Abstract:
Prezentare generală

Tiroidita Hashimoto (HT) este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism în adolescență și afectează în principal femeile. Fiind arhetipul unei boli mediate de celule T specifice unui organ, se caracterizează prin infiltrarea limfocitară a glandei tiroide, deteriorarea celulelor foliculare tiroidiene și capacitatea afectată de a produce hormoni tiroidieni. Poate fi asociat cu alte boli autoimune și poate apărea în contextul aberațiilor cromozomiale congenitale. Simptomele hipotiroidismului se dezvoltă insidios. La adolescenți, cea mai frecventă manifestare este creșterea volumului glandular. Manifestările de hipotiroidism (astenie, intoleranță la frig, constipație și/sau piele și păr uscat) sunt mai puțin frecvente. Diagnosticul se bazează pe prezența anticorpilor tiroidieni și anomalii imagistice caracteristice la ultrasunetele tiroidiene. Tratamentul se bazează pe administrarea de hormoni tiroidieni sintetici la pacienții cu hipotiroidism evident sau hipotiroidism subclinic și cu gușă semnificativă.

Cuvinte cheie

Tiroidita lui Hashimoto, adolescenții, anticorpii, hipotiroidismul

Articol:

Bolile autoimune ale tiroidei (AITD) cuprind o serie de afecțiuni corelate, inclusiv boala Graves (GD) și tiroidita Hashimoto (HT). AITD sunt cele mai răspândite boli ale glandei tiroide la populația pediatrică, în special în adolescență. 1

HT este principala cauză a gușei și a hipotiroidismului la copii și adolescenți din țările cu suplimente adecvate de iod. 2-3 La o populație americană cu vârste cuprinse între 11 și 18 ani, cinci cazuri noi au fost detectate din 1000 de adolescenți examinați în fiecare an. 4 Este o afecțiune mult mai frecventă la femei decât la bărbați: 4: 1 la 8: 1 în funcție de regiunea geografică. 4-6

În ultimul deceniu, descoperirile din domeniul biologiei moleculare au permis o nouă perspectivă asupra genelor implicate în dezvoltarea AITD. Au fost identificate cel puțin șase gene de susceptibilitate ale căror variante au fost asociate cu AITD: HLA-DR, CD40, CTLA-4, PTPN22, tiroglobulină (Tg) și receptorul hormonului stimulator al tiroidei (TSH) 7. boală care, odată combinată cu factori de mediu,

joacă un rol crucial în inițierea și progresia bolii. 8 Studiile cu niveluri de autoanticorp ale imunoglobulinei (Ig) -G4 la pacienții cu boală tiroidiană juvenilă au arătat dovezi de ereditate. 9

Etiologie
Etiologia HT este multifactorială. Sensibilitatea la boală este determinată de o interacțiune între factori genetici, de mediu și endogeni. 10,11 Susceptibilitatea genetică este bine evidențiată de studiile efectuate pe gemeni monozigoți și dizigotici, unde rata de concordanță pentru HT este de aproximativ 38% pentru monozigoți și 0% pentru gemenii dizigotici. 12 Deși factorii genetici joacă un rol crucial în dezvoltarea HT, sunt implicați și factori nongenetici (de mediu). În populațiile de imigranți din țări cu o incidență scăzută a bolilor, această populație adoptă rata de incidență a noii țări. 13

Dovezi puternice sugerează iodul ca fiind cel mai semnificativ factor de mediu în generarea tiroiditei. De fapt, prevalența AITD crește în anumite regiuni geografice, cum ar fi Japonia și SUA, și se corelează cu aportul de iod. 14 Concentrația de iod în tiroidă

copii adolescenți

este de aproximativ 20 până la 40 de ori mai mare decât în ​​sânge, deoarece acest element este esențial pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Procesul constă în încorporarea iodului în reziduurile de tirozină ale Tg, conducând la formarea derivaților mono- și di-iodotirozinei, care ulterior suferă oxidare, rezultând producerea hormonilor T3 și T4. 15 Mai multe studii sugerează că iodarea Tg este crucială pentru recunoașterea de către celulele T și, pe de altă parte, excesul de iod poate afecta direct molecula Tg, prin crearea de noi epitopi sau expunerea epitopilor criptici. 16

Patogenie
În descrierea originală din 1912, Hashimoto a descris trăsăturile histopatologice ale patru tiroide cu volum crescut și un set de modificări histologice comune. Aceste modificări histologice au inclus fibroza, creșterea numărului de celule oxifilice (Hürthle) și infiltrarea limfocitară difuză, în care limfocitele au fost organizate în foliculi limfoizi adevărați cu centre germinale, proiectând aceste modificări ca transformare limfoidă a tiroidei sau „gușa linfoadenomatoso”. 17

Nu există dovezi că mecanismele etiopatogene ale HT la copii și adolescenți diferă de cele activate la vârsta adultă. Mecanismul acceptat în prezent al patogenezei HT implică trei etape. În faza incipientă, celulele care prezintă antigen (APC), în principal celulele dendritice și macrofagele, se infiltrează în glanda tiroidă (pentru detalii vezi Figura 1) Infiltrarea poate fi indusă de un factor de mediu (iod, toxine, agent infecțios), care provoacă celule deteriorarea și expunerea tirocitelor la proteine ​​specifice. Aceste proteine ​​servesc ca sursă proprie de peptide antigenice care sunt prezentate pe suprafața celulară a APC după procesare. APC tiroidian migrează către ganglionul limfatic unde au loc interacțiuni între celulele APC, celulele T activate și celulele B, ducând la inducerea unei varietăți de autoanticorpi împotriva antigenelor specifice tiroidei.

În etapa următoare, limfocitele B, celulele T citotoxice și macrofagele se infiltrează în tiroidă. În această fază există o expansiune clonală a limfocitelor și propagarea țesutului limfoid în glanda tiroidă. 17.18

În etapa finală, celulele T „autoreactive”, celulele B și anticorpii provoacă o distrugere masivă a tirocitelor. În plus față de mecanismele imune mediate de celule, HT se caracterizează prin producerea de anticorpi împotriva unei varietăți de antigeni specifici tiroidei, cum ar fi tiroglobulina (TG) și peroxidaza (TPO), dar și receptorul TSH, sodiu/iod (NIS) symporter, 19 și pendrin au fost raportate recent. 20

Manifestari clinice
Hormonii tiroidieni joacă un rol important în creșterea copilăriei și sunt implicați în maturarea și metabolismul anumitor organe, cum ar fi scheletul și creierul, unde influențează procesul de mielinizare a sistemului nervos. Una dintre cele mai mari diferențe între prezentarea HT în copilărie și adulți rămâne în faptul că hipotiroidismul HT poate duce la statură scurtă, scăderea performanței școlare și întârzierea dezvoltării, care au efecte în viața adultă. 29 Creșterea liniară slabă fără o cauză aparentă este o constatare inițială clasică la mulți copii cu hipotiroidism. Statura mică, cu tendință de supraponderalitate devine evidentă după luni sau ani de hipotiroidism. Majoritatea sunt adolescenți, clinic eutiroidieni și asimptomatici, dar mulți prezintă simptome de hipotiroidism, iar alții, în ciuda eutiroidului clinic, au dovezi de laborator de hipotiroidism.

De obicei, tiroidita autoimună este diagnosticată la pacienții cu eutiroidie pe baza prezenței autoanticorpilor, a gușei sau a unui deficit progresiv în producția de hormoni tiroidieni și a simptomelor hipotiroidismului. Rareori, pacienții pot prezenta dureri în regiunea tiroidiană, precum și compresie a traheei sau esofagului. Unii pacienți pot prezenta gușă multinodulară sau mai rar, pot prezenta un nodul izolat. De obicei nu este asociat cu limfadenopatie cervicală.

Diagnostic
Determinarea concentrației serice de TSH este cel mai bun test de screening pentru hipotiroidismul primar. Dacă TSH este ridicat, evaluarea concentrației de tiroxină fără ser (fT4) va spune dacă copilul are hipotiroidism subclinic (fT4 normal) sau hipotiroidism (fT4 scăzut). Diagnosticul include, de asemenea, pozitivitatea pentru autoanticorpi anti-TPO și/sau autoanticorpi anti-Tg, însoțită de alterarea glandei tiroide și date clinice ale volumului glandei tiroide sau modificări sonografice ale structurii glandulare.

Ecografic glanda tiroidă prezintă un model eterogen și hipoechogen. Hipoecogenitatea este corelată cu intensitatea infiltrării limfocitare, nivelurile de anticorpi circulanți și severitatea hipotiroidismului. 35.36

Tratament
Majoritatea pacienților cu tiroidită Hashimoto sunt asimptomatici. Terapia de substituție hormonală este recomandată tuturor pacienților cu TSH

valori> 10 UI/mL sau cu valori TSH> 5 UI/mL în combinație cu gușă sau autoanticorpi tiroidieni. 36 La pacienții cu hipotiroidism indus de AIT au nevoie de o doză medie de 1,5 μg/kg pe zi (≥6 până la 31 doze de levotiroxină poate fi necesară ajustarea în funcție de variațiile de laborator, pentru a evita apariția simptomelor de supradozaj ca agitație, insomnie, înroșirea feței, diaree, transpirație sau tahicardie.33 Deoarece este atinsă starea biochimică a eutiroidului, TSH trebuie monitorizat la fiecare 4-6 luni la copii și adolescenți.

Levotiroxina trebuie administrată cu cel puțin 20 de minute înainte de a mânca sau bea orice medicament, deoarece interferează cu absorbția calciului și fierului, precum și cu schimbul de potasiu, antiacide care conțin aluminiu, linker pentru rășinile acidului biliar.

Terapia chirurgicală (tiroidectomia) este recomandată numai în cazurile de conviețuire malignă suspectată sau pentru ameliorarea simptomelor compresive (disfagie, tuse, dispnee, răgușeală) la pacienții cu gușe mari. 37

Tratamentul copiilor și adolescenților cu hipotiroidism subclinic (fT4 normal, TSH ridicat) este controversat. Studiile de urmărire pe termen lung ale copiilor cu hipotiroidism subclinic datorat AIT au sugerat o probabilitate semnificativă de remisie. În consecință, dacă există un istoric familial puternic de hipotiroidism și dacă pacientul nu este simptomatic, o opțiune rezonabilă este reevaluarea funcției tiroidiene la fiecare 6 luni.

Concluzie
Adolescenții care prezintă mărirea tiroidei trebuie întotdeauna evaluați pentru HT și funcția tiroidiană. Deși majoritatea copiilor cu HT rămân eutiroid în timpul vieții, funcția tiroidiană trebuie monitorizată periodic pentru depistarea precoce și tratamentul hipotiroidismului.

Informații despre articol:
Dezvăluire

Liliana R Santos, BSc, MD, Paulo Fonseca, MD, Rita Cardoso, MD și Paula Soares, dr., Nu au conflicte de interese de declarat. Nu s-a primit nicio finanțare pentru publicarea acestui articol.

Corespondenţă

Paula Soares, dr., Institutul de Patologie Moleculară și Imunologie al Universității din Porto, Rua Dr. Roberto Frias s/n, 4200-465 Porto, Portugalia.
E: [email protected]

A sustine
Acces deschis

Acest articol este publicat sub licența necomercială Creative Commons Attribution, care permite orice utilizare necomercială, distribuție, adaptare și
reproducere cu condiția ca autorul (autorii) original (e) și sursa să primească creditul corespunzător.