Reflexul oculocefalic și reflexul caloric rece (oculovestibular) sunt utilizate pentru a testa funcția trunchiului cerebral la pacienții profund comatoși. Un reflex intact confirmă practic că trunchiul cerebral este intact. Sunt implicați toți nervii oculomotori (cu condiția să mișcați capul în sus și în jos, nu numai la stânga și la dreapta), precum și nervul 8. Desigur, nu se poate efectua acest test dacă are timpanul rupt sau dacă canalul urechii este complet înfundat cu țesut cerebral macerat (așa cum se întâmplă adesea în aceste situații de fractură a craniului). O demonstrație a unui reflex oculocefalic normal a fost organizată pentru întrebarea 25.4 din prima lucrare din 2011 - candidații au fost de așteptat să explice cum acest lucru ajută la diagnosticul de coma.

Referința ideală pentru acest subiect ar trebui să fie pagina LITFL, care împrumută mult din Plum și Posner's Diagnosis of Stupor and Coma.

Reflexul oculocefalic

Pentru un test complet și un stimul maxim, trebuie efectuate următoarele manevre:

  • Rotiți capul într-o direcție. Ochii ar trebui să devieze în direcția opusă. Această abatere ar trebui să fie netedă și conjugată.
  • Păstrați capul în poziția respectivă. Ochii ar trebui să revină încet la linia mediană.
  • Rotiți capul în direcția opusă; adică dacă este orientat spre dreapta, întoarceți capul spre stânga. Acesta este stimulul maxim pentru acest test. Din nou, ochii ar trebui să se miște lin în direcția opusă.
  • Înclinați capul în sus și în jos, ca și cum ar fi dat din cap. Ochii trebuie să se miște în continuare în direcția opusă. La înclinarea capului în jos, pleoapele s-ar putea deschide, de asemenea (acest lucru se numește fenomenul capului păpușii)
  • LITFL comentează că este esențial să aveți o coloană vertebrală C înlăturată înainte de efectuarea acestui test, ceea ce implică faptul că unii dintre examinatorii CICM pot fi amânați de criza bolnavă a vertebrelor.

Deci, un răspuns normal este abaterea conjugată a privirii, iar un răspuns anormal este o privire fixă ​​persistentă, fără mișcare a ochilor. În mod ciudat, dacă prinzi capul unei persoane conștiente și îi dai o întorsătură bună, ochii lor vor rămâne orientați spre linia mediană, deoarece controlul voluntar al mișcării ochilor depășește acest reflex. Astfel, reflexul oculocefalic este testabil numai la pacientul inconștient.

Deci, ce se întâmplă dacă este normal?

Căile care comandă acest reflex implică nucleii vestibulari, tegmentul pontin inferior, tegmentul pontin superior, tegmentul paramedian al creierului mediu și fasciculul longitudinal medial. Acestea sunt regiuni mari, centrale ale trunchiului cerebral, care se suprapun cu sistemul de excitare ascendent. Astfel, ar fi foarte puțin probabil ca o leziune structurală de vreun fel (cum ar fi un accident vascular cerebral) să fi eliminat restul trunchiului cerebral, lăsând intacte aceste regiuni.

Cu alte cuvinte, dacă reflexul oculocefalic este intact, coma este puțin probabil din cauza unei leziuni structurale a trunchiului cerebral.

Reflex vestibulo-ocular caloric

Reflexul oculocefalic reprezintă un stimul submaximal și, dacă s-ar lua în serios examenul nervului cranian, s-ar insista și asupra efectuării unui test caloric la rece.

Metoda de testare recomandată este următoarea:

Efectul apei reci din ureche este de a păcăli celulele de păr ale ampulei cu gândul că capul se întoarce în partea opusă. Dacă acest test se efectuează cu apă rece la un pacient treaz, ochii vor tinde totuși să se îndrepte spre urechea testată. Pacientul treaz va încerca să compenseze acest lucru cu zahade rapide înapoi până la linia mediană sau un alt punct de fixare. Acest lucru a dat naștere la VACI mnemonic: Cvechi - Ohpposite, Wbraţ - Same. VACILE se referă la direcția nistagmusului rapid la pacientul treaz. La pacientul comatos, va fi puțin sau deloc nistagmus, iar abaterea ochilor va fi complet opusă (Wbraţ- Ohpposite, Cvechi - Same). De fapt, prezența nistagmusului la testarea calorică la rece la pacientul aparent inconștient sugerează că aceștia sunt, de fapt, conștienți și se prefac doar comatosi.

Plum și Posner, la pagina 66 a celebrului lor manual (ediția a IV-a), includ o diagramă bine-cunoscută a leziunilor la diferite niveluri și a constatărilor asociate lor cu privire la testarea oculocefalică și calorică. Un defect major al acestei diagrame este atașamentul de altfel lăudabil al artiștilor față de portretizarea realistă a capului uman. Din păcate, asta înseamnă că trebuie să strici ochii pentru a vedea în ce direcție merg ochii. Pentru a remedia această problemă minoră, precum și pentru a evita orice complicații ale drepturilor de autor, este oferită o serie de diagrame cu caracteristici exagerate din punct de vedere comic.

Reflexe oculocefalice și oculovestibulare normale

reflexe

O leziune pontină laterală (dreapta)

O leziune pontină laterală a scos nucleele vestibulare din partea dreaptă. Niciunul dintre ochi nu va răspunde la stimul din partea respectivă (deoarece nu îl vor recunoaște ca stimul).

Leziunea fasciculului longitudinal medial bilateral (MLF): oftalmoplegia bilaterală internucleară

După cum puteți vedea, doar răspunsurile abducens sunt prezente. CN VI răpește încă privirea spre apa de gheață. Cu toate acestea, nucleii nervului oculomotor și trohlear (CN III și IV) nu vorbesc între ei. Rezultatul seamănă cu o leziune completă la nivelul creierului mediu (adică distrugerea nucleilor CN III și IV) - dar într-o leziune bilaterală de MLF, reflexul luminos pupilar ar fi păstrat înfricoșător și așa ai discrimina.

O leziune pontină paramediană dreaptă („sindromul unu și jumătate”)

Acesta este un sindrom în care sunt extrase atât MLF-urile, cât și unul dintre nucleii abducens. Rezultatul este o situație în care numai partea neafectată se va comporta normal ca răspuns la testarea calorică la rece (aceasta este „jumătatea”).

Capitolul anterior: Reflexul corneei (CN V, VII)

Capitolul următor: Leziunile nervului vestibulococlear (CN VIII)

Referințe

Rezumatul LITFL al leziunilor nervului cranian este lipsit de colegii în ceea ce privește densitatea informațiilor utile.

Walker, H. Kenneth, W. Dallas Hall și J. Willis Hurst. „Metode clinice”. Ediția a 3-a. (1990) .Capitolul 58 Elevii - de Robert H. Spector.

Metode clinice: Istorie, examinări fizice și de laborator.

Fincham, Edgar F. „Reflexul de acomodare și stimulul său”. Revista britanică de oftalmologie 35.7 (1951): 381.

Maramattom, Boby Varkey și Eelco FM Wijdicks. „Hernierea uncală”. Arhive de neurologie 62.12 (2005): 1932-1935.