer în rândul bărbaților din China și Japonia și jumătate din numărul total de cazuri la nivel mondial se găsesc în țările din estul și sud-estul Asiei [1]. Deși tratamentul standard acceptat pentru cancerul gastric a fost gastrectomia cu disecție a ganglionilor limfatici D2, acest tratament are încă morbiditate semnificativă (aproximativ 20%) și mortalitate (3,1%) [2-4]. Avantajele comparative ale rezultatelor, morbiditatea perioperatorie și supraviețuirea pe termen lung între gastrectomia totală și gastrectomia distală rămân controversate [5]. Limfadenectomia extinsă [D3 vs. D1] este asociată cu mai multe complicații și morbiditate mai mare decât limfadenectomia limitată, dar nu crește semnificativ mortalitatea [6]. De fapt, sa demonstrat că disecția D2 îmbunătățește supraviețuirea [7-9], cu rutină conservarea splinei și a pancreasului [8].

S-a dovedit că gastrectomia totală efectuată în scop curativ sau paliativ este o procedură sigură cu rate de mortalitate acceptabile (20% în stadiile precoce până la sfârșitul bolii) [10], iar gastrectomia laparoscopică minim invazivă s-a dovedit a avea ca rezultat o recuperare mai rapidă, mai puține complicații și scurtări de spitalizare [11, 12]. Cu toate acestea, ratele de morbiditate postoperatorie după rezecția cancerului gastric rămân între 10% și 40%, iar complicațiile postoperatorii, cum ar fi scurgerea anastomotică, boala pleuropulmonară, pancreatita, fistulele digestive, sângerările interne și obstrucția intestinului pot duce la spitalizări prelungite variind de la 8 –20 de zile la centre cu volum mare [6, 7, 9, 13, 14].

Până în prezent, majoritatea studiilor de gastrectomie s-au concentrat pe gastrectomia subtotală distală. S-a demonstrat recent că FTS scurtează durata flatusului, reduce complicațiile și scurtează durata spitalizării la pacienții supuși gastrectomiei totale radicale, comparativ cu pacienții care primesc tratament convențional [4]. În acest studiu prospectiv, am explorat siguranța și eficacitatea FTS la 80 de pacienți consecutivi cu cancer gastric supuși gastrectomiei proximale, distale și totale în instituția noastră. Am adoptat regimuri de îngrijire perioperatorie din rapoartele anterioare [15, 16] și ne-am propus să atingem trei obiective majore: anestezie optimă și analgezie, funcție gastro-intestinală normală timpurie bazată pe aportul de alimente treptat și trecerea mai devreme a flatusului și mobilizarea completă timpurie.

Metode

Proiectarea studiului și eșantionul

Acest studiu prospectiv a analizat datele pacienților consecutivi supuși rezecției elective a cancerului gastric între ianuarie 2011 și februarie 2012 în instituția noastră. Populația noastră de studiu a fost alcătuită din chinezi han din Fuzhou, Putian, Quanzhou și alte zone de coastă din provincia Fujian. Prin urmare, diversitatea etnică nu era o problemă. Toți pacienții au suferit intervenții chirurgicale deschise efectuate de un singur chirurg (T.X.H). Au fost excluși pacienții cu intervenție chirurgicală de urgență, antecedente de chemoradiere în ultimele 6 luni anterioare intervenției chirurgicale, dovezi preoperatorii de metastaze la distanță, rezecție suplimentară a organelor adiacente, scor ASA> III sau incapacitate de comunicare sau de înțelegere a scopului studiului. Toate datele au fost evaluate prospectiv. Protocolul de studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică al Spitalului General Fuzhou din regiunea militară Nanjing. Din 92 de pacienți examinați inițial, 80 de pacienți au fost incluși în final după ce 12 au fost excluși pentru: rezecție multiplă de organe (4 pacienți), metastaze distale (4 pacienți), scor ASA> III (2 pacienți) și incapabili să comunice sau să înțeleagă scopul studiului ( 2 pacienți). Toți pacienții chirurgicali au furnizat consimțământul informat semnat pentru ca datele lor să fie introduse în studiu fără a le dezvălui identitatea.

Proceduri chirurgicale

Toate rezecțiile gastrice au fost efectuate în conformitate cu proceduri standardizate. Amploarea rezecției gastrice a fost determinată ca gastrectomie subtotală proximală pentru cazurile de cancer din treimea superioară, gastrectomie subtotală distală pentru cazurile de cancer din treimea inferioară și gastrectomie totală pentru cazurile de cancer din treimea medie. O limfadenectomie radicală fără splenectomie și pancreatectomie (procedura standard D2) a fost efectuată la toți pacienții supuși gastrectomiei pentru cancer. Continuitatea digestivă a fost restabilită printr-o gastroduodenostomie Billroth I sau gastrojejunostomie Billroth II după gastrectomie parțială și o buclă jejunală Roux-en-Y după gastrectomie totală (esofagojejunostomie). Criteriile de externare au constat în: (1) controlul adecvat al durerii cu medicamente orale; (2) absența greaței și/sau vărsăturilor; (3) trecerea primului flat; (4) capacitatea de a tolera dieta non-elementară și alimentele moi; (5) mobilizare și auto-susținere și (6) acceptarea externării de către pacient. În decurs de 24 până la 48 de ore după externare, pacienții cu FT au fost contactați telefonic de către un rezident special instruit (L.C.) pentru a verifica complicațiile și apoi o dată pe săptămână până la o lună după operație. Toți pacienții au fost vizionați la ambulatoriu pentru examinare postoperatorie la minimum 10 zile postoperator.

Protocoale pentru reabilitarea rapidă perioperatorie

Protocoalele multimodale pentru rezecția electivă rapidă a cancerului gastric sunt prezentate în Tabelul 1, incluzând fazele preoperatorii, intraoperatorii și postoperatorii, așa cum s-a descris anterior [15, 16]. Protocoalele nu includ pregătirea intestinului, nici o utilizare de rutină a tuburilor nazogastrice și a drenurilor abdominale, iar pacienții au primit profilaxie antibiotică cu o singură injecție (2,0 g cefoperazonă) la inducerea anesteziei. Plasarea unui cateter epidural la nivelul Th8 - Th10 a fost recomandată pentru toți pacienții. O perfuzie epidurală de bupivacaină 0,25% cu 3 μg/ml fentanil la o rată de 5-15 ml/h a fost începută la sfârșitul intervenției chirurgicale. Analgezia epidurală postoperatorie continuă a fost administrată printr-o pompă până la 3 zile postoperatorii; perfuzia epidurală a fost redusă în ziua 2 postoperatorie și întreruptă în ziua 3. Toți pacienții au primit 500 mg tramadol de două ori pe zi pe cale orală înainte de externare.

Analiza rezultatelor postoperatorii

Sederile spitalicești postoperatorii și ratele de readmisie, timpul până la primul flatus și utilizarea lichidului intravenos în timpul procedurii postoperatorii au fost monitorizate timp de 30 de zile după operație. Complicațiile care necesită tratament au fost înregistrate în primele 30 de zile postoperatorii. Complicațiile generale au fost definite ca: complicații cardiovasculare, pulmonare, urinare și alte complicații. Complicațiile chirurgicale au fost definite ca: complicații ale plăgii, scurgeri anastomotice, obstrucție intestinală și alte complicații. Mortalitatea perioperatorie a inclus decese în primele 30 de zile de la operație sau în timpul spitalizării inițiale, dacă este mai lungă de 30 de zile. Fistula a fost definită ca o scurgere dovedită la examenul radiografic de contrast solubil în apă sau o scurgere de semnificație clinică care necesită reoperare.

analize statistice

Variabilele continue sunt prezentate ca medii și abateri standard. Variabilele categorice sunt prezentate ca număr și procente. Toate analizele statistice au fost făcute utilizând software-ul de statistici SPSS 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).

Rezultate

Distribuția caracteristicilor demografice și clinice ale pacienților

Cursul postoperator și funcția gastro-intestinală

În medie, pacienții au fost externați după 5,3 ± 2,2 zile postoperatorii. Timpul mediu pentru utilizarea lichidului intravenos a fost de 3,6 ± 0,9 zile postoperatorii. Rata de readmisie internată pe 30 de zile a fost de 3,8%. Trei pacienți au fost readmise din cauza dehiscenței plăgii, a seromului plăgii și a obstrucției intestinului. Timpul mediu până la primul flatus a fost de 2,8 ± 0,5 zile postoperatorii, iar timpul de administrare orală completă a fost de 4,3 ± 2,4 zile postoperator. Nu a existat nicio diferență semnificativă între grupurile Billroth I și Billroth II sau între pacienții care au primit gastrectomii parțiale sau totale în timpul mediu până la primul flatus sau la administrarea orală completă (datele nu sunt prezentate). Greață și vărsături postoperatorii (PONV) au apărut la 2 (2,5%) pacienți și la 1 (1,3%) pacienți care au necesitat inserarea tubului nazogastric (Tabelul 3).

Complicații postoperatorii și mortalitate

Au fost diagnosticate complicații chirurgicale la 4 (5%) pacienți, inclusiv 1 cu scurgere anastomotică, 1 cu obstrucție intestinală, 1 cu serom al plăgii și 1 cu dehiscență a plăgii. Au fost diagnosticate complicații generale la 4 (5%) pacienți, inclusiv 1 cu disfuncție miocardică, 1 cu hipertensiune, 1 cu pneumonie și 1 cu retenție urinară. Reoperarea a fost necesară la 2 (2,5%) pacienți, 1 cu scurgere anastomotică și 1 cu dehiscență a plăgii. Nu au apărut decese în primele 30 de zile de la operație (Tabelul 4). Complicațiile chirurgicale grave, cum ar fi scurgerea anastomotică sau obstrucția, au afectat recuperarea funcției gastro-intestinale de către pacient și timpul de recuperare prelungit și durata șederii în spital. Cu toate acestea, complicațiile non-grave, cum ar fi hematomul sau dehiscența plăgii, au avut un efect redus asupra reabilitării pacientului. Complicațiile generale, cum ar fi hipertensiunea arterială, pneumonia și insuficiența cardiacă nu au influențat în mod semnificativ recuperarea, atâta timp cât a existat detectarea și tratamentul în timp util (datele nu sunt prezentate).

Comparația datelor între prezentul studiu și alte studii recente publicate

Deoarece nu am reușit să înscriem o cohortă de pacienți de control din cauza indisponibilității dosarelor medicale complete pentru această populație, am comparat datele noastre cu rezultatele altor cinci studii publicate recent [24-28]. Comparația noastră a arătat că timpul mediu de funcționare din acest studiu a fost cel mai scurt (104,9 vs 159,9, 213,9, 213,0, 199,8, 226,4 minute); pierderea medie de sânge a fost cea mai mare (281,9 vs. 230,1, 201,7, 257,8, 200,4 ml); media de spitalizare a fost cea mai scurtă (5,28 vs. 7,0, 17,4, 11,1, 17,2 zile); timpul mediu până la primul flatus a fost cel mai scurt (2,83 față de 3,1, 3,2, 4,4, 4,0 zile); iar timpul mediu până la administrarea orală completă a fost cel mai scurt (4,31 față de 5,1, 5,6, 5,5 zile) (Tabelul 5).

Discuţie

În acest studiu, am demonstrat siguranța și fezabilitatea FTS la pacienții supuși gastrectomiei proximale, distale și totale. Funcția gastro-intestinală a pacienților a fost restabilită rapid, iar spitalele postoperatorii au fost reduse la o medie de 5,3 zile, comparativ cu alte studii cu îngrijire perioperatorie mai convențională [12, 25-28]. Timpul operator mediu a fost de 104,9 minute și timpul până la primul flatus a fost de 2,8 zile postoperatorii. Pacienții au fost externați la o medie de 5,2 zile postoperatorii și rata de readmisie de 30 de zile a fost de 3,75%. Ratele complicațiilor generale și chirurgicale au fost ambele de 5%. Morbiditatea (10%) din acest studiu s-a comparat favorabil cu alte studii care au utilizat îngrijirea perioperatorie convențională [6-8, 10]. În special, mortalitatea în spital a fost de 0%; nu s-au produs decese în primele 30 de zile după operație.

Câteva studii au arătat că programele rapide au dus la o reducere semnificativă a spitalizărilor postoperatorii pentru intervenții chirurgicale de colon și gastric [17, 23, 35-38]. Deși implementarea incompletă a fost una dintre dificultățile FTS, ratele de reintervenție au fost comparabile cu chirurgia convențională [39]. Principiile FTS aplicate gastrectomiei D2 s-au dovedit a fi sigure și eficiente și ar putea accelera recuperarea funcției intestinale și pot scurta spitalele postoperatorii [40]. În mod similar, implementarea principiilor rapide pentru chirurgia gastrică a dus la un răspuns redus la stres, șederi mai scurte în spital și recuperare mai rapidă [40-43].

Deoarece nu am avut o comparație directă cu un grup de control al pacienților care au fost supuși tratamentului convențional, am comparat datele noastre cu grupurile de control din rapoartele anterioare. În acest studiu, pacienții cu FTS au avut o spitalizare medie de 5,28 zile, ceea ce a fost semnificativ mai mic decât studiile în care pacienții au suferit rezecția cancerului gastric cu îngrijire convențională [8]. Spitalizările în alte studii în care pacienții au primit tratament convențional au fost raportate ca 17,4 ± 5,0 zile [25], 7,0 ± 1,6 zile [26], 17,2 ± 5,0 zile [28] și 11,1 ± 4,1 zile [12]. Datele noastre au fost în concordanță cu un studiu recent care a arătat că sejururile în spital au fost scurtate de la 7,1 ± 2,1 zile în grupul convențional la 5,7 ± 1,2 zile în grupul FTS după gastrectomie totală radicală [4].

În prezentul studiu, timpul până la primul flatus a fost de 2,8 zile. Acest lucru a fost mai mic comparativ cu grupurile de control din studiile pe care le-am folosit în scopuri comparative, unde timpii până la primul flatus au fost de 3,1 ± 0,8 zile [26], 4,0 ± 1 zile [28], 3,2 ± 1,1 zile [25], 4,4 ± 1,5 zile [12]. Alte studii au arătat că timpul până la primul flatus a variat între 3,7 - 4,5 zile [44, 45]. Cu toate acestea, datele noastre au fost în acord cu un studiu similar în care pacienții care au suferit gastrectomie totală radicală în grupul FTS au avut un timp semnificativ mai scurt până la primul flatus comparativ cu grupul de tratament convențional (60,9 + 24,4 ore vs. 79,0 + 20,0 ore) [4] ].

În acest studiu, pacienții au reușit să reia administrarea orală completă pe o mediană de 4 zile postoperator. Aceasta a fost mai rapidă în comparație cu alte studii în care pacienții care au primit tratament convențional au reluat dietele lichide la 5,1 ± 1,8 zile [25], 5,5 ± 2,3 zile [28] sau 5,6 ± 2,1 zile [12]. Sugerăm că anestezia epidurală continuă și controlul eficient al durerii în regimul FTS pot fi elemente cheie în recuperarea rapidă a funcției gastro-intestinale și revenirea timpurie la o dietă normală, prevenind astfel ileusul postoperator [19]. Nu a existat nicio diferență semnificativă între tipul de gastrectomie efectuat (gastrectomie parțială vs. gastrectomie totală) și timpul până la primul flatus sau la administrarea orală completă. Cu toate acestea, pacienții cu rezecție parțială au fost mai atenți la consumul de alimente, posibil din cauza fricii efectelor stomacului gol.

Incidența generală a complicațiilor și a mortalității în acest studiu (10%, respectiv 0%) a fost în concordanță cu alte rapoarte [13, 14]. Mai mult, incidența readmisiei în rândul pacienților noștri FTS a fost semnificativ mai mică (3,8% față de 16%) comparativ cu cei care au primit îngrijiri convenționale pentru intervenții chirurgicale cu risc crescut [51]. Aceste observații sugerează mecanisme fiziologice care pot fi responsabile în parte de incidența redusă a complicațiilor postoperatorii și alte beneficii ale intervenției chirurgicale rapide. Interesant, am arătat că la pacienții cărora li s-a efectuat intervenția chirurgicală Billroth I, efectele secundare pe termen lung și incidența complicațiilor gastro-intestinale au fost mai mici decât la pacienții cărora li s-a administrat Billroth II sau procedurile de esofagojejunostomie (datele nu sunt prezentate).

Este important de reținut că rezultatul postoperator este afectat de o serie de factori, inclusiv tehnica chirurgicală și îngrijirea postoperatorie. Pentru a controla acești factori, toate procedurile chirurgicale descrise în prezentul studiu au fost efectuate de un singur chirurg (T.X.H), care a lucrat în domeniul chirurgiei gastrice de mai bine de un deceniu. Nu a existat nicio diferență în procedura chirurgicală în comparație cu tehnicile utilizate anterior. În plus, echipa de asistență medicală a fost stabilă, toate procedurile de îngrijire perioperatorie au fost în conformitate cu reglementările standard și nu a existat nicio schimbare semnificativă în calitatea îngrijirii în ultimul deceniu.

Concluzii

Un program rapid de îngrijire perioperatorie este fezabil și sigur la pacienții supuși rezecției cancerului gastric și reduce timpul până la primul flatus și timpul până la dieta normală, reducând în același timp timpul de recuperare postoperator și șederea în spital.