Dr. Laurence Knott, Revizuit de Dr. Hayley Willacy Ultima modificare 28 iunie 2020 | Respectă ghidurile editoriale ale pacientului

rectale

Articolele profesionale de referință sunt concepute pentru a fi utilizate de profesioniștii din domeniul sănătății. Acestea sunt scrise de medici din Marea Britanie și se bazează pe dovezi de cercetare, în Orientările Regatului Unit și Europene. Puteți găsi Sângerări rectale (sânge în scaun) articol mai util sau unul dintre celelalte articole de sănătate.


Tratamentul a aproape toate afecțiunile medicale a fost afectat de pandemia COVID-19. NICE a emis ghiduri de actualizare rapidă în legătură cu multe dintre acestea. Această îndrumare se schimbă frecvent. Te rog viziteaza https://www.nice.org.uk/covid-19 pentru a vedea dacă există îndrumări temporare emise de NICE în legătură cu gestionarea acestei afecțiuni, care poate varia de la informațiile date mai jos.

Sângerări rectale la adulți

În acest articol
  • Epidemiologie
  • Etiologie
  • Prezentare
  • Investigații
  • Management
  • Prognoză

Trecerea sângelui pe rect este un simptom foarte frecvent. Este adesea atribuită de pacienți hemoroizilor și acestea sunt o cauză comună a acestui simptom. Cu toate acestea, există și alte cauze și este important să știm care sunt cauzele posibile și când și cum să investigăm în continuare acest simptom.

Articole în tendințe

Tipul și cantitatea de sângerare, precum și vârsta pacientului sunt importante în evaluarea inițială a sângerării. Există multe cauze ale sângerării rectale și etiologia probabilă depinde de vârsta pacientului și de frecvența bolilor care stau la baza unei populații date.

Sângerarea rectală necesită întotdeauna o evaluare suplimentară și sfaturi medicale. Este esențial să faceți recomandări adecvate, adică către echipa specializată potrivită și cu gradul corect de urgență.

Pentru detalii despre sângerarea rectală la copii, consultați articolul separat Sângerarea rectală la copii.

Epidemiologie [1]

  • Sângerarea rectală este un simptom foarte frecvent. Apare la adulți de toate vârstele.
  • Prevalența de 1 an la adulți este de aproximativ 10% în Marea Britanie. Cele mai multe dintre acestea nu vor fi raportate.
  • Majoritatea cazurilor de sângerare rectală se datorează unor cauze benigne, în special hemoroizi și fisuri anale. Cu toate acestea, există multe alte cauze posibile, dintre care unele sunt sinistre. În special cauza care trebuie exclusă este cancerul colorectal.

Etiologie [2, 3]

Este dificil să se obțină cifre precise pentru frecvența relativă a diferitelor cauze ale sângerării rectale. Studiile au rezultate diferite în funcție de datele demografice ale populației, selecția pacienților, dimensiunea studiului și alți factori de confuzie. Cu toate acestea, este esențial să înțelegem etiologia, deoarece aceasta modelează investigațiile, managementul și, în cele din urmă, rezultatul probabil.

Vârsta pacientului oferă un indiciu asupra etiologiei și, ca rezultat, face parte din ghidurile de recomandare (vezi mai jos). Cei cu vârsta sub 30 de ani care prezintă sângerări rectale au mai multe șanse să aibă hemoroizi, o fisură anală sau o boală inflamatorie a intestinului. Pentru cei cu vârsta peste 50 de ani, ar trebui să existe o suspiciune mai mare de cancer colorectal. Cu toate acestea, nu trebuie uitat că aproape o treime dintre pacienții cu cancer rectal au vârsta mai mică de 55 de ani.

Cauze frecvente ale sângerării rectale

  • Boala anorectală benignă:
    • Hemoroizi.
    • Fisura anala.
    • Fistula-în-an.
  • Boala diverticulara.
  • Boala inflamatorie a intestinului:
    • Boala Crohn.
    • Colită ulcerativă.
  • Polipi colonici.
  • Cancer colorectal sau anal.

Cauze mai puțin frecvente ale sângerării rectale

  • Gastroenterită infecțioasă.
  • Coagulopatii.
  • Malformație arteriovenoasă (angiodisplazie).
  • Sângerări masive gastrointestinale superioare (GI).
  • Proctita de radiație.
  • Colită ischemică (insuficiență vasculară mezenterică).
  • Ulcerul rectal solitar.
  • Leziunea lui Dieulafoy a intestinului subțire sau gros.
  • Endometrioza.
  • Diverticulul lui Meckel (la adulți mai rar decât la copii).
  • Varice rectale.
  • Invazia tractului gastrointestinal de malignitate a tractului GI.
  • Traumatism (posibil abuz sexual).
  • Infecții cu transmitere sexuală.

Prezentare

În evaluarea sângerării rectale, este important să se identifice caracteristici importante de prezentare, deoarece acestea pot oferi indicii despre etiologia probabilă și severitatea sângerării. De exemplu, este important să se evalueze cantitatea de sângerare. Există trei clasificări în funcție de cantitatea de sângerare:

  • Sângerări oculte - prezentând anemie.
  • Sângerări moderate - care prezintă sângerări rectale (proaspete sau întunecate) sau melaena la un pacient stabil hemodinamic.
  • Sângerări masive - prezentând cantități mari de sânge trecut rectal (poate fi întunecat, dar adesea proaspăt).
    Pot exista:
    • Șoc cu tensiune arterială sistolică sub sistolic 90 mm Hg.
    • Scăderea inițială a hematocritului și a hemoglobinei mai mică de 6 g/dL.
    • Cerința pentru transfuzia a două sau mai multe unități de sânge.
    • Persistența sângerării mai mult de trei zile.
    • Sângerări semnificative în decurs de o săptămână.

Sângerările masive ale GI mai mici necesită internare urgentă.

Simptome

Detaliile importante de obținut includ:

  • Cantitatea și natura sângerării:
    • Sângele roșu aprins proaspăt provine, de obicei, de jos în tractul GI. Exemplele includ fisuri și hemoroizi.
    • Cu toate acestea, sângele roșu aprins poate apărea și cu o patologie mai mare în tractul gastro-intestinal.
    • Sângele amestecat cu scaunul provine de obicei mai sus în tractul gastro-intestinal.
    • Cantitatea de sânge este foarte dificil de evaluat din istoric, dar este important să se obțină o descriere de la pacient. Măsurile indirecte ale severității sângerării sunt utile.

  • Pierderea in greutate inexplicabilă.
  • Modificarea obiceiurilor intestinale (atât frecvența defecației, cât și consistența scaunului) trebuie recunoscute.
  • Tennessee. Poate fi o caracteristică (de exemplu, cu fisuri).
  • Simptome anale - de exemplu, durerea sau durerea pot apărea la fisuri, mâncărime cu grămezi.
  • Antecedente familiale de cancer intestinal sau polipoză.
  • Istoric medical. Documentare atentă, cu referire specială la cauzele sângerării și la patologia tractului gastro-intestinal. Orice istorie a traumei nu trebuie trecută cu vederea.
  • Istoricul medicamentelor. Acest lucru poate identifica cauzele sângerării (de exemplu, warfarină și aspirină).

Examinare

  • Caracteristici generale. Cauta:
    • Paloare sau anemie.
    • Semne cardiovasculare de șoc, inclusiv tahicardie și hipotensiune (inclusiv hipotensiune ortostatică).
    • Cachexia sau scăderea evidentă în greutate.
  • Examen abdominal. Cauta:
    • Liturghii.
    • Hepatomegalie.
  • Examinarea sau descrierea scaunului:
    • Examinarea scaunului poate fi posibilă, în special la o vizită la domiciliu, dacă mișcarea este încă disponibilă pentru a fi văzută.
    • Sânge amestecat cu scaun: sângele este mai întunecat și acest lucru indică de obicei o leziune pe partea stângă a colonului sau chiar a colonului transvers (adesea carcinom sau boală inflamatorie intestinală).
    • Scaunul negru sau prune strălucitor nu este adesea recunoscut de pacient ca sânge (melaena). Acest lucru indică sângerări din partea superioară a tractului gastrointestinal - acești pacienți au nevoie de internare pentru investigație (de obicei endoscopie a tractului gastrointestinal superior), fie imediat, fie printr-un serviciu rapid de sângerare a tractului gastrointestinal superior (vezi articolul separat Sângerarea gastrointestinală superioară (include scorul Rockall) ).
    • Sângele roșu aprins sugerează o leziune în rect sau anus. Dacă sângele este clar separat de scaun, acesta indică o leziune anală, de obicei hemoroizi sau o fisură - în special dacă există simptome anale asociate (de exemplu, durere anală sau prurit ani), dar, ocazional, alte patologii (de exemplu, proctită sau carcinom anal). Acest lucru subliniază necesitatea examinării rectale.
    • Cu sânge pe suprafața scaunului, leziunea poate fi anală, dar poate fi o leziune mai proximală (de exemplu, polip sau carcinom în rect sau colon descendent).
  • Examen rectal:
    • O examinare rectală digitală este de obicei adecvată, atât pentru a confirma sângele în rect, cât și pentru a exclude orice masă rectală sau pelviană.
    • Dacă pacientul nu trebuie trimis la îngrijire secundară pentru investigare, este esențială o examinare rectală digitală.
    • Amintiți-vă că constatarea hemoroizilor sau fisurilor nu exclude neapărat mai multe cauze proximale ale sângerării.
    • Proctoscopia ar trebui să ajute la identificarea surselor anorectale de sângerare. Cu toate acestea, nu poate fi utilizat ca înlocuitor al sigmoidoscopiei pentru a exclude patologia gravă [2] .

Investigații

Investigațiile alese vor depinde de modul particular de prezentare și de diagnosticul probabil. Investigațiile inutile nu ar trebui să întârzie sesizarea în cazul în care există o suspiciune ridicată de malignitate. Examinarea rectală și FBC merită efectuate la majoritatea pacienților înainte de trimitere. Alte teste de sânge vor fi ghidate de prezentare.

Analize de sange

  • FBC (și grupați și salvați dacă sângerarea este profundă sau se suspectează anemie).
  • Feritina și fierul studiază dacă se suspectează anemie feriprivă.
  • Studiile de coagulare pot fi adecvate.
  • LFT-urile pot fi indicate dacă se suspectează o boală hepatică.
  • Calprotectina fecală este un ecran util la pacienții mai tineri suspectați de boală inflamatorie intestinală și are o valoare predictivă pozitivă ridicată [4] .

Nu există dovezi că markerii tumorali precum antigenul carcinoembrionar (CEA) sunt utili ca instrumente de diagnostic în această situație [2] .

Investigații suplimentare în îngrijirea secundară [5]

  • Sigmoidoscopie flexibilă. Aceasta este investigația la alegere pentru pacienții mai tineri în care există îngrijorare cu privire la patologia, alta decât hemoroizii, sau la cei care au sângerări persistente după tratamentul pentru hemoroizi.
  • Colonoscopie. Aceasta este ancheta definitivă în care există o mare suspiciune de malignitate sau antecedente familiale. Permite biopsia și îndepărtarea țesuturilor. Cu toate acestea, nu are o rată de ridicare perfectă și este un test neplăcut. Prin urmare, colonoscopia virtuală a fost aprobată ca o alternativă eficientă.
  • Colonoscopie virtuală (tomografie computerizată (CT) colonografie). Această metodă utilizează CT pentru a examina colonul preparat, distins. Interpretarea datelor combină metode bidimensionale cu simulări tridimensionale de tip „endoscopic fly-through” - deci, colonoscopie „virtuală”. Este aprobat de Institutul Național pentru Excelență în Sănătate și Îngrijire (NICE) și liniile directoare ale Colegiului Regal al Radiologilor (RCR) ca un instrument extrem de sensibil și bine tolerat în diagnosticul cancerului colorectal [6, 7] .

Îndrumările privind urgența sesizării pentru una dintre aceste investigații sunt date mai jos. Clisma de bariu nu mai este considerată a avea un rol în investigarea sângerării rectale, datorită sensibilității și tolerabilității sale scăzute.

Management

Acest lucru va fi determinat de diagnosticul eventual și de severitatea sângerării. Este important să știți când să vă referiți.

Când să vă referiți

Recomandarea poate fi:

  • Rutină - poate fi adecvată pentru condiții de risc scăzut și benigne.
  • Urgență (în termen de două săptămâni).
  • Urgență (imediată) atunci când există sângerări masive.

Recomandarea suspectată de cancer [8]

Arbitru următoarele persoane sub o săptămână de două săptămâni așteaptă o cale suspectată de cancer pentru cancer colorectal:

  • Cei cu vârsta ≥40 cu pierderea in greutate inexplicabilă și dureri abdominale.
  • Cei cu vârsta ≥50 cu sângerări rectale inexplicabile.
  • Cei cu vârsta ≥60 cu:
    • Anemie cu deficit de fier; sau
    • Schimbarea obiceiurilor intestinale.
  • Cei ale căror teste au fost pozitive pentru sângele ocult în fecale - ghidurile NICE recomandă testarea sângelui ocult în:
    • Cei cu vârsta ≥50 cu dureri abdominale inexplicabile sau pierderea în greutate.
    • Acei vârstnici Nota editorului

      În septembrie 2020, NICE și-a actualizat ghidul privind recunoașterea și recomandarea suspectată a cancerului [8]. Deși nu există o recomandare actualizată cu privire la gestionarea sângerărilor rectale, ghidul recomandă teste cantitative imunochimice fecale pentru a evalua cancerul colorectal la adulții fără sângerări rectale care:

      • Au vârsta de 50 de ani și peste cu inexplicabile:
        • Modificări ale obiceiurilor intestinale; sau
        • Anemie cu deficit de fier.
      sau:
      • Au vârsta de 60 de ani și peste și au anemie chiar și în absența deficitului de fier.

      Evaluarea sângerărilor acute [9]

      Societatea Britanică de Gastroenterologie a oferit îndrumări pentru cei care evaluează cazurile de sângerări acute intestinale inferioare în spital. Acest lucru poate fi util și pentru cei care iau în considerare trimiterea.

      Prognostic [10]

      Acest lucru depinde în mod natural de cauză, precum și de alți factori, cum ar fi vârsta și comorbiditatea.

      Nici o caracteristică individuală sau simptom asociat cu sângerarea rectală nu prezintă puternic o eventuală cauză diagnosticată ca cancer colorectal. Cu toate acestea, anumite caracteristici asociate fac ca această cauză să fie mai probabilă. Acestea includ:

      • Pierdere în greutate.
      • Vârsta peste 50 de ani.
      • Schimbarea obiceiurilor intestinale.
      • Anemie cu deficit de fier.
      • Sânge amestecat cu scaun.
      • Un istoric familial puternic de cancer colorectal [2] .