Abstract

fundal

Durerea de umăr și pierderea funcției sunt asociate direct cu obezitatea.

termen

Întrebări/scopuri

Am emis ipoteza că ar exista interacțiuni semnificative între artroplastia totală a umărului (TSA) și artroplastia totală inversă a umărului (RSA) și starea obezității asupra rezultatelor funcționale și ale calității vieții (QOL) pe termen lung. Rezultate clinice și QOL (formularul de evaluare a chirurgilor americani de umăr și cot, indicele de durere și dizabilitate la umăr, scara de evaluare a umărului de la Universitatea din California la Los Angeles, rezultatele medicale Forma scurtă 12 (SF-12), gama de mișcare (ROM) și forța) au fost comparate longitudinal la pacienții cu indice de masă corporală scăzut și mare (IMC) după un TSA sau un RSA. Datele colectate prospectiv ale pacienților cu TSA sau RSA au fost revizuite (N = 310). Au fost incluse vizite de urmărire preoperatorie, de 2 ani și finale (interval 3-17 ani; medie 5,0 ± 2,5 ani). Datele pacienților au fost stratificate pentru analiză utilizând IMC.

Rezultate

Pacienții cu obezitate morbidă au avut scoruri funcționale preoperatorii și QOL mai slabe în comparație cu celelalte grupuri. Nu au existat interacțiuni semnificative ale grupului IMC în funcție de tipul de intervenție chirurgicală pentru oricare dintre variabilele rezultate, cu excepția ROM de rotație externă activă. Pacienții cu obezitate morbidă au obținut scoruri SF-12 mai mici comparativ cu grupurile rămase în fiecare moment.

Concluzii

Atât TSA, cât și RSA pot oferi rezultate funcționale pozitive la pacienți, indiferent de IMC. Pacienții cu obezitate morbidă nu obțin aceleași câștiguri în scorurile SF-12 ale rezultatelor medicale ca și pacienții cu obezitate non-morbidă. Îmbunătățirile mai scăzute ale ROM externe active se pot datora limitărilor morfologice ale adipozității excesive.

Nivelul probelor

Acesta este un studiu de nivelul II.

fundal

Durerea la umăr și pierderea funcției sunt asociate direct cu obezitatea (Kane și colab. 2010). Indicele ridicat de masă corporală (IMC) crește incidența tendinitei manșetei rotatorilor (Wendelboe și colab. 2004), artropatie, dimensiunea lacrimii manșetei rotatorilor (Gumina și colab. 2014) și necesitatea înlocuirii elective a umărului (Bostman 1994). Volumul anual de artroplastie totală de umăr (TSA) și artroplastie totală de umăr invers (RSA) a crescut de 2,5 ori în S.U.A. din 2000 până în 2008 (Beck și colab. 2013; Bostman 1994). Procentul pacienților supraponderali și obezi supuși TSA sau RSA variază de la 19 la 75% (Gupta și colab. 2014) în funcție de cohortă (Gupta și colab. 2014; Werner și colab. 2015b). TSAs și RSAs sunt adesea indicate pentru tratamentul osteoartritei umărului. RSA-urile sunt de obicei indicate pentru artropatia ruptă a manșetei rotatorilor, rupturile masive ale manșetei rotatorilor, fracturile proxime ale humerusului, artroplastia de revizie și osteoartrita glenohumerală în contextul rupturilor ireparabile ale manșetei rotatorilor (Saltzman et al. 2014) și indicațiile de utilizare continuă să se extindă ( Urch și colab. 2016).

Metode

Design de studiu

O revizuire retrospectivă a datelor colectate prospectiv asupra pacienților care au suferit TSA sau RSA între ianuarie 1992 și mai 2012 la Universitatea din Florida. Atât TSA, cât și RSA au fost incluse în această analiză, deoarece RSA reprezintă aproximativ o treime din operațiile de înlocuire a umărului raportate la nivel național în S.U.A. (Westermann și colab. 2015). Diagnosticul a inclus osteoartrita, fractura acută, ruptura manșetei rotatorilor și artropatia manșetei rotatorilor și altele (osteonecroză, necroză avasculară și condromatoză sinovială).

Dintre pacienții înscriși, 310 au avut date complete de urmărire pentru întrebările noastre de cercetare. Pacienții au fost supuși TSA sau RSA și au avut o urmărire minimă de 2 ani și o urmărire medie finală pe termen mediu de 5,0 ± 2,5 ani (interval 3-17 ani). Vârsta a variat între 21 și 95 de ani. Documentele și procedurile de studiu au fost aprobate de Consiliul de revizuire instituțională al Universității din Florida și procedurile au fost conforme cu liniile directoare stabilite de Declarația de la Helsinki pentru tratamentul subiecților umani.

Pacienții au fost stratificați în grupuri pe baza valorilor IMC: non-obezi (IMC 2), obezi (30-39,9 kg/m 2) și obezi morbid (≥40 kg/m 2) pentru analize statistice (Kane și colab. 2010) . Demografiile (vârsta, înălțimea, greutatea, IMC și etnie/rasă), tipul de intervenție chirurgicală (TSA sau RSA), comorbidități, analgezic perioperator și consumul de tutun au fost colectate preoperator.

Măsuri de rezultat raportate de pacient

S-au administrat sondaje fiecărui participant cu privire la rezultatele subiective funcționale și durere specifice umărului, activitatea fizică percepută și starea generală de sănătate.

Formular de evaluare a chirurgilor americani pentru umeri și coturi (ASES)

ASES permite pacientului să se autoevalueze durerea, instabilitatea umărului și activitățile zilnice de viață (Richards și colab. 1994). Unsprezece articole sunt folosite pentru a genera un scor (durerea are un articol, funcționează zece articole). Secțiunea de evaluare a medicului documentează ROM, semne fizice, forță și stabilitate. Scorul final este derivat din durerea și activitățile cumulative ale scorului zilnic al vieții (Richards și colab. 1994). O diferență minimă clinic importantă este de 6,4 puncte (Roy et al. 2009).

Indice de durere de umăr și dizabilitate (SPADI)

SPADI evaluează durerea de umăr și dizabilitatea în ambulatoriu (Breckenridge și McAuley 2011), cu 13 itemi clasificați în două subescale: durere (cinci itemi) și dizabilitate (opt itemi) (Roach și colab. 1991). Acest instrument are o consistență internă ridicată, cu valori ale lui Chronbach, cuprinse între 0,86 și 0,95 pentru subscale. SPADI răspunde la schimbări în timp în diferite populații de pacienți și poate discrimina pacienții cu condiții de îmbunătățire și deteriorare (Beaton și Richards 1996; Roy și colab. 2009; Williams și colab. 1995). O diferență minimă clinic importantă este de 8 puncte (Roy și colab. 2009).

Universitatea din California la scara de evaluare a umărului din Los Angeles (UCLA)

Această scară are domenii de domeniu separate: durere, funcție, forța flexiei înainte, flexia activă înainte și satisfacția generală a pacientului (Amstutz și colab. 1981). Cântarul este ponderat de durere, iar funcția reprezintă 20 de puncte. Celelalte domenii reprezintă 15 puncte, oferind un scor total de 35 de puncte (27 este bun până la excelent). Aceasta a fost utilizată la pacienții cu înlocuire a umărului din cauza osteoartritei, a bolii manșetei rotatorilor și a instabilității (Kirkley și colab. 2003).

Scor constant

Acest scor este alcătuit din evaluări subiective legate de durere, activitățile vieții de zi cu zi și măsuri obiective ale mișcării și forței umerilor. Scorul maxim este de 100 de puncte, cu scoruri mai mari reprezentând mai puțină durere și o funcție mai bună a umărului (Constant și colab. 2008). Validitatea construcției este 6 = .673, iar scorul constant se corelează moderat bine cu scorul UCLA (r = 0.673) (Oh și colab. 2009).

Rezultate medicale Forma scurtă 12 (SF-12)

SF-12 este un chestionar QOL standardizat, validat, legat de sănătate, alcătuit din 12 itemi ai instrumentului original al rezultatelor medicale scurte 36 (Ware și colab. 1996). Scorul sumar SF-12 (PCS-12 și MCS-12) variază de la 0 la 100 de puncte. SF-12 are un test ridicat - fiabilitatea reevaluării (r = 0,89) și a fost validat pentru utilizare la adulții în vârstă care trăiesc independent, cu boli cronice (Resnick și Nahm 2001).

Rezultate radiologice și evenimente adverse

Dezvoltarea liniilor de radiolucență în timpul urmăririi (în mod specific în interiorul glenoidului) și a crestăturilor scapulare a fost identificată de chirurg în studiu (Choi și colab. 2013). Evenimentele adverse au inclus infecții, eșecul grefei osoase, slăbirea, luxația, eșecul manșetei rotatorilor, complicații ale plăgii, fractură și durere și rigiditate. Numărul de revizuiri în fiecare categorie de intervenții chirurgicale a fost documentat. Criteriile pentru revizuiri au inclus următoarele: infecții, relaxare sau instabilitate, luxație, eșecul grefei osoase și eșecul reparării manșetei rotatorilor. Dacă au avut loc revizuiri, timpul de urmărire a fost determinat din procedura inițială.

Măsuri funcționale obiective

ROM-ul pasiv și activ al umărului a fost evaluat de un antrenor atletic cu experiență folosind un goniometru. Rotația externă activă și măsurile de ridicare active au fost efectuate de pacient. Fiecare participant a ridicat greutăți progresiv mai mari în trepte de 2,2 kg în timpul unei ridicări laterale a brațului drept pentru a estima puterea. Valoarea puterii a fost definită ca greutatea maximă pe care pacientul o poate ridica o dată cu forma adecvată.

Analize statistice

Datele au fost analizate folosind pachetul statistic pentru științele sociale (versiunea SPSS 24.0, IBM Corp; Chicago, IL). Caracteristicile pacientului au fost comparate între cele trei straturi IMC (non-obeze, supraponderale și obeze) utilizând o analiză unidirecțională a varianței (ANOVA) și o analiză Scheffé post hoc pentru variabilele continue și prin testele Kruskal-Wallis pentru variabilele categorice. Testele Chi pătrat au fost folosite pentru a determina dacă distribuțiile mecanismelor de durere a umărului, liniile de radiolucență și crestăturile scapulare au fost diferite între grupuri. Pentru a aborda scopurile studiului, s-au folosit modele liniare generalizate, în care variabilele dependente au fost rezultatele studiului (ASES, SPADI, UCLA, scorurile constante, SF-12, intervalul de mișcare și forță), iar predictorii au fost starea obezității (non- obezi, obezi și morbi obezi) și de tip chirurgical (RSA sau TSA). Covariatele erau diagnosticul și vârsta. Semnificația a fost stabilită la p

Rezultate

Tabelul 1 prezintă caracteristicile pacientului. Grupul cu obezitate morbidă a avut o prevalență mai mare de femei și diabet zaharat decât celelalte grupuri (p 2 = 52,417; p Tabelul 1 Caracteristicile participanților la grupurile de studiu

Evenimentele adverse care au necesitat și nu au necesitat revizuire sunt prezentate în Tabelul 2 pentru tipurile de intervenții chirurgicale și grupurile IMC. Numărul liniilor radiolucente (humeral și glenoid) și crestăturile scapulare la urmăriri sunt prezentate în Tabelul 3. Distribuțiile liniilor de radiolucență (glenoid și humeral) și crestăturile scapulare nu au fost diferite între grupurile IMC. Procedurile de revizuire care au fost efectuate au inclus următoarele: îndepărtarea și înlocuirea implantului humeral cu tijă lungă, revizuirea la hemiartroplastie, îndepărtarea glenoidului liber și revizuirea, conversia TSA în RSA, reducerea și revizuirea, revizuirea la un distanțier antibiotic și altoirea oaselor pentru vătămare după cădere.

Rezultatele funcționale raportate de pacient sunt furnizate în Tabelul 4. Nu au existat interacțiuni semnificative ale stării obezității în timp pentru nicio variabilă a rezultatului. Nu au existat efecte principale semnificative ale obezității sau ale tipului chirurgical pentru niciun rezultat. Îmbunătățirile au fost menținute la urmărirea finală.

Scorurile QOL SF-12 raportate de pacient sunt prezentate în Tabelul 5. Nu au existat interacțiuni semnificative ale stării obezității în timp pentru scorurile SF-12. Cu toate acestea, a existat un efect principal pentru obezitate pentru toate scorurile SF-12 (p Tabelul 5 Calitatea vieții (QOL) reprezentată de scorul total al rezultatelor medicale Forma scurtă 12 (SF-12), scorul componentelor fizice (PCS) și mental scor component (MCS)

Scorurile funcționale obiective ale ROM-ului activ și pasiv și a forței umărului sunt prezentate în Tabelul 6. Doar o singură stare de obezitate semnificativă prin interacțiune în timp a existat pentru rotația externă activă (p = .021), cu efecte principale atât ale obezității, cât și ale tipului de intervenție chirurgicală atingând semnificație.

Discuţie

Au fost testate interacțiunile dintre tipul de intervenție chirurgicală și starea de obezitate pe mai multe rezultate generale specifice umărului pe termen mediu. Descoperirile noi sunt (a) pacienții obezi morbid au făcut îmbunătățiri semnificative ale rezultatelor funcționale și ale QOL pe termen mediu; (b) nu au existat efecte principale semnificative pentru tipul de intervenție chirurgicală asupra scorurilor ASES, SPADI, UCLA și Constant; și (c) evenimentele adverse de înlocuire a umărului și rezultatele radiologice nu au fost diferite între grupurile de IMC. Aceste descoperiri demonstrează beneficiul susținut al ambelor tipuri de intervenții chirurgicale asupra rezultatelor semnificative clinic, chiar și la pacienții cu IMC ridicat. Amploarea îmbunătățirii QOL a fost mai mică la pacienții obezi morbid comparativ cu grupurile rămase prin monitorizare.

S-au comparat evaluările generale ale stării de sănătate și ale valorii ROM/rezistență la pacienții neobezi, obezi și obezi morbid. Beneficiile intervențiilor chirurgicale asupra rezultatelor au fost menținute în ultimii 2 ani, sugerând că artroplastia umărului ameliorează efectiv simptomele și îmbunătățește funcția la pacienții din spectrul IMC. Deoarece pacienții cu obezitate morbidă au avut funcții mai slabe și QOL înainte de operație, aceștia nu au atins același nivel absolut de îmbunătățire ca și celelalte grupuri IMC de pe scorurile ASES, SPADI și UCLA. Îmbunătățirile acestor rezultate au variat de la 48 la 65% în grupul obez morbid și de la 60 la 115% în celelalte grupuri. În ciuda câștigului mai mic în funcția percepută, grupurile cu obezitate morbidă au obținut îmbunătățiri relative similare în scorul componentului fizic SF-12 și de peste două ori îmbunătățirea scorului componentului mental SF-12 decât celelalte grupuri IMC. Puține date comparabile direct sunt disponibile la pacienții obezi. Cu toate acestea, QOL raportat de pacient după RSA sa dovedit a atinge niveluri comparabile cu cele ale normelor sănătoase, potrivite pentru vârstă, folosind SF-36. De asemenea, s-a dovedit că domeniile SF-36 sunt mai mari decât cele raportate de o cohortă normalizată în funcție de vârstă după TSA (Gruson și colab. 2010).

Persoanele cu valori mici și ridicate ale IMC pot îmbunătăți ridicarea activă, rotația externă și răpirea rotației interne și flexia înainte după TSA și RSA (Constant și colab. 2008; Gupta și colab. 2014). Am observat îmbunătățiri ale ROM-ului activ (rotație externă, creștere activă) și pasiv (rotație externă, creștere) între pacienții obezi morbid, obezi și non-obezi. Creșterea puterii de ridicare a umărului a fost făcută în toate grupurile, cu creșterea continuă a forței în grupul obez morbid. Obezitatea reduce forța și rezistența mușchilor corpului superior (Cavuoto și Nussbaum 2014), compromite ROM-ul umărului cu până la 38,9% pentru acțiuni precum răpirea umărului (Park et al. 2010) și crește rotația scapulară ascendentă în timpul mișcării (Gupta et al. 2013) . Combinația de forță musculară scăzută și ROM a umărului afectează negativ capacitatea de a efectua activități zilnice. Astfel, îmbunătățirile ROM și puterea la pacienții obezi după intervenția chirurgicală s-ar putea traduce prin performanța susținută a activităților de viață zilnică în timp (Maier și colab. 2014).

Din câte știm, acesta este primul studiu care examinează modificările pe termen mediu ale funcției și QOL raportate de pacient după două tipuri de intervenții chirurgicale de înlocuire a umărului. Unele limitări și puncte forte merită comentarii. În primul rând, dimensiunile subgrupului de pacienți sunt diferite, subgrupul obez morbid fiind cea mai mică dimensiune. Pe baza urmăririi clinice a demografiei populației pacienților, credem că această distribuție reprezintă proporțiile reale ale pacienților observați în această instituție de îngrijire terțiară. Acest studiu a colectat o serie de evaluări standardizate, dintre care majoritatea au fost sondaje de auto-raportare. Aceste sondaje au fost comune și specifice, oferind o evaluare mai cuprinzătoare a experienței pacientului. Aceiași anchetatori au administrat sondajele și au efectuat teste funcționale la toți pacienții, minimizând erorile de interacțiune.

Concluzii

Procedurile de înlocuire a umărului îmbunătățesc funcționalitatea și rezultatele QOL la pacienții din spectrul IMC până la o medie de 5 ani. Interacțiunile dintre starea obezității și tipul de intervenție chirurgicală pentru rezultatele cheie nu au fost diferite la pacienții non-obezi, obezi și obezi morbid. Frecvența evenimentelor adverse și rezultatele radiologice nu au fost mai mari la pacienții obezi și obezi morbid. Pacienții obezi morbid pot obține rezultate semnificative ale umărului și QOL fără risc crescut de evenimente adverse sau rezultate radiologice mai grave pe termen mediu.