Centrul pentru tulburări de mișcare chirurgicală, Universitatea din California San Francisco

schimbarea

Strada Divisadero 1635, Suita 502

San Francisco, CA 94115 (SUA)

Tel. +1 415 353 2311, E-mail [email protected]

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Stimularea profundă a creierului (DBS) este utilizată pentru a trata o varietate de tulburări de mișcare, inclusiv boala Parkinson (PD), distonia [1,2,3] și tremurul esențial [4,5,6]. Pacienții cu PD prezintă de obicei o pierdere progresivă în greutate [7,8], despre care se crede că este asociată cu o cheltuială zilnică ridicată de energie (EE). În mod interesant, după DBS bilateral [9,10,11,12] și chiar unilateral [13,14] nucleu subtalamic (STN) DBS, pacienții cu PD au crescut în mod obișnuit în greutate. Pacienții cu PD tratați cu STN DBS au indici de masă corporală (IMC; greutate în kilograme împărțită la înălțime în metri pătrați) care se apropie în cele din urmă de cei ai controalelor sănătoase potrivite vârstei [15,16].

Studii recente care descriu creșterea în greutate după DBS în PD s-au concentrat pe STN ca țintă cerebrală [9,10,11,12,13,16]. Studiile anterioare privind palidotomia [17,18,19] și DBS palidal [20] au arătat o creștere în greutate mai puțin pronunțată în comparație cu studiile STN DBS. Câteva studii au comparat în mod direct modificările de greutate la pacienții cu PD tratați cu STN sau globus pallidus internus (GPi) DBS [20,21,22]. Toate aceste studii nu au fost randomizate în selecția țintă, cu excepția unui studiu de tratament unilateral [22], care nu a găsit o diferență semnificativă statistic în greutate între cele două grupuri țintă. Studiul actual este primul care examinează efectele diferențiale ale țintei DBS asupra creșterii în greutate la pacienții cu PD randomizați pentru a primi STN bilateral sau GPi DBS pentru a testa în continuare ipoteza creșterii în greutate după ce DBS se datorează unei corecții a alterării subiacente a EE specific PD. Unic pentru acest studiu, am evaluat, de asemenea, creșterea în greutate la un grup de pacienți cu distonie care primesc STN sau GPi DBS, a căror evoluție a bolii nu este de obicei asociată cu pierderea progresivă în greutate.

Metode

Populația de studiu

Pacienții cu PD care îndeplineau criteriile standard pentru intervenția chirurgicală DBS au fost randomizați pentru a primi fie STN, fie GPi DBS [23]. Pacienții cu distonie nu au fost randomizați pentru a viza și au inclus pacienți înscriși într-un studiu recent care a evaluat utilizarea STN DBS în distonie [24] și pacienți cu distonie suplimentară care au primit GPi DBS la centrul nostru. Aprobarea Comitetului de Revizuire Instituțională a fost obținută atât de la Comitetul pentru Cercetări Umane al Universității din California San Francisco (UCSF), cât și de la Centrul Medical pentru Afaceri ale Veteranilor din San Francisco (Comitetul de Revizuire Instituțională nr. 10-03456). Pacienții au fost incluși ca subiecți dacă au fost supuși DBS subtalamic sau palidal la UCSF sau la Centrul Medical pentru Afaceri ale Veteranilor din San Francisco pentru PD sau distonie primară, au avut măsurători pre-chirurgicale de înălțime și greutate, au avut o înălțime post-chirurgicală și măsurare a greutății cel puțin 12 luni chirurgical și aveau vârsta de peste 18 ani. Pacienții au fost excluși dacă stimulatorii lor au fost opriți pentru o perioadă mai mare de 3 luni, în orice moment în timpul urmăririi. Între cele două puncte de timp utilizate în acest studiu, niciun pacient nu a fost consiliat sau tratat cu intervenții dietetice specifice în afara îngrijirii normale, care ar fi putut fi furnizate de medicii lor de îngrijire primară.

Colectare de date

Datele au fost colectate retrospectiv prin revizuirea graficelor și stocate pe un server securizat. În plus față de indicația pentru DBS și ținta creierului, datele pentru următoarele variabile au fost colectate atât la punctele de timp pre-chirurgicale cât și post-chirurgicale: greutatea preoperatorie (kilograme), înălțimea preoperatorie (centimetri), medicamente antiparkinsoniene la pacienții cu PD (exprimate în echivalent levodopa doză zilnică), vârsta la operație, sex, modificarea procentuală a scorurilor Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale (BFM-DRS) la pacienții cu distonie și perioada de timp dintre punctele de timp preoperator și postoperator (luni). Utilizarea medicamentelor în populația noastră de distonie nu a fost disponibilă postoperator; astfel, nu am putut include acest lucru ca o covariabilă în modelul nostru. Baremele de evaluare PD nu erau disponibile nici în momentele în care s-a colectat greutatea.

Metode statistice

Caracteristicile demografice și clinice inițiale au fost comparate în funcție de țintă pentru fiecare boală utilizând testul Wilcoxon rang sum pentru variabilele continue și testul exact Fisher pentru variabilele categorice. Testele din cadrul grupului privind modificarea anuală a IMC au fost efectuate utilizând testul Wilcoxon semnat, iar modificările anuale ale IMC au fost comparate între țintele pentru fiecare boală utilizând testul Wilcoxon rang sum. Pentru această parte a analizei, rata anuală de creștere în greutate a fost presupusă a fi constantă, în ciuda diferențelor în timp până la urmărirea între grupurile țintă distonie.

Am folosit analize de regresie cuantilă multivariabile pentru a estima asocierea bolii (PD vs. distonie) și țintă (GPi vs. STN) cu modificarea totală a greutății, controlând în același timp factorii potențial confundați, cum ar fi cantitatea de timp dintre punctele de colectare a datelor. Covariatele din model au inclus vârsta, sexul, IMC inițial, timpul dintre greutățile pre- și postoperatorii, modificarea procentuală a BFM-DRS (numai distonie) și doza zilnică echivalentă cu levodopa (numai în PD). Testele reziduurilor au constatat încălcări ale normalității și heteroscedasticității; prin urmare, am folosit analize de regresie cuantilă pentru a estima diferențele în schimbarea greutății între boală și țintă [25]. Toate analizele au fost efectuate utilizând versiunea Stata 11 (Stata Corp., College Station, Tex., SUA).

Rezultate

Subiecte

Studiul a inclus 61 de pacienți cu PD și 35 cu distonie, ale căror caracteristici de bază sunt prezentate în tabelul 1. Dintre participanții cu PD, 30 aveau GPi și 31 aveau STN DBS, majoritatea participanților la PD fiind bărbați (48 M/13 F) . Vârsta medie a pacienților cu PD a fost de 61 de ani, iar o greutate de urmărire a fost obținută în medie la 38 de luni. Deși subiecții PD cu GPi au fost mai grei decât cei cu STN în medie (84 vs. 74 kg, p = 0,0078), IMC-urile lor de bază au fost doar puțin mai mari (27 vs. 25, p = 0,21) comparativ cu cei tratați cu STN, datorită la diferențele de înălțime (1,77 vs. 1,71 m, p = 0,06).

tabelul 1

Caracteristicile de bază ale subiecților

Dintre pacienții cu distonie, 27 aveau GPi și 9 aveau implanturi STN DBS, cu proporții similare de bărbați și femei (18 M/18 F). Cei tratați cu GPi DBS au fost ușor mai tineri în medie (45 vs. 48 de ani, p = 0,68) și au avut o greutate ușor mai mică (72 față de 84 kg, p = 0,065) și IMC (24 vs. 28, p = 0,065) comparativ cu cei cu STN DBS, deși niciuna dintre aceste diferențe nu a fost semnificativă statistic. La pacienții cu distonie, intervalul de timp dintre momentul inițial și colectarea punctelor de date postoperatorii a fost mai lung în grupul GPi DBS decât în ​​grupul STN DBS (27 vs. 18 luni, p = 0,023).

Distribuția modificării anuale a IMC este prezentată în figura 1. Diferența dintre ținte în variația anuală a IMC a fost mult mai mare la pacienții cu distonie decât la pacienții cu PD (interacțiunea țintă-după-boală, p = 0,012). Prin urmare, ne-am stratificat analizele în funcție de boală și am comparat cele două ținte cerebrale atât în ​​PD cât și în distonie separat (tabelele 2, 3).

masa 2

Modificarea medie a greutății (kg) pe an la pacienții cu DBS după operație

Tabelul 3

Modificarea mediană a IMC pe an la pacienții cu DBS după operație

FIG. 1

Modificarea anuală a IMC după intervenția chirurgicală DBS, stratificată în funcție de boală și țintă chirurgicală. Diferențele specifice bolii în modificarea mediană a IMC anual între ținte au fost evaluate cu testul Wilcoxon rank sum (* p = 0,037, ** p = 0,020). Mediana este indicată de linia centrală neagră, iar intervalele interquartile (primul și al treilea quartile) sunt marginile casetei. Mustățile indică de 1,5 ori intervalul interquartilei din cea mai apropiată quartile.

Tabelul 4

Rezultatele analizelor de regresie mediană pentru fiecare boală cu modificarea totală a greutății (kg) ca rezultat primar

Discuţie

Acesta este primul studiu care analizează modificarea greutății după tratamentul cu două ținte DBS diferite (STN și GPi) și la două populații diferite de pacienți (PD și distonie). În timp ce studiile anterioare au descris modificarea greutății după DBS pentru PD, niciun studiu anterior nu a evaluat schimbarea greutății la pacienții cu distonie cu DBS ca un grup separat.

Creșterea în greutate în PD

În acest studiu, așa cum s-a arătat anterior, pacienții cu PD care primeau DBS bilateral (indiferent de țintă) au arătat o creștere semnificativă a IMC pe an după operație. Modificarea relativă a IMC nu a fost la fel de mare ca cea raportată în alte studii [9,10,13,16,21], cu excepția celor ale lui Strowd și colab. [26] care a arătat o creștere în greutate modestă similară. Când schimbarea în greutate a fost comparată între pacienții cu STN și GPi într-un alt studiu prospectiv, s-a observat creștere în greutate la ambele grupuri (medie de 5,7 kg în 6 luni în grupul STN și o medie de 1,7 kg în 6 luni în grupul GPi [21 ]), care a fost de aproape 10 ori mai mare decât cea observată în studiul nostru atunci când aceste valori sunt convertite în schimbarea anuală a greutății. Cu toate acestea, acest grup a raportat creșteri în greutate> 10 kg la 4 din 32 (12,5%) pacienți cu STN și 1 din 14 (7%) pacienți cu GPi, care a fost similar cu 5 din 31 (19%) și 1 din 30 (3,3%) )) la pacienții noștri STN și, respectiv, GPi. Într-un alt studiu care a raportat creșterea în greutate în ambele ținte la 1 an după operație, a existat o creștere în greutate de> 10 kg la 6 din 16 (38%) pacienți cu STN și 3 din 11 (27%) pacienți cu GPi [20]. În comparație cu studiile cu creștere în greutate mai mare, eșantionul nostru de pacienți cu PD părea să aibă o proporție mai mare de bărbați și o greutate inițială ușor mai mare.

Creșterea în greutate în PD (STN vs. GPi)

Interesant este faptul că, chiar dacă pacienții cu PD care primeau STN DBS au avut o creștere mediană mai mare în greutate comparativ cu cei tratați cu GPi DBS, efectul țintei nu a îndeplinit semnificația statistică utilizând o analiză de regresie multivariabilă atunci când IMC-ul inițial a fost considerat un predictor al creșterii în greutate. Efectul slab al țintei cerebrale asupra gradului de creștere în greutate la pacienții cu PD a fost, de asemenea, găsit într-un studiu similar atunci când pacienții cu PD au fost randomizați pentru a primi DBS unilateral în oricare dintre ținte (GPi sau STN) și nu au arătat nicio diferență în creșterea în greutate între cele două creiere. . ținte [22]. Această constatare intră în conflict cu studiul lui Sauleau și colab. [21], în cazul în care pacienții cu PD nu au fost randomizați la ținta DBS, dar au fost tratați preferențial cu GPi DBS, mai degrabă decât cu STN DBS, dacă a existat o „afectare cognitivă”. Au descoperit o creștere în greutate semnificativă statistic (medie de 5,7 kg în 6 luni, p 10 kg, care a fost similară cu cea observată în studiul nostru, precum și în studiul realizat de Sauleau și colab. [21]. Având în vedere numărul de pacienți cu o creșterea în greutate în fiecare grup ne conduce la concluzia că, în ciuda creșterii în greutate medii mai mici observate în populația noastră de studiu, creșterea în greutate specifică țintă după DBS pentru PD este similară cu cea raportată de alți autori.

Analiza de regresie cuantilă multivariabilă la pacienții cu PD a relevat tendințe către un efect moderat al țintei și un efect și mai mic al sexului asupra gradului de creștere în greutate, cu ținta STN și sexul feminin a promovat o creștere în greutate mai mare. IMC inițial (pre-DBS) a fost singura variabilă care a prezentat un efect semnificativ statistic (dar mic) asupra creșterii în greutate în acest model. Când IMC-ul inițial este eliminat din analiza de regresie, efectul țintei devine mai puternic (cu 4,18 kg mai mare în STN, 95% CI: 0,75-7,62, p = 0,018), sugerând că această diferență ar putea fi explicată prin efectul IMC preoperator. Deoarece pacienții noștri cu STN și GPi DBS PD au avut un IMC preoperator similar, este posibil ca pacienții subponderali care primesc STN DBS să aibă mai multe greutăți decât pacienții subponderali care primesc GPi DBS. Alternativ, diferența dintre ținte în IMC de bază median (cu 2 puncte, p = 0,21) ar fi putut fi semnificativă statistic într-un eșantion mai mare, caz în care s-ar putea explica contribuția „efectului IMC de bază” la „efectul țintă” printr-o diferență între cele două grupuri țintă în IMC de bază.

Schimbarea în greutate a distoniei

Pacienții cu distonie tratați cu STN DBS au prezentat, de asemenea, o creștere semnificativă statistic în greutate după DBS, care nu a fost găsită la pacienții cu distonie tratați cu GPi DBS. Această diferență dependentă de țintă a creșterii anuale a IMC a fost mult mai mare la pacienții cu distonie decât la pacienții cu PD și a rămas mare și semnificativă statistic chiar și după ce a luat în calcul variabilitatea vârstei, sexului, îmbunătățirea procentuală a BFM-DRS, durata până la urmărire, și IMC de bază între cele două grupuri (tabelul 4). Doar un alt studiu a inclus pacienții cu distonie tratați cu GPi DBS în raportul lor de creștere în greutate după operație și, în timp ce populația lor cu DBS în ansamblu a crescut în greutate, numărul pacienților cu distonie nu a fost suficient de mare pentru a fi analizați ca un grup separat [26]. După cunoștințele noastre, acest studiu este primul care evaluează schimbarea în greutate atât după GPi DBS, cât și STN DBS în distonie.

Mecanism pentru creșterea în greutate după DBS

Observația din studiul nostru că creșterea în greutate pare relativ specifică locului în distonie susține o ipoteză a unei schimbări mediată central în metabolismul energetic ca urmare a DBS, în special având în vedere rezultatele motorii similare în ambele ținte (47,2 vs. 45,5% îmbunătățirea BFM- DRS în GPi și, respectiv, STN). Deoarece pacienții cu distonie nu sunt, în general, cunoscuți ca suferă de irosire cronică, efectul stimulării subtalamice asupra greutății are loc chiar și fără prezența pierderii cronice în greutate, tipică PD [7,8,29]. Acest lucru sugerează că efectul STN DBS poate fi mai degrabă un efect secundar indus de stimulare decât o „regresie spre medie” așa cum este considerat în PD. Această idee este susținută și de un studiu recent care arată o schimbare semnificativă a funcției hormonale hipotalamice în urma STN DBS [27]. De asemenea, este posibil ca creșterea în greutate observată la pacienții cu distonie să fie cauzată de modificări specifice locului în controlul impulsurilor [30,31] și să aibă un efect asupra obiceiurilor alimentare, deși studii multiple nu au arătat o asociere între creșterea energiei (dietetice) ) aportul și creșterea în greutate post-DBS în PD [15,21].

Limitările studiului

Concluzie

În timp ce proiectarea retrospectivă și dimensiunea redusă a eșantionului acestui studiu ar trebui luate în considerare la interpretarea concluziilor studiului, potențialul pentru efecte specifice țintă asupra greutății introduce o altă variabilă importantă (împreună cu mulți alți factori) de luat în considerare atunci când se ia o decizie cu privire la cea mai potrivită țintă cerebrală DBS. Pacienții cu PD și distonie trebuie informați că STN DBS poate duce la o anumită creștere în greutate după operație, deși impactul acestei creșteri în greutate asupra sănătății generale este necunoscut la acești pacienți. Viitoarele studii prospective DBS care utilizează ținte cerebrale alternative pentru distonie ar trebui să includă greutatea ca variabilă pentru a înțelege mai bine impactul pe termen scurt și lung pe care îl poate avea asupra sănătății.

Confirmare

Autorii ar dori să recunoască Larisa Collins pentru ajutorul său în colectarea de date și Leslie Markun pentru ajutorul său în revizuirea manuscrisului.

Declarație de divulgare

Kelly Mills este finanțat de Premiul pentru finanțarea cercetării rezidente al Institutului de Științe Clinice și Translaționale din San Francisco al Universității din California. NCRR UCSF-CTSI grant nr. UL1RR024131. Philip Starr este consultant pentru Medtronic Inc. și Boston Scientific Inc. și deține un grant de cercetare de la MRI Interventions Inc. (numită anterior Surgivision). Jill Ostrem este consultant pentru Ipsen Inc., Merz Inc., Boston Scientific Inc. și se află într-un consiliu consultativ pentru Ipsen Inc. și Merz Inc. A primit o taxă de la Medtronic Inc. și Allergan Inc. și primește în prezent finanțare de granturi pentru cercetare de la St. Jude Medical și MRI Interventions Inc. (denumit formal SurgiVision). De asemenea, este mentor pentru o subvenție de bursă de la Medtronic Inc.