DIABET CLINIC
VOL. 18 NR. 1 iarna 2000

diabetul

POINTERE PRACTICE

Boala tiroidiană și diabetul

De Patricia Wu, MD, FACE, FRCP

T boala tiroidă este frecventă în populația generală, iar prevalența crește odată cu vârsta. Evaluarea funcției tiroidiene prin teste moderne este atât fiabilă, cât și ieftină. Screeningul pentru disfuncția tiroidiană este indicat în anumite grupuri cu risc crescut, cum ar fi nou-născuții și vârstnicii.

Hipotiroidismul este de departe cea mai frecventă tulburare tiroidiană la populația adultă și este mai frecventă la femeile în vârstă. De obicei are o origine autoimună, prezentându-se fie ca hipotiroidism atrofic primar, fie ca tiroidită a lui Hashimoto. Insuficiența tiroidiană secundară terapiei cu iod radioactiv sau a intervenției chirurgicale tiroidiene este de asemenea frecventă. Rareori, tulburările hipofizare sau hipotalamice pot duce la hipotiroidism secundar.

Aproximativ 4 milioane de persoane din Statele Unite sunt hipotiroidiene și primesc terapie de substituție cu tiroxină. În schimb, hipertiroidismul este mult mai puțin frecvent, cu un raport femeie-bărbat de 9: 1. Boala Graves este cea mai frecventă cauză și afectează în primul rând adulții tineri. Gusile toxice multi-nodulare tind să afecteze grupele de vârstă mai în vârstă.

Pacienții cu diabet zaharat au o prevalență mai mare a tulburărilor tiroidiene comparativ cu populația normală (Tabelul 1). Deoarece pacienții cu o boală autoimună specifică unui organ sunt expuși riscului de a dezvolta alte tulburări autoimune, iar tulburările tiroidiene sunt mai frecvente la femei, nu este surprinzător faptul că până la 30% dintre femeile cu diabet zaharat de tip 1 au boală tiroidiană. Rata tiroiditei postpartum la pacienții diabetici este de trei ori mai mare decât la femeile normale. O serie de rapoarte au indicat, de asemenea, o prevalență mai mare decât normală a tulburărilor tiroidiene la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, hipotiroidismul fiind cea mai frecventă tulburare.

Boala tiroidiană în general
populație: 6,6%

Boala tiroidiană în diabet:
Prevalența generală: 10,813,4%
Hipotiroidism: 36%
Hipotiroidism subclinic: 513%
Hipertiroidism: 12%
Tiroidita postpartum: 11%

Cum poate afecta disfuncția tiroidiană pacienții diabetici
Prezența disfuncției tiroidiene poate afecta controlul diabetului. Hipertiroidismul este de obicei asociat cu agravarea controlului glicemic și creșterea necesităților de insulină. Există o gluconeogeneză hepatică crescută, o absorbție rapidă a glucozei gastrointestinale și probabil o rezistență crescută la insulină. Într-adevăr, tirotoxicoza poate demonta diabetul latent.

În practică, există mai multe implicații pentru pacienții cu diabet și hipertiroidism. În primul rând, la pacienții cu hipertiroidie, diagnosticul de intoleranță la glucoză trebuie luat în considerare cu prudență, deoarece hiperglicemia se poate îmbunătăți cu tratamentul tirotoxicozei. În al doilea rând, hipertiroidismul de bază trebuie luat în considerare la pacienții diabetici cu hiperglicemie agravată inexplicabilă. În al treilea rând, la pacienții diabetici cu hipertiroidism, medicii trebuie să anticipeze posibila deteriorare a controlului glicemic și să ajusteze tratamentul în consecință. Restaurarea eutiroidismului va reduce nivelul glicemiei.

Deși modificări pe scară largă în metabolismul carbohidraților sunt observate în hipotiroidism, manifestarea clinică a acestor anomalii este rareori vizibilă. Cu toate acestea, rata redusă de degradare a insulinei poate reduce necesarul de insulină exogenă. Prezența hipoglicemiei este neobișnuită în deficitul de hormon tiroidian izolat și ar trebui să crească posibilitatea hipopituitarismului la un pacient hipotiroidian. Mai important, hipotiroidismul este însoțit de o varietate de anomalii în metabolismul lipidelor plasmatice, inclusiv concentrații crescute de trigliceride și lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL). Chiar și hipotiroidismul subclinic poate exacerba dislipidemia coexistentă frecvent întâlnită în diabetul de tip 2 și poate crește în continuare riscul de boli cardiovasculare. Înlocuirea adecvată a tiroxinei va inversa anomaliile lipidelor.

La femeile tinere cu diabet de tip 1, există o incidență ridicată a tulburărilor autoimune ale tiroidei. Disfuncția tranzitorie a tiroidei este frecventă în perioada postpartum și justifică screening-ul de rutină cu hormonul seric de stimulare a tiroidei (TSH) la 68 de săptămâni după naștere. Controlul glucozei poate fluctua în timpul hipertiroidismului tranzitoriu urmat de hipotiroidism tipic tiroiditei postpartum. Este important să se monitorizeze testele funcției tiroidiene la aceste femei, deoarece aproximativ 30% nu se vor recupera din faza hipotiroidiană și vor necesita înlocuirea tiroxinei. Tiroidita recurentă cu sarcini ulterioare este frecventă.

Diagnosticul disfuncției tiroidiene
Diagnosticul disfuncției tiroidiene la pacienții diabetici bazat exclusiv pe manifestări clinice poate fi dificil. Un control glicemic slab poate produce caracteristici similare hipertiroidismului, cum ar fi pierderea în greutate, în ciuda apetitului și oboselii crescute. Pe de altă parte, nefropatia diabetică severă poate fi confundată cu hipotiroidismul, deoarece pacienții cu această afecțiune pot avea edem, oboseală, paloare și creștere în greutate.

Pentru a complica și mai mult procesul de diagnostic, diabetul slab controlat, cu sau fără complicațiile sale, poate produce modificări ale testelor funcției tiroidiene care apar în bolile netiroidale. Modificările tipice includ o T3 serică scăzută datorită alterării conversiei extratiroidiene T4-la-T3, o T4 serică scăzută datorită scăderii legării proteinelor și o concentrație serică TSH inadecvată.

Disponibilitatea testului imunologic extrem de sensibil pentru TSH seric (cu limita de detectare de

Cu toate acestea, disfuncția tiroidiană de bază poate produce efecte fiziologice importante din punct de vedere clinic. Hipotiroidismul subclinic poate crește colesterolul LDL seric și poate agrava dislipidemia preexistentă, crescând în continuare riscul de ateroscleroză. Hipertiroidismul subclinic poate crește riscul de aritmii cardiace și poate exacerba angina pectorală. Deoarece pacienții diabetici prezintă un risc ridicat de boli cardiovasculare, diagnosticul și tratamentul bolilor tiroidiene subclinice sunt importante.

Prezența anticorpilor anti-tiroidieni peroxidazici (TPO) este utilă în prezicerea dezvoltării tulburărilor tiroidiene autoimune, în special a hipotiroidismului. Pacienții care au anticorpi anti-TPO ar trebui să fie examinați în mod regulat pentru disfuncție tiroidiană, astfel încât este posibilă detectarea și tratamentul precoce.

Managementul disfuncției tiroidiene
Hipotiroidismul Frank trebuie tratat cu terapie cu hormoni tiroidieni. L-tiroxina este cel mai utilizat înlocuitor al hormonului tiroidian. Extractele naturale de tiroidă, cum ar fi tiroida deshidratată, nu mai trebuie folosite.

Doza uzuală completă de înlocuire este de 1,6 µg de L-tiroxină pe kg de greutate corporală. Adesea, pacienții cu insuficiență tiroidiană ușoară necesită inițial mai puțin de o doză completă de înlocuire. Doza poate fi ajustată prin măsurarea TSH la fiecare 23 de luni.

Odată ce TSH este normalizat și pacientul este stabilit pe o doză stabilă de L-tiroxină, monitorizarea TSH se poate face anual. Odată cu progresia până la completarea insuficienței tiroidei, este de obicei necesară creșterea dozei de tiroxină în timp. La pacienții diabetici cu boală coronariană subiacentă, terapia cu L-tiroxină poate exacerba angina pectorală prin creșterea contractilității miocardice și a ritmului cardiac. Prin urmare, cel mai bine este să începeți cu o doză mică, cum ar fi 25 zilnic g zilnic, și să creșteți încet cu creșteri lunare de 25 µg în timp ce monitorizați starea clinică a pacientului și nivelurile serice de TSH.

Tratamentul hipotiroidismului subclinic trebuie luat în considerare dacă 1) pacienții au colesterol LDL seric crescut, care este agravat de hipotiroidism sau 2) au anticorpi serici anti-TPO detectabili, deoarece progresia către hipotiroidism franc este mare în acest grup sau 3) sunt simptomatice.

Deoarece hipertiroidismul poate provoca efecte adverse grave asupra controlului glicemic și poate agrava boala arterială coronariană preexistentă, este de dorit să se ia în considerare tratamentul definitiv cu terapie cu iod radioactiv ori de câte ori este posibil. Nu există nicio contraindicație a utilizării medicamentelor antitiroidiene la pacienții diabetici, dar rata de remisie pe termen lung a bolii Graves este

Concluzie
Disfuncția tiroidiană este frecventă la pacienții diabetici și poate produce tulburări metabolice semnificative. Prin urmare, screeningul regulat al anomaliilor tiroidiene la toți pacienții diabetici va permite tratamentul precoce al disfuncției tiroidiene subclinice. Un test sensibil TSH seric este testul de screening ales. La pacienții cu diabet zaharat de tip 1, este util să se determine dacă sunt prezenți anticorpi anti-TPO. Dacă acestea sunt prezente, atunci screeningul TSH anual este justificat. În caz contrar, o analiză TSH ar trebui făcută la fiecare 23 de ani. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, un test TSH trebuie făcut la diagnostic și apoi repetat cel puțin o dată la 5 ani.

Patricia Wu, MD, FACE, FRCP, este endocrinolog la Southern California Permanente Medical Group și asistent profesor clinic de medicină la Universitatea din California, San Diego.