Beatriz H. Kehde

a Departamentul de Obstetrică și Ginecologie - Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo/SP - Brazilia.

b Centrul de instruire endoscopică, Anvers - Belgia.

Bruno J. van Herendael

b Centrul de instruire endoscopică, Anvers - Belgia.

c Ziekenhuis Netwerk Antwerpen ZNA Stuivenberg - Departamentul Erasmus Sint Chirurgie endoscopică ginecologică, Anvers - Belgia.

Benedictus Tas

c Ziekenhuis Netwerk Antwerpen ZNA Stuivenberg - Departamentul Erasmus Sint Chirurgie endoscopică ginecologică, Anvers - Belgia.

Deepika Jain

b Centrul de instruire endoscopică, Anvers - Belgia.

d Departamentul de obstetrică și ginecologie - Anand Hospital, Beawar/Rajasthan - India.

Karine Helsen

c Ziekenhuis Netwerk Antwerpen ZNA Stuivenberg - Sint Erasmus Department Gynecological Endoscopic Surgery, Antwerp - Belgium.

Lisbeth Jochems

c Ziekenhuis Netwerk Antwerpen ZNA Stuivenberg - Departamentul Sint Erasmus Chirurgie endoscopică ginecologică, Anvers - Belgia.

Abstract

Histerectomia este cea mai frecventă procedură ginecologică chirurgicală, care este frecvent legată de tratamentul leiomiomului. Histerectomia laparoscopică este asociată cu o spitalizare mai scurtă, rate mai mici de infecție și o revenire mai rapidă la activitățile zilnice. Majoritatea ginecologilor nu recomandă o histerectomie prin vagin sau o histerectomie vaginală asistată laparoscopic (LAVH) în cazul unui uter cu o greutate mai mare de 300 g. Acest raport de caz prezintă cazul unui LAVH efectuat la un pacient în vârstă de 43 de ani, cu un uter cântărind 2.800 g. Nu există linii directoare clare cu privire la procedura pentru un uter mare și literatura este vagă cu privire la cea mai bună procedură chirurgicală pentru aceste cazuri. Dimensiunea uterului nu pare a fi o contraindicație absolută pentru chirurgia endoscopică. Această procedură se bazează în totalitate pe capacitatea chirurgului.

INTRODUCERE

Histerectomia este cea mai frecventă procedură chirurgicală ginecologică efectuată în Statele Unite, reprezentând 600.000 de proceduri pe an. 1 Cea mai frecventă indicație pentru o histerectomie este sângerarea uterină anormală, care este frecvent cauzată de leiomiomul uterin, 2 care este prezent la 25-50% dintre femeile în vârstă de reproducere. 3 În 2003, aproximativ 66,1% din histerectomiile efectuate în Statele Unite au fost prin abdomen; 21,8% au fost prin vagin; iar 11,8% au fost întreprinse laparoscopic. 4

O meta-analiză a Bibliotecii Cochrane a arătat că atât histerectomiile vaginale, cât și cele laparoscopice au fost asociate cu o ședere mai scurtă la spital, mai puține infecții și o revenire mai rapidă la activități normale, comparativ cu histerectomiile abdominale. 5 În plus, prima este asociată cu mai puține dureri postoperatorii, o recuperare mai rapidă și un rezultat cosmetic mai bun. 6 Wattiez și colab. 7 a concluzionat că „rațiunea pentru histerectomie este de a transforma histerectomia abdominală într-o procedură laparoscopică și astfel să reducă trauma și morbiditatea”.

În 1989, Reich și DiCaprio 8 au efectuat prima histerectomie laparoscopică totală (LH). De atunci, mai mulți autori și-au raportat experiența cu această operație, atât de mult încât LH este acceptat în prezent ca o procedură sigură pentru tratamentul patologiei benigne uterine. 9

Termenul „uter mare” a fost suprasolicitat. În mai multe publicații, acest termen a fost folosit pentru a defini greutatea unui uter> 300 g sau> 500 g. 10 - 12 Mioamele gigantice obstrucționează de obicei pelvisul și devin extrem de dificil de mobilizat și manipulat, reducând disponibilitatea de a identifica structurile anatomice înconjurătoare și împiedicând dezvoltarea corectă a spațiilor de către chirurg. În studiul lui Uccella și colab. 13 cuprinzând peste 1.500 histerectomii, prevalența uterului cu o greutate> 1 kg a fost de 5,7%.

Studiile care implică procedura laparoscopică pentru tratamentul unui uter cu o greutate mai mare de 1 kg sunt insuficiente și implică un număr mic de pacienți, 14 - 16, iar procedura prin vagin a fost limitată la rapoarte sporadice. 17 Cazul raportat aici prezintă îndepărtarea unui uter de 2.800 g prin histerectomie vaginală asistată laparoscopic (LAVH) de către chirurgi calificați folosind tehnici minim invazive. Raportul a fost aprobat de comitetul de etică al spitalului (ZNA Stuivenberg/Antwerp - Belgia) și a fost aprobat în mod oficial de către pacient. Această intervenție a făcut parte dintr-un tratament de rutină - histerectomie - histerectomie. Consimțământul informat a fost obținut de la pacient.

RAPORT DE CAZ

O femeie în vârstă de 43 de ani născută în Orientul Mijlociu s-a prezentat la unitatea medicală plângându-se de o „minge mare” în abdomen timp de 2 ani, care a fost asociată cu nocturia. Ea a negat sângerări uterine anormale, dar în cele din urmă a prezentat durere. Era obeză (indicele de masă corporală = 34,5 kg/m 2), dar nu a fost prezentă nicio altă comorbiditate. Examenul fizic a relevat o masă pelvino-abdominală mobilă, nedureroasă, care se extinde cu 3 cm deasupra până la ombilic.

Ecografia abdominală și vaginală a fost efectuată, arătând o masă mare în topografia uterină, care a fost cu puțin vascularizată și de dimensiuni 13,9 × 16,4 cm.

Imaginile de rezonanță magnetică au arătat o masă cu zone de semnal hiperintens amestecate cu zone de semnal hipointens în T2 în fund și peretele posterior al corpului uter parțial subseros și intramural. Masa a măsurat 18,7 × 16,3 × 21 cm. Cavitatea endometrială a fost normală (Figura 1). Aceste constatări au fost în concordanță cu diagnosticul de miomatoză uterină, fără niciun semn de malignitate.

mare

Pacientul a fost supus la LAVH. Pentru a ajunge la pneumoperitoneu, un ac Veress a fost plasat în punctul Palmer. Printr-o incizie de 1,5 cm, a fost introdus un trocar de 5 mm, urmat de un laparoscop de 5 mm cu grad zero (Karl Storz GmbH & Co., Tuttlingen, Germania). Inspecția cavității abdominale cu mobilizarea uterului a dezvăluit un uter foarte mare. O optică de 30 de grade a fost apoi introdusă pentru a optimiza vizualizarea (Figura 2A). Un al doilea și al treilea trocar au fost inserate la nivelul pediculului vascular, iar al patrulea a fost inserat în ombilic. Disecția și etanșarea parametrilor, a ligamentelor rotunde și a ligamentului ovarian propriu urmate de vasele uterine au fost efectuate cu LigaSure (LigaSure ™ 5 mm Blunt Tip, Covidien Belgium BVBA, Mechelen, Belgia). Prima morcelare a fost efectuată cu un cuțit laparoscopic rece (cuțit de morcelare Chardonnens, Karl Storz GmbH & Co.) (Figura 2B).

Procedura vaginală a început cu deschiderea vaginului cu o incizie circulară în jurul colului uterin, disecarea vezicii urinare și deschiderea fornixului posterior. Clemele au fost utilizate pe ligamentele sacro-uterine. Apoi, morcelarea a început cu un cuțit și o clemă pentru tenaculum. Această manevră a durat aproximativ două treimi din timpul de funcționare. Manșeta vaginală a fost închisă și atașată la ligamentele sacro-uterine. Nu au existat complicații și timpul de operare a fost de 270 min. Pierderea de sânge a fost de 900 ml și nu a fost necesară nicio transfuzie de sânge. Specimenul chirurgical a cântărit 2.802 g, iar analiza patologică a condus la leiomiom benign. Pacientul a fost externat în a doua zi postoperatorie.

DISCUŢIE

Nu este neobișnuit ca un chirurg să poată efectua întreaga histerectomie laparoscopică folosind trei orificii de 5 mm și apoi o incizie abdominală mai mare pentru a îndepărta specimenul chirurgical. 18 Majoritatea chirurgilor ginecologici nu vor elimina un uter care cântărește> 300 g, fie prin vagin, fie prin tehnica LAVH. 7 Uteri> 300 g sunt greu de extras prin vagin fără nicio incizie. 19

Wattiez și colab. 7 a introdus mai întâi mai multe modificări la tehnica actuală pentru LH pentru uterul mare. Modificările cheie au constat într-o inserție mai mare a canulei optice, luând în considerare o intrare abdominală deschisă pentru a minimiza riscul de lacerare a uterului, iar optica de 30 de grade poate asigura o vizualizare mai bună a pediculelor uterine. 7 Aceeași tehnică a fost utilizată în acest raport de caz.

Wattiez și colab. 7 au raportat că LH poate fi efectuat cu succes la majoritatea femeilor cu uter mărit (variind de la 500 g la 1230 g). Treizeci și patru de femei cu un uter cu o greutate mai mare de 500 g au fost comparate cu 68 de femei cu un uter cu o greutate ≤ 300 g; ambele grupuri s-au prezentat la LH total. Nu s-a observat nicio diferență în ceea ce privește rata complicațiilor în ambele grupuri. Timpul operator a fost semnificativ mai mare (p. 13

S-au dezvoltat diverse tehnici laparoscopice pentru îndepărtarea uterelor mari, inclusiv (i) tăierea intra-abdominală a uterului în bucăți; (ii) morcelare (electromecanică, 20 in situ, 14 sau cu o tehnică a sacului intestinal pentru izolarea masei pelvine, apoi morcelare vaginal 21); (iii) electrochirurgie; și (iv) amputare supracervicală urmată de traquelectomie. 22 Morcelarea unui imens specimen chirurgical reprezintă factorul limitativ în reducerea timpului operator în LH. 23

O analiză a peste 6.000 de histerectomii laparoscopice dintr-o serie multicentrică a arătat timpi de funcționare mai scurți în LAVH comparativ cu LH. Acest lucru este în concordanță cu rapoartele anterioare, care au demonstrat, de asemenea, reducerea timpilor operativi în procedurile LAVH. 24, 25 Diferența se datorează în principal dimensiunii uterului și timpului de morcelare. 26

Fiecare tip de morcelare are argumente pro și contra. În cazul nostru, morcelarea vaginală cu cuțitul și tehnica de fixare a tenaculului a fost aleasă pentru a evita răspândirea celulelor miomatoase în cavitatea abdominală, în ciuda faptului că masa nu prezintă caracteristici maligne.

Fragmentarea vaginală a unui uter mare permite minimizarea scurgerii de resturi chirurgicale în interiorul cavității abdominale și evită mărirea porturilor auxiliare pentru a insera un morcellator endoscopic de 10-20 mm. 23 Închiderea transvaginală a butucului vaginal a fost raportată anterior ca o procedură sigură. 27 Inciziile abdominale reduse oferă nu numai avantaje cosmetice, ci și reduc incidența herniei incizionale, care apare până la 3% folosind trocare de 12 mm, dar 0% folosind trocare de 5 mm. 28

Walid și Heaton, 29 într-un raport de caz despre o histerectomie a unui uter de 3.000 g, au prezentat un timp de operație de 357 min și pierderea estimată de sânge de 800 ml. Wattiez și colab. 7 a arătat un caz în care pierderea de sânge estimată a fost 7 sau o abordare laparotomică. 30 Cu toate acestea, timpul a fost similar cu alte studii cu uter mare din cauza morcelării. Pierderea de sânge a fost mai mare decât în ​​literatură. 7, 29 Acești parametri se datorează probabil experienței chirurgilor și caracteristicilor uterului.

Nu există linii directoare clare cu privire la abordarea chirurgicală mai bună pentru tratamentul unui uter mare. Este încă în mod obișnuit acceptat aproape în întreaga lume, că în practica de zi cu zi, când fundul uterului ajunge la ombilic, tratamentul la alegere este histerectomia abdominală deschisă. 23

Operatorii calificați instruiți în mod corespunzător în tehnici endoscopice cu angajamentul de a reduce procedurile deschise inutile sunt de cea mai mare importanță pentru a obține rezultate mai bune. Mărimea uterului în sine nu pare a fi o contraindicație absolută pentru chirurgia endoscopică, iar dobândirea unor abilități chirurgicale adecvate pentru efectuarea LH în cazurile de uter mare pare să fie strâns legată de politica și orientarea centrului medical. 13

În concluzie, acest caz arată că dimensiunea uterului nu interzice abordarea laparoscopică pentru histerectomie. Sunt necesare mai multe studii randomizate și multicentrice înainte ca această tehnică să poată fi preconizată în mod obișnuit.